输尿管结石患者体外碎石护理查房

输尿管结石患者体外碎石护理查房一、前言输尿管结石是泌尿外科门诊最常见的急症之一，发作时的“肾绞痛”堪称“人类能体验到的最剧烈疼痛”——那种从腰腹向会阴部放射的绞痛，能让壮汉蜷成一团，冷汗直冒。而体外冲击波碎石术（ESWL）作为21世纪泌尿外科的“微创革命”，因创伤小、恢复快，早已成为直径≤2cm输尿管结石的首选治疗方案。但我在临床工作中发现，很多护理人员对体外碎石的护理要点掌握得不够全面：要么术前没做好患者的心理建设，导致患者术中紧张；要么术后没提醒患者多喝水，结果结石碎片排不出来形成“石街”；甚至有护士没教会患者用尿滤网，导致患者排出结石都不知道。今天的护理查房，我们不聊空洞的理论，而是通过张某的真实病例，从术前评估到术后康复，从并发症观察到健康教育，一步步拆解输尿管结石体外碎石患者的护理要点。我希望通过这次查房，让大家明白：护理不是“执行医嘱”那么简单，而是要“看得到症状，摸得到情绪，帮得到实处”——比如患者因害怕碎石而发抖时，一句“我握着你的手，疼了就捏我”比急着推药更能安抚情绪；比如患者嫌多喝水麻烦时，教他“把水装在随身杯里，每小时喝两口”比生硬的“必须喝3000ml”更有效。好，我们先从病例介绍开始。二、病例介绍患者张某，男，45岁，某企业销售经理，因“左侧腰腹部剧烈疼痛4小时”于某年xx月xx日急诊入院。（一）主诉与现病史患者4小时前在陪客户吃饭时，突然出现左侧腰腹部“刀绞样”疼痛，瞬间直不起腰，疼得一头冷汗，赶紧蹲在地上，疼痛还顺着左侧大腿根往会阴部串。同桌的客户吓得赶紧打120，救护车送来时，患者还在呕吐，吐了两次胃内容物，说“喉咙里都是苦水”，但没发烧，也没看见尿里有血。（二）既往史与个人史患者有左肾结石病史2年，两年前单位体检时发现左肾有个0.6cm的结石，医生让他多喝水、多跳绳，但他总说“工作忙，没时间”，偶尔疼的时候吃点止疼药，没规律复查。个人史：烟龄20年，每天1包；酒场多，每周至少3次应酬；喜欢吃海鲜、喝啤酒（这也是结石的诱因之一）；因为经常开车跑业务，一天要坐8小时以上，很少运动。（三）辅助检查泌尿系超声（急诊）：左侧输尿管上段可见一强回声光团，大小约1.2cm×0.8cm，后方伴声影，左侧肾盂分离约1.5cm（提示轻度肾积水）；左肾下极可见0.5cm×0.4cm结石（既往结石）。

尿常规：红细胞（+++），白细胞（-），尿蛋白（-）——说明结石摩擦输尿管黏膜导致出血，但没有感染。

血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L（正常），血红蛋白135g/L（正常）；血肌酐78μmol/L（肾功能正常）。

凝血功能、心电图：均无异常（符合体外碎石的手术指征）。（四）诊断与治疗经过诊断：左侧输尿管上段结石伴左肾轻度积水（结石大小1.2cm×0.8cm）。

治疗经过：

-入院后立即给予山莨菪碱10mg肌注（解痉）、哌替啶50mg肌注（止痛），30分钟后患者疼痛评分从8分（NRS评分）降到3分，终于能坐起来说话了。

-完善术前检查（肝肾功能、凝血四项、传染病筛查）均无异常，于入院第2天（xx月xx日）上午在局麻下行体外冲击波碎石术。手术过程顺利，历时40分钟，患者术中无明显不适，术后安返病房。三、护理评估护理评估是护理工作的“指南针”——你得先知道患者“哪里不舒服”“在担心什么”“需要什么帮助”，才能制定针对性的护理措施。我们把张某的护理评估分为术前评估和术后评估两部分：（一）术前护理评估1.生理评估疼痛：患者入院时NRS疼痛评分8分（“像有人用刀在割我的腰”），疼痛呈“阵发性加剧”，伴恶心、呕吐；肌注止痛针后30分钟降到3分，但仍有左侧腰腹部“胀疼”。

饮食与睡眠：发病后没吃任何东西（因为疼得咽不下去），也没睡（疼得翻来覆去）。

尿液情况：入院后第一次小便，患者说“尿颜色有点黄，但没看见血”，查尿常规红细胞（+++）——其实是“镜下血尿”，肉眼看不见，但显微镜下能看到大量红细胞。

体征：体温36.8℃，血压135/85mmHg（因疼痛应激性升高），心率92次/分（正常）；左侧肾区叩击痛（++）（用拳头轻敲左侧腰部，患者疼得皱眉头），腹部无压痛、反跳痛（排除急腹症）。2.心理评估患者的心理状态可以用“焦虑+恐惧”来形容：

-焦虑：“我这个结石会不会把肾搞坏？以后还能正常工作吗？”（因为听说肾积水久了会肾衰竭）；

-恐惧：“体外碎石疼不疼？会不会打坏我的肾？”（从网上查了些“体外碎石后遗症”的信息，越看越怕）；

-愧疚：“昨天还陪客户喝酒，今天就住院了，会不会影响订单？”（满脑子都是工作）。我还记得术前访视时，患者攥着我的胳膊问：“护士，我要是碎石的时候疼得受不了，能不能停下来？”手心全是汗——那种恐惧不是装的，是从骨子里透出来的。3.社会评估家属支持：患者妻子是老师，能请假陪床，但对结石知识了解很少，只知道“让他多喝水”；

经济状况：有医保，能承担治疗费用，但担心“请假太多扣工资”；

知识水平：对输尿管结石的病因、体外碎石的原理几乎不懂，比如他问：“是不是用激光烧结石？”（把体外碎石和激光碎石搞混了）。（二）术后护理评估（术后24小时内）1.生理评估疼痛：术后患者说“左侧腰腹部有点酸，像运动后的那种酸，不疼”，NRS评分1分；

尿液情况：术后第一次小便，患者喊：“护士，我尿是红色的！”——其实是术后正常血尿，因为冲击波会轻微损伤输尿管黏膜，导致少量出血，尿液颜色像“洗肉水”；我们测了尿量，术后2小时尿量约300ml（正常）；

体征：体温36.5℃，血压125/75mmHg（恢复正常），心率80次/分；左侧肾区叩击痛（+）（比术前轻很多）；

舒适度：患者说“躺着有点闷，想坐起来走走”（术后24小时内可以适度活动）。2.心理评估患者的心理状态从“恐惧”变成了“急切”：

-急切：“我什么时候能排出结石？要不要现在就去跳绳？”（想赶紧把结石排出来）；

-疑惑：“我的尿是红色的，要不要紧？”（看见血尿就慌）；

-放松：“刚才碎石的时候，护士一直握着我的手，我没那么怕了”（术前的心理疏导起作用了）。四、护理诊断根据护理评估，我们针对张某的情况，提出了5个护理诊断（按照优先级排序）：1.急性疼痛：与输尿管结石嵌顿、肾积水有关（术前）依据：患者术前NRS疼痛评分8分，伴恶心、呕吐，左侧肾区叩击痛（++）。2.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及影响工作有关依据：患者反复询问“结石会不会搞坏肾”“影响订单怎么办”，术前手心出汗、心率加快。3.知识缺乏：缺乏输尿管结石病因、体外碎石术及术后康复的相关知识依据：患者不知道“海鲜+啤酒”会诱发结石，把体外碎石当成“激光烧结石”，术后看见血尿就慌。4.潜在并发症：血尿、石街形成、感染、肾绞痛（术后）依据：体外碎石术后常见并发症，张某有左肾结石病史，属于石街形成的高危人群。5.活动无耐力：与术后腰酸、体质虚弱有关（术后）依据：患者术后想坐起来，但坐5分钟就说“有点累”（因为术前没吃没睡，体力没恢复）。五、护理目标与措施护理目标要“可测量、可实现”，比如“患者术前焦虑评分降至≤5分”（用SAS焦虑自评量表），而不是“缓解患者焦虑”这种模糊的目标。护理措施要“具体、可操作”，比如“指导患者用‘深呼吸法’缓解疼痛”，而不是“给予心理支持”。（一）术前护理目标与措施目标1：术前患者NRS疼痛评分降至≤3分，无恶心、呕吐。

-措施：

1.疼痛管理：遵医嘱肌注山莨菪碱（解痉，放松输尿管平滑肌）+哌替啶（止痛），用药后30分钟评估疼痛——患者从8分降到3分，不吐了，能喝下半杯温水；

2.体位护理：指导患者取“左侧卧位”（患侧卧位），因为结石在左侧输尿管上段，患侧卧位可以减轻结石对输尿管黏膜的刺激，缓解疼痛；我还给患者垫了个软枕头在腰部，让他更舒服点；

3.分散注意力：给患者放他喜欢的相声（患者说平时开车喜欢听德云社），边听边和他聊“相声里的梗”，不知不觉中，患者的注意力从疼痛上转移开了。目标2：术前患者SAS焦虑评分降至≤50分（正常范围），能主动配合手术。

-措施：

1.个性化心理疏导：针对患者的“工作焦虑”，我说：“您现在的任务是把病治好，订单的事让妻子帮您跟客户说一声——身体垮了，再大的订单也没用。”（戳中他的“痛点”，让他意识到健康更重要）；

2.科普“体外碎石”：用通俗的话解释：“体外碎石不是‘打坏肾’，是用冲击波从体外把结石打碎，就像用锤子把大石头敲成小石子，然后随尿液排出来——冲击波的能量是控制好的，不会伤肾；昨天有个和您情况一样的患者，碎石的时候还在跟我们聊足球呢！”（用成功案例缓解恐惧）；

3.“陪伴式”术前准备：术前30分钟，我陪患者去手术室，一路上跟他聊“手术室里的温度”“医生的技术”，到手术室门口时，患者说：“护士，我不那么怕了。”——有时候，“陪伴”比“讲道理”更有效。目标3：患者能说出输尿管结石的常见病因及体外碎石的术前注意事项。

-措施：

1.病因科普：用“吃出来的结石”来解释：“您喜欢吃海鲜、喝啤酒，海鲜里的嘌呤多，啤酒里的酒精会让嘌呤变成尿酸，尿酸高了就会形成尿酸结石——以后可得少吃海鲜、少喝酒啦！”（把专业知识变成“生活常识”）；

2.术前注意事项：“明天早上要空腹（因为碎石时可能会呕吐，空腹能减少误吸风险）；手术前要排净小便（膀胱胀着会影响冲击波定位）；带条干净的裤子（术后可能会有点尿失禁，别不好意思）。”——一条一条说，让患者记在手机备忘录里。（二）术后护理目标与措施目标1：术后24小时内，患者尿液颜色从“洗肉水色”转为淡黄色，无血块。

-措施：

1.尿液观察：每2小时查一次尿液颜色和量，用“尿杯+滤网”接尿（滤网是专门用来接结石的，像纱布一样）；术后第1小时，尿液是洗肉水色，第3小时变成淡红色，第6小时变成淡黄色——说明出血在减少；

2.饮水指导：“每天要喝2000-3000ml水，相当于4-6瓶矿泉水，但别一次性喝太多，要分多次喝——比如每小时喝200ml，这样尿液能持续冲洗输尿管，把结石碎片冲出来，还能减少血尿。”（患者总说“没时间喝水”，我就给他找了个500ml的随身杯，让他每小时喝一杯，喝完我帮他续水）；

3.避免剧烈运动：“术后24小时内别做剧烈运动，比如跑步、搬重物——不然会加重输尿管黏膜损伤，导致血尿更严重。”（患者想“赶紧跳绳排结石”，我赶紧拦住他）。目标2：术后3天内，患者能排出结石碎片，无石街形成。

-措施：

1.活动指导：术后24小时后，指导患者做“跳跃运动”——比如跳绳（每天3次，每次10分钟）、上下楼梯（每天2次，每次5层）、踮脚尖（站在地上，踮起脚尖再放下，重复50次）；患者说“跳绳太累”，我就教他“在走廊里来回走，每走10步跳一下”——只要能让结石碎片移动就行，不一定非要跳绳；

2.结石收集：把尿滤网放在尿盆里，让患者小便时用滤网接尿——“如果看见滤网上有小石子，一定要留着，我们要做结石成分分析，以后就能针对性预防了。”（术后第3天，患者兴奋地喊：“护士，我排出结石了！”滤网上有3块米粒大小的结石，灰白色，硬邦邦的）；

3.超声监测：术后第2天查泌尿系超声，提示“左侧输尿管上段结石碎片，大小约0.3cm×0.2cm”（说明碎石成功）；术后第4天复查，结石碎片已经到输尿管下段了——离排出不远了。目标3：患者能说出术后康复的注意事项，主动配合护理。

-措施：

1.“口诀式”科普：把术后注意事项编成口诀：“多喝水，多活动，尿滤网，别忘用；忌辛辣，忌烟酒，结石排，要复查。”（患者笑着说：“这个好记，我背下来了。”）；

2.示范操作：亲手教患者用尿滤网：“把滤网展开，放在尿盆里，小便完了，把滤网提起来，看看有没有结石——就像捞面条一样。”（患者试了一次，说：“原来这么简单！”）；

3.反馈强化：每天查房时，问患者：“今天喝了多少水？跳了多少次？”——让他养成“主动康复”的习惯。六、并发症的观察及护理体外碎石的并发症不可怕，可怕的是“没观察到”或“处理不及时”。我们结合张某的情况，重点讲4种常见并发症的观察与护理：（一）血尿（最常见的并发症，发生率约80%）1.观察要点颜色：术后尿液颜色从“洗肉水色”→“淡红色”→“淡黄色”是正常的；如果变成“鲜红色”（像血一样），或有血块，说明出血严重；

量：如果患者说“尿不出来”，或尿量明显减少（每小时＜17ml），要警惕“血块堵塞尿道”；

伴随症状：有没有头晕、乏力（贫血的表现）——如果出血多，会导致失血性贫血。2.护理措施张某术后出现“洗肉水色尿”，我们的处理是：安抚情绪：“您别慌，这是碎石后的正常反应，就像手上划了个小口子，渗点血，过两天就好了。”（先稳定患者情绪）；

增加饮水：“今天要多喝500ml水，尿液多了就能把血块冲出来。”（患者本来每天喝2000ml，那天喝了2500ml）；

避免剧烈运动：“今天别跳绳了，就在走廊里走走——剧烈运动只会加重出血。”；

动态观察：每小时查一次尿液颜色，直到变成淡黄色——张某的血尿在术后6小时就消失了，很顺利。（二）石街形成（最危险的并发症，发生率约5%-10%）“石街”就是碎石后的小结石碎片在输尿管里堆积，像“石头做的街”一样，把输尿管堵死——会导致肾积水加重，甚至肾衰竭。1.观察要点疼痛：患者突然出现“左侧腰腹部剧烈疼痛”（和术前的肾绞痛一样），NRS评分≥7分；

尿量：尿量减少（因为输尿管堵了，尿液排不出来）；

超声：复查超声提示“输尿管内强回声光团堆积，伴肾积水加重”。2.护理措施张某术后第3天差点出现石街：那天早上，患者说“左侧腰腹部有点疼”，NRS评分3分；我们赶紧查超声，发现“左侧输尿管下段有结石碎片堆积”（还没形成石街，但已经有趋势了）。我们的处理是：

1.加强活动：让患者每天跳绳增加到4次，每次15分钟；同时加做“蛙跳”（蹲下来，再跳起来，每次20下）——目的是让结石碎片“动起来”；

2.增加饮水：每天饮水量增加到3000ml（分8次喝，每小时375ml）；

3.药物辅助：遵医嘱给患者吃“排石颗粒”（中成药，能促进输尿管蠕动，帮助排石）；

4.动态监测：每天查一次超声——术后第5天，超声提示“结石碎片已排出，输尿管通畅”，患者终于松了口气。（三）感染（发生率约3%-5%）感染主要是因为结石里的细菌被碎石后释放出来，或术后尿液引流不畅导致细菌繁殖。1.观察要点体温：如果患者出现“发烧（体温＞38.5℃）”，伴寒战，要警惕感染；

尿液：有没有“尿频、尿急、尿痛”（膀胱刺激征），或尿液有“臭味”；

血常规：白细胞计数升高（＞10×10⁹/L）——提示细菌感染。2.护理措施预防为主：保持外阴清洁（每天用温水洗外阴2次，别用肥皂，会破坏阴道菌群）；多喝水（尿液能冲洗尿道，减少细菌繁殖）；

及时处理：如果患者出现发烧、尿频尿急，要赶紧查尿常规、血常规，遵医嘱用抗生素（比如左氧氟沙星）——张某没有出现感染，因为我们预防做到位了。（四）肾绞痛（发生率约10%-15%）术后肾绞痛主要是因为“结石碎片移动”，刺激输尿管平滑肌痉挛导致的——就像“小石子在输尿管里滚，刮得慌”。1.观察要点疼痛特点：突然发作的“刀绞样”疼痛，向会阴部放射，伴恶心、呕吐；

诱因：比如患者刚跳完绳，或喝了大量水（尿液冲刷结石移动）。2.护理措施张某术后第4天出现过一次肾绞痛，NRS评分6分：解痉止痛：遵医嘱肌注山莨菪碱10mg（放松输尿管平滑肌），15分钟后疼痛降到3分；

体位护理：让患者取“屈膝侧卧位”（膝盖弯起来，侧躺着）——能减轻输尿管的张力，缓解疼痛；

热敷：用热毛巾敷左侧腰部（温度40℃左右，别太烫）——热疗能缓解平滑肌痉挛；

解释原因：“这是结石碎片在往下排，说明碎石有效果——疼过这一阵，结石就排出来了！”（让患者明白“疼痛是好事”，减少恐惧）。七、健康教育健康教育是“让患者学会自己照顾自己”——毕竟护士不能陪患者一辈子，教会他“怎么预防结石复发”“怎么观察病情变化”才是最实在的。我们把张某的健康教育分为术后住院期和出院后长期指导两部分：（一）术后住院期健康教育（住院3-5天）饮水指导：“每天喝2000-3000ml水，相当于每小时喝一杯（250ml）——别等到渴了才喝，渴的时候已经缺水了；可以喝白开水、淡茶水，但别喝可乐、咖啡（含咖啡因，会加重肾负担）。”（患者喜欢喝可乐，我们告诉他“可乐里的糖和咖啡因会促进结石形成，以后别喝了”）。

活动指导：“术后24小时内别剧烈运动，24小时后可以跳绳、上下楼梯，但要循序渐进——比如今天跳10分钟，明天跳15分钟，别一下子累着；如果跳的时候疼，就停下来休息。”（患者问“能不能跑步”，我们说“跑步不如跳绳有效，因为跳绳能震动输尿管，让结石碎片往下掉”）。

饮食指导：“这几天要吃清淡的，比如粥、面条、蔬菜（比如西兰花、胡萝卜），别吃辛辣、油腻的（比如火锅、炸鸡）——辛辣食物会刺激输尿管黏膜，加重出血；油腻食物会增加尿酸，容易形成结石。”（患者想吃红烧肉，我们说“等结石排出来，再吃小块红烧肉”，他笑着答应了）。

尿液观察：“一定要用尿滤网接尿——就算没看见结石，也要查一下；如果排出结石，要装在干净的瓶子里，带给医生做成分分析（比如尿酸结石要少吃嘌呤高的食物，草酸结石要少吃菠菜、豆腐）。”（患者把排出的结石装在药瓶里，标上“某年xx月xx日排出”，很认真）。（二）出院后长期健康教育（重点是“预防结石复发”）饮食调整：根据结石成分分析结果（张某的结石是“尿酸结石”），我们给出以下建议：忌高嘌呤食物