康复护理学（成教专升本）第三章 康复护理评价第二节 心肺功能评价

第三章

康复护理评价

第二节心肺功能评定

一、心功能评定

二、有氧运动能力测定

目录学习目标陈述最大摄氧量与无氧域的概念。解释心电运动试验的试验方法。举例说明有氧代谢在康复训练中的作用。

一、心功能评定常用方法

1.体力活动的主观感觉分级（如心脏功能分级、自觉用力程度分级）

2.超声心动图

3.心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动图运动试验、核素运动试验、6分钟步行试验）

心脏负荷试验中最常用的是心电运动试验。

（一）心电运动试验

心电运动试验是一种心脏负荷试验。运动作为一种常见的生理负荷可诱发静息状态下未表现出来的心血管系统的异常，因此可用来评价心脏的功能状态。

1.通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力。

2.为制定运动处方提供依据通过了解受试者可耐受的运动负荷，可判断其心功能，指导日常生活活动和工作强度，并制订运动处方，以确保康复训练的有效性和安全性。

目的（康复方面）3.确定患者进行运动的危险性低水平运动试验中诱发心肌缺血、心绞痛、严重心律失常、心力衰竭症状等，均提示患者进行运动的危险性大。

4.评定康复训练和治疗的效果重复进行运动试验，可根据其对运动耐受程度的变化，评定康复训练和治疗的效果。

目前常用的运动试验方案有运动平板、功率踏车和简易运动试验等。可根据受试者体质状态、疾病性质和自身承受能力选择最适宜的试验方案。选择方案的原则：（1）根据试验目的选择合适的方案；（2）运动起始负荷必须低于患者的最大承受能力；（3）每一级运动负荷最好持续2～3min；（4）受试者试验时间最好在10min左右。方案选择原则

1.出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、发绀、出冷汗等症状和体征；

2.运动负荷增加时收缩压不升高反而下降，低于安静时收缩压＞10mmHg；运动负荷增加时收缩压上升，＞220～250mmHg；运动负荷增加时舒张压上升，＞110～120mmHg；或舒张压上升，安静时＞15～20mmHg。停止运动的指征

3.运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降超过10次/分；

4.心电图显示S-T段下降或上升≥1mm；出现严重心律失常，如异位心动过速、频发、多源或成对出现的早搏、R-on-T、房颤、房扑、室扑、室颤、Ⅱ度以上房室传导阻滞或窦房阻滞、完全性束支传导阻滞等；

5.患者要求停止运动或不配合运动试验者。停止运动的指征1.活动平板运动试验

（1）Bruce方案应用最早而广泛，特点是通过同时增加速度和坡度来增加负荷。但其缺点是起始负荷较大，每级运动增量也大，对于老年人和体力差者往往不能耐受。为此，对体质极弱者可增加0级，坡度为0，以及0.5级，坡度为5%，故又称为改良的Bruce方案。

（2）Naughton方案优点是运动起始负荷低，每级负荷增量均为1METs，适用于急性心肌梗死出院时以及心力衰竭或体力较差者检查。1.活动平板运动试验

（3）Balke方案特点是增加坡度来增依靠加运动负荷，这样患者比较容易适应。其速度固定在每小时5.47km或4.83km。1.活动平板运动试验

（4）STEEP方案特点是起始负荷为2METs，以后每级负荷均比前一级增加15%，通过增加速度或坡度来实现，而不同时增加速度和坡度，受试者容易适应。

1.活动平板运动试验2.运动负荷的确定

（1）极量运动：极量指受试者运动至生理极限的负荷量。最大心率粗略计算法为220—年龄数（2）亚极量运动：亚极量指心率达到85%～90%最大心率的负荷量。（3）症状限制性试验：用运动诱发的呼吸系统和心血管系统症状及体征、心电图异常作为终止指标。（4）低水平运动试验：以特定的心率、血压和症状作为运动终止的指标。3.试验阳性评定标准

在试验中符合下列条件之一者为阳性：（1）运动中出现典型心绞痛；（2）运动中及运动后2min内以R波为主的心电图导联出现ST段下移≥0.1mV，并持续2min以上，如果运动前有ST段下移时，则需要在此基础上再增加上述数值；（3）运动中收缩期血压下降。4.主观用力程度分级

主观用力程度分级（PRE）或称为主观劳累记分，是根据运动者自我感觉用力或劳累程度衡量相对运动水平的半定量指标。RPE主观运动感觉特征相应心率（次/分）67891011121314151617181920（安静）非常轻松很轻松轻松稍费力(稍累)费力(累)很费力(很累)非常费力(非常累)607080901001101201301401501601701801902005.试验结果分析

（1）心率：正常人运动负荷增加1METs，心率应增加8-12次/min。（2）血压：正常人运动时收缩压应该随运动负荷增加而上升，舒张压一般无显著变化（3）每搏量和心输出量：运动时每搏量逐步增加，心输出量也逐渐增大，最高可达安静时的2倍左右。

（4）心率和收缩压的乘积：代表心肌耗氧水平，其数值一般用10-2表达。该值与心肌耗氧量的相关程度可达0.97，已在康复医学中被广泛采用（5）ST段：正常人心电图中的ST段可在一定范围内上、下偏移，如偏移超过正常值范围为异常。（6）心律失常：运动时使心律失常加重，多为病理性；运动时使心律失常减轻或消失，多为非病理性。

（7）症状：正常人在极量运动试验过程中应无症状，达极量运动时，可有疲劳、下肢无力、气急，并可伴有轻度眩晕、恶心和皮肤湿冷。在亚极量运动时，如出现上述症状应视为异常。胸痛、紫绀、极度呼吸困难发生在任何时期均属于异常。在运动中出现胸痛而符合典型心绞痛者，可作为诊断冠心病的重要指征，其意义甚至超过ST段改变。

二、有氧运动能力测定

有氧运动能力是人体运动能力的基础，任何运动都离不开有氧运动能力的支撑，包括无氧供能为主的运动其恢复能力也主要取决于有氧能力的强弱。检测和评价人体有氧、无氧运动能力是反映人体健康和运动员的运动能力的重要方面，在健康科学、临床和预防医学以及体育科学实践中有着广泛的应用。临床常采用通过最大摄氧量、无氧阈两个指标来检测人体有氧运动能力。

最大摄氧量（VO2max）是评价心肺功能、有氧运动能力的重要指标。是最大运动时氧输送和利用的最高值，其数值大小取决于心输出量、动静脉氧分压差、氧弥散能力和肺通气量。（一）最大摄氧量

最大摄氧量是指机体在运动时所能摄取的最大氧量。用每分钟每千克体重吸O2的毫升数[VO2ml/（kg·min）]来表示。

VO2max通过实验室的跑台或者功率自行车等力竭性试验来直接测定，也可以通过次最大强度的试验来间接推算。（一）最大摄氧量

1.直接测量法最大摄氧量的直接测定法主要用于实验室测试，这种方法要专门的仪器和较严格的操作程序，准确性较高。在运动过程中至少具备以下指标一项才可被评定为达到VO2max，运动时心率达到或超过180次/分；呼吸商超过1.15；运动后血乳酸大于8mmol。但是不同的试验仪器有不同的试验方案其准确性也各有不同。（一）最大摄氧量

2.间接测量法最大摄氧量的间接测量法种类极为广泛，其可以适合不同的人群，简单易行，准确性上有一些偏差。在使用同样方法测得的结果之间，对比同一测试机体身体机能的变化上还是有较高的价值。方法有：（1）实验室内测试心率估算测试法（2）运动场地测试法（一）最大摄氧量（二）无氧阈

无氧阈（AT）是人体在运动过程中由有氧供能向无氧供能转化的转折点。也就是运动达到一定的负荷以后，组织对氧的需求超过了循环所能提供的供氧量，使体内无氧代谢补充有氧代谢供能时的临界状态。

1.有创法测试评定方法（即乳酸法）乳酸无氧阈是根据血乳酸浓度变化与运动强度或做功能力变化的关系获得。通常一般是以血乳酸达到4mmol/L时对应的运动强度、功率、耗氧量或%VO2max来表示。

测试方法：从50W为起始速度，递增强度为50W,每级负荷强度的时间为3分钟，一般负荷不超过6级。分别采取安静时、各级负荷后即刻及恢复期从第2分钟起每隔3分钟的血样测定血乳酸，在坐标纸上画出乳酸动力学乳酸变化曲线。血乳酸从缓慢增加到突然增加的拐点所对应的运动强度即为无氧阈强度，拐点的血乳酸值为无氧阈。

（1）通气阈：确定肺通气阈的方法有气体交换率（RQ）法即呼吸商、V-slop法和EQ法。

RQ法是无创确定无氧阈最简单的方法，也是最常用的方法。RQ是CO2排出量与氧摄入量的比值，根据糖供能化学过程的定比关系，在完全由脂肪进行供能的情况下，每1000毫升氧最终产生7000毫升CO2，此时的气体交换率（DE）为0.7；由氨基酸供能时，RQ=0.8；由糖进行有氧代谢供能时，RQ=1。随着运动的强度的不断增加L浓度的升高，乳酸被缓冲物中和生成乳酸钠与碳酸，碳酸分解生成更多的CO2，此时的RQ>1。真正的无氧阈应该在RQ=1左右，具体数值取决于当时参与运动