中医科病历模版

中医科病历模版项目名称填写规范与临床意义示例内容/参考范文一、基本信息与采集记录（此部分用于确立患者身份及病历法律效力，需严格核对身份证件）姓名必须与身份证件姓名完全一致，不得使用同音字或曾用名，确保医疗文书的法律效力。张某某性别填写“男”或“女”，中医诊断中部分病证（如妇科经带胎产病、男科疾病）具有严格的性别特异性。男年龄填写实足年龄，新生儿填写天数或月龄。年龄是判断机体发育、生理功能状态及用药剂量的重要依据。45岁民族不同民族在体质、饮食习惯、居住环境上存在差异，可能影响疾病易感性和中医辨证论治。汉族婚姻状况填写未婚、已婚、离异、丧偶等。婚姻状况与情志因素、某些特定疾病（如性病、不孕不育）相关。已婚出生地记录省、市（县），有助于判断地方病（如瘿病、地方性氟中毒）的流行病学特征及地域体质特点。浙江省杭州市现住址记录详细的通讯地址及联系电话，确保随访和病情通知的通畅性。杭州市西湖区某某路XX号工作单位记录全称，涉及职业病诊断及工伤鉴定时的重要依据。某某科技有限公司职业详细描述职业性质及工种，长期从事特定职业（如久坐、久立、接触粉尘）可导致特定体质或劳损。软件工程师（长期伏案工作）入院时间精确到分钟，记录患者正式进入病房接受诊疗的时间，是医疗时效性的重要节点。2023年10月24日09时30分记录时间精确到分钟，指医师书写本次病历的时间，应遵循“实时书写”原则，不得提前或补记。2023年10月24日10时15分病史陈述者记录提供病史的人员，如患者本人、家属、陪护等。若为非本人，需注明与患者的关系。患者本人可靠程度根据陈述者的精神状态、认知能力及病史符合逻辑的程度判断，分为“可靠”、“基本可靠”、“供参考”。可靠二、主诉（记录患者就诊最主要的原因及持续时间，一般不超过20字）主诉规范1.必须简明扼要，一般不超过20个字。2.结构通常为“症状/体征+持续时间”。3.应使用医学术语，避免使用口语（如“睡不着”应写为“失眠”）。4.一般不超过1-2个主要症状，若有多个症状，应按发生顺序或轻重程度排列。5.时间描述应准确，如“2天”、“3年”，避免“数日”、“多年”等模糊词汇。反复胃脘部胀痛3年，加重1周。三、现病史（围绕主诉详细记录疾病发生、发展、演变、诊治经过及目前情况，是病历的核心部分）起病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、有无明显诱因（如外感六淫、饮食不节、情志失调、劳倦过度等）。中医需特别询问诱因，如“受凉后”、“饮酒后”、“生气后”。患者3年前因冬季受凉及饮食生冷后出现胃脘部胀满疼痛，呈隐痛状，间断发作，与季节变化及情绪波动有关。主要症状特点详细描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素。中医需辨析症状的阴阳表里寒热虚实属性，如痛分胀痛、刺痛、冷痛、灼痛。疼痛主要位于剑突下，呈隐痛不适，伴脘腹痞满，得温则减，遇寒加重，空腹时明显，进食后稍缓解。病情演变按时间顺序记录病情的演变过程，包括症状的加重、减轻、新症状的出现等。需描述证候的转化，如“由寒转热”、“由实转虚”。3年来病情时轻时重，每于冬季或受凉后发作，自服“温胃舒”等中成药（具体不详）可缓解。1周前因再次受凉及食用火锅后，上述症状加重，并出现反酸、嗳气，无呕血、黑便。伴随症状记录与主要疾病相关的其他症状，有助于鉴别诊断和中医辨证。需涵盖“十问歌”内容（寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、口渴、旧病、病因）。伴畏寒肢冷，神疲乏力，纳差，口淡不渴，大便溏薄，每日1-2次，小便清长。夜寐欠安。诊治经过记录发病以来在院外的检查、诊断、治疗情况及效果。包括曾服用的药物（中药需写方名或主要成分）、剂量、用法及疗效。曾于当地社区医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，予奥美拉唑肠溶胶囊口服，症状有所缓解，但停药后复发。未行系统检查。目前情况概括患者就诊时的整体状态，包括精神、体力、食欲、睡眠、体重变化等。现患者神志清，精神一般，面色萎黄，形体消瘦，近期体重无明显下降。四、既往史（记录患者过去的健康状况和疾病情况）既往疾病记录既往患过的重大疾病，按时间顺序排列。中医需注意询问与现病有关的旧疾，如“喘证”患者是否有“哮病”史。平素体质较弱，易感冒。否认高血压、糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。手术外伤史记录曾接受的手术名称、时间及结果；记录外伤时间、部位及程度。20年前曾行“阑尾切除术”，愈合良好。否认重大外伤史。输血史记录输血时间、血量及血型，有无输血反应。否认输血史。过敏史详细记录对何种药物、食物或其他物质过敏，过敏时的表现及处理措施。中医需注意询问对某些特定中药（如全蝎、地龙等）或成分的过敏情况。否认药物及食物过敏史。五、个人史、婚育史、家族史（记录患者生活背景及遗传因素）个人史记录出生地、长期居留地、生活习惯（烟、酒、茶、嗜好）、职业暴露情况、疫水接触史等。中医需特别询问饮食偏嗜（喜冷、喜热、喜肥甘）。生于原籍，久居本地，无疫区疫水接触史。有吸烟史20年，约10支/日；偶有饮酒，无酗酒。喜食辛辣及肥甘厚味。婚育史记录结婚年龄、配偶健康状况；生育情况（胎次、产次、子女健康状况）。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、色、质、末次月经时间、绝经年龄）。23岁结婚，配偶体健。育有1子，体健。家族史记录父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，如已死亡需记录死因及死亡年龄。有无家族性遗传性疾病或类似疾病史。父母健在，家族中无遗传性疾病及类似病史记载。六、中医望闻问切（四诊）检查（中医辨证论治的客观依据，必须详细、准确、客观）望诊（医生运用视觉观察患者的全身和局部表现）神色记录患者的“神”（得神、少神、失神、假神）和“色”（五色主病）。神志清楚，精神萎靡，面色萎黄，少华。形态记录患者的形体（胖、瘦、浮肿）和姿态（行、坐、卧姿势）。形体消瘦，呈慢性病容，行动自如，查体合作。皮肤黏膜记录皮肤色泽、温度、弹性、有无皮疹、斑疹、白㾦、疮疡、水肿及黄染等。皮肤弹性稍差，未见黄染及出血点，无皮疹及斑疹。舌象（中医辨证的重要指标，需详细描述）1.舌质：颜色（淡白、淡红、红、绛、紫）、形质（老嫩、胖大、瘦薄、点刺、裂纹、齿痕）、动态（强硬、震颤、歪斜、吐弄）。2.舌苔：苔质（厚薄、润燥、腐腻、剥落、偏全、真假）、苔色（白、黄、灰黑）。3.舌下络脉：颜色、长度、形态。舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。舌下络脉稍迂曲，色淡紫。闻诊（听声音、嗅气味）声息记录患者的声音（发声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气等）的强弱、清浊、高低。语声低微，少气懒言，偶有咳嗽，咳声重浊，无呕血及呃逆。气味记录患者身体、口腔、分泌物、排泄物（痰、涕、大小便、呕吐物）的异常气味。口气微酸，无特殊体臭及病室气味。问诊（询问患者的自觉症状及病史，已在现病史中详述，此处补充重点问诊项目）寒热记录恶寒、发热、寒热往来的情况及特点。畏寒明显，无发热，自觉四肢不温。汗记录有无汗出，汗出的时间、部位、多少及特点（自汗、盗汗、战汗、绝汗）。平素易自汗，活动后尤甚，动则益甚。头身记录头痛、头晕、身痛、肢体困重等情况。偶有头晕，无明显头痛，肢体困重乏力。二便记录大便的次数、性状、颜色及排便感觉；小便的次数、色、量及排尿感觉。大便溏薄，每日2次，排便不爽；小便清长，夜尿1-2次。饮食记录口渴、饮水情况、食欲、食量及口味偏嗜。纳差，口淡不渴，喜热饮。胸腹记录胸胁脘腹部的胀满、疼痛、痞闷等情况。胃脘部痞满不适，喜温喜按。耳目记录听力、视力变化及有无耳鸣、目眩等。双耳听力正常，时有目眩。睡眠记录失眠、嗜睡、多梦等情况。夜寐欠安，多梦易醒，每晚睡眠约4-5小时。切诊（脉诊和按诊）脉象（中医辨证的关键，需双手寸关尺六部详细体察）记录脉位（浮、沉）、脉次（迟、数）、脉形（洪、细）、脉势（虚、实）、流利度（滑、涩）。常见相兼脉象。双手脉沉细无力，右关脉尤甚，兼有缓象。按诊记录肌肤、手足、脘腹及俞穴的按压情况（压痛、痞块、肿胀、冷热）。肌肤湿冷，手足不温。胃脘部按之柔软，无明显压痛及反跳痛，喜按。七、辅助检查（记录入院前或入院时的重要检查结果）实验室检查记录血常规、尿常规、大便常规+潜血、生化全项、凝血功能、肿瘤标志物等关键数据。待回报（或填写具体数值，如：血常规：WBC5.6×10^9/L,RBC4.2×10^12/L,HGB120g/L,PLT180×10^9/L）。影像学检查记录X线、CT、MRI、超声、心电图等检查的阳性结果及具有鉴别诊断意义的阴性结果。胃镜检查（2023-10-20，外院）：示慢性浅表性胃炎伴糜烂。幽门螺杆菌（+）。八、中医诊断（概括疾病本质，包含病名和证型）病名依据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》确定。胃脘痛证型通过辨证分析，确立当前的证候类型，反映病因、病机、病位、病性。脾胃虚寒证九、西医诊断（依据现代医学标准确定的诊断）主要诊断列出本次入院治疗的主要疾病。慢性浅表性胃炎并发症列出主要疾病的并发症。轻度糜烂伴随疾病列出对患者健康有影响但非本次入院主要治疗的疾病。无十、治法与治疗方案（确立治疗原则和具体措施）治则指导治疗的总原则，如“扶正祛邪”、“调整阴阳”。温中健脾，和胃止痛。治法具体的治疗方法，如“温补脾胃”、“益气养血”。益气温中，健脾和胃。中药处方（汤药处方，需注明君臣佐使思路）方名引用经典方剂名称或自拟方名。黄芪建中汤加减。药物组成列出药物名称、剂量、特殊用法。按药物顺序排列，注明煎煮法（先煎、后下、包煎、烊化、冲服）。黄芪30g，桂枝10g，白芍20g，干姜6g，大枣10g，炙甘草6g，党参15g，白术15g，茯苓15g，延胡索10g，陈皮10g。用法：水煎服，每日1剂，水煎400ml，分早晚两次温服。针灸治疗（若适用，列出穴位、手法、留针时间）选穴依据经络腧穴理论选取主穴和配穴。主穴：中脘、足三里（双）、内关（双）、脾俞（双）、胃俞（双）。配穴：神门（双）、三阴交（双）。操作方法描述补泻手法、艾灸、电针等参数。毫针针刺，施以补法或平补平泻法，得气后留针30分钟，每日1次。中脘、足三里可加温针灸2壮。其他疗法（如推拿、拔罐、熏洗、穴位贴敷等）疗法名称具体的中医外治法名称。穴位贴敷。操作部位及药物描述施术部位及使用的药物。选用神阙穴（肚脐），予温胃贴（主要成分：吴茱萸、干姜、肉桂等）外敷，每日1次，每次6-8小时。西医治疗（西药及对症支持治疗）药物名称列出西药通用名。奥美拉唑肠溶胶囊剂量与用法详细写明每次剂量、给药途径、频次。20mg，口服，每日2次（早晚餐前）。十一、护理与调摄（中医护理特色及生活指导）护理要点记录病情观察、给药护理、饮食护理、情志护理等。1.病情观察：观察胃脘疼痛的性质、部位、时间及伴随症状，注意呕吐物及大便颜色，警惕消化道出血。2.给药护理：中药汤剂宜温服，痛剧时可频服。服药后观察药效及反应。3.饮食护理：饮食宜清淡、易消化、温热，忌食生冷、辛辣、肥甘厚味及浓茶咖啡。少食多餐，细嚼慢咽。生活指导起居有常，劳逸结合，顺应四时。注意保暖，避免腹部受凉。保持心情舒畅，避免过度劳累和精神紧张。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，以增强体质。十二、首次病程记录（患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录）病例特点1.患者中年男性，慢性病程，反复发作。2.以“反复胃脘部胀痛3年，加重1周”为主诉。此次发作有受凉及饮食不节诱因。3.查体：神志清，精神萎靡，面色萎黄，形体消瘦。舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细。胃脘部喜温喜按。4.辅助检查：外院胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂。Hp（+）。诊断依据1.中医诊断：依据患者胃脘部隐痛、喜温喜按、得温则减、遇寒加重、畏寒肢冷、神疲乏力、舌淡胖苔白腻、脉沉细，辨为“胃脘痛”之“脾胃虚寒证”。2.西医诊断：依据胃镜检查结果及临床症状，诊断为“慢性浅表性胃炎”。鉴别诊断1.中医鉴别：需与“腹痛”、“痞满”鉴别。腹痛部位在胃脘之下，疼痛较剧；痞满以满闷不痛为主。本例患者以胃脘疼痛为主，故可鉴别。2.西医鉴别：需与消化性溃疡、胃癌等鉴别。消化性溃疡疼痛多呈节律性，胃镜可确诊；胃癌多有进行性消瘦、贫血，需依赖病理活检排除。本例患者暂不支持，待胃镜病理回报后进一步明确。诊疗计划1.完善入院常规检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心电图、腹部超声等。2.中医治疗：以“温中健脾，和胃止痛”为法，予黄芪建中汤加减水煎服，配合温针灸及穴位贴敷治疗。3.西医治疗：予抑酸护胃（奥美拉唑）、抗幽门螺杆菌治疗（如需）、对症支持治疗。4.护理与调摄：指导患者注意保暖，清淡饮食，调畅情志。十三、日常病程记录（记录患者住院期间的诊疗过程，需动态反映病情变化）记录格式每日至少记录一次，危重患者随时记录。内容包括患者自觉症状、体征变化、辅助检查结果、上级医师查房意见、诊疗调整及预后判断。2023年10月25日09时00分患者今日诉胃脘部胀痛较昨日稍减轻，仍感畏寒，纳差，夜寐改善。查体：神情，精神可，面色稍转红润。舌质淡胖，苔薄白，脉沉细。昨日辅助检查回报：血常规正常；肝肾功能、电解质未见明显异常。今日查房，上级医师指示：患者药证相符，症状好转，效不更方，继续目前益气健脾、温中和胃治疗。中药原方继进，嘱患者注意腹部保暖，适当下床活动。2023年10月27日10时30分患者近两日胃脘部疼痛明显缓解，无反酸嗳气，食欲渐增，大便成形，每日1次。舌质淡红，苔薄白，脉缓。复查幽门螺杆菌（C13/C14呼气试验）结果待回报。上级医师查房示：患者脾胃运化功能渐复，虚寒之象得减，中药方中去干姜，加炒麦芽15g、神曲10g以消食和胃。继续观察病情变化