中医肛肠科病历书写范文

中医肛肠科病历书写范文一、入院记录一般项目姓名：张某性别：男年龄：45岁民族：汉族婚否：已婚出生地：XX省XX市职业：建筑工人入院日期：2023年10月24日10:00记录日期：2023年10月24日11:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉便时肛内肿物脱出伴间断性出血3年，加重伴疼痛1周。现病史患者于3年前无明显诱因下出现排便时肛内肿物脱出，初起可自行回纳，未予重视。后症状逐渐加重，肿物增大，需手托还纳。便时伴有肛门滴血，色鲜红，量中等，有时呈喷射状，便后自止，无粘液脓血便，无里急后重感。曾自购“马应龙麝香痔疮膏”外用，症状稍有缓解，但每因饮酒、辛辣饮食或劳累后复发。1周前，患者因朋友聚会饮用白酒约150ml，并食用大量辛辣火锅后，上述症状明显加重。排便时肿物脱出后难以回纳，伴肛门剧烈坠胀疼痛、持续性钝痛，行走坐卧受限。肛缘皮肤水肿，触痛明显。无恶寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。门诊查体后以“混合痔（嵌顿）”收入院。自发病以来，患者精神尚可，食欲欠佳，因疼痛导致睡眠较差，近期体重无明显变化，小便正常。既往史平素体健。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”等传染病史。否认重大外伤及手术史。否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史。有吸烟史20年，约10支/日；有饮酒史，偶有大量饮酒。职业为建筑工人，常需负重劳动。无毒物、放射性物质接触史。婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子，体健。家族史父母健在，家族中无传染病及遗传性疾病史。体格检查T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：135/85mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，4次/分。肛门直肠及外生殖器详见专科检查。脊柱四肢呈正常生理弯曲，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查（肛肠科）视诊：膀胱截石位，肛门缘3、7、11点方位可见肿物脱出，体积约2.0cm×2.0cm×1.5cm，表面皮肤粘膜充血水肿明显，部分粘膜表面呈暗紫色，伴有糜烂及渗出，触痛（+）。其中11点位肿物嵌顿于肛门外，无法还纳，触痛剧烈。直肠指检：齿线上方3、7、11点方位可触及柔软包块，无硬结，指套退出染有少量鲜红色血迹，未触及明显溃疡及新生物，括约肌张力中等，收缩力正常。肛门镜检查：因疼痛剧烈，暂缓深入检查，以免加重嵌顿及出血。待水肿消退后可行补充检查。辅助检查门诊血常规（2023-10-24）：WBC8.5×10^9/L，N72.1%，Hb125g/L，PLT210×10^912/L。凝血功能四项：PT12.0s，APTT35.0s，FIB3.5g/L，TT16.0s。感染四项：未见异常。心电图：窦性心律，正常心电图。中医四诊望诊：神志清楚，精神稍烦躁，痛苦面容。面色微红，舌质红，苔黄腻。肛门肿物脱出，表面色暗紫，水肿糜烂。闻诊：语声洪亮，呼吸平稳，无咳嗽喘息，未闻及异常气味。问诊：便时肛内肿物脱出伴出血3年，加重疼痛1周。平素喜食辛辣厚味，常饮酒。口干欲饮，大便秘结，小便短赤。切诊：脉弦滑数。肌肤灼热，肛门肿物触痛明显，拒按。中医辨证分析患者中年男性，饮食不节，嗜食辛辣厚味，醇酒多煿，以致脾胃受损，运化失常，湿热内生，下注肛门。湿热蕴结，气血运行不畅，经络阻滞，筋脉横解，肠壁脱出，故发为痔。湿热之邪客于肛门，气血瘀滞，故肛门肿物脱出、疼痛剧烈；热伤血络，则血下溢如射，色鲜红；湿热内蕴，耗伤津液，故口干、便秘、尿赤；舌红、苔黄腻、脉弦滑数，均为湿热下注之象。综上所述，本病病位在肛门，病性属实，病机为湿热下注，气血瘀滞。中医诊断病名：痔病证型：湿热下注证西医诊断1.混合痔（嵌顿痔）2.肛缘皮赘（伴水肿）诊疗计划1.护理：肛肠科二级护理，普食。2.完善入院相关检查：包括尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、全胸片、腹部彩超等，以排除手术禁忌症。3.治疗方案：(1)中医治疗：治以清热解毒，利湿消肿，凉血止血为法。方药：龙胆泻肝汤合萆薢渗湿汤加减。组成：龙胆草10g，黄芩10g，栀子10g，泽泻15g，木通6g，车前子15g（包煎），当归10g，生地黄15g，柴胡10g，甘草6g，萆薢15g，薏苡仁20g，黄柏10g，赤芍10g，牡丹皮10g。用法：水煎服，每日一剂，早晚分服。外治法：予苦参汤加减熏洗坐浴，以清热燥湿、消肿止痛。方用：苦参30g，黄柏20g，芒硝20g，大黄20g，五倍子15g，金银花20g。水煎先熏后洗，每日两次，每次15-20分钟。外敷消肿止痛膏以减轻水肿。(2)西医治疗：予头孢呋辛酯片0.5g口服，每日两次，预防感染；迈之灵片0.4g口服，每日三次，改善静脉循环。4.拟行手术治疗：待完善术前准备，排除手术禁忌症后，拟在椎管内麻醉下行“混合痔外剥内扎术”。术前已向患者及家属详细告知手术风险及并发症，患者表示理解并签署知情同意书。二、首次病程记录时间：2023年10月24日12:00病例特点1.患者张某，男，45岁，因“便时肛内肿物脱出伴间断性出血3年，加重伴疼痛1周”入院。2.查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。心肺腹查体未见明显异常。3.专科检查（截石位）：肛门缘3、7、11点方位肿物脱出，表面充血水肿，部分呈暗紫色，触痛（+）。11点位嵌顿，无法还纳。直肠指检触及齿线上方柔软包块，指套染血。4.辅助检查：门诊血常规及凝血功能大致正常。5.中医四诊摘要：舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。肛门肿物脱出疼痛，口干便秘，尿赤。拟诊讨论初步诊断：中医诊断：痔病（湿热下注证）西医诊断：混合痔（嵌顿痔）；肛缘水肿。诊断依据：1.典型病史：长期便血、肿物脱出史，近期有嵌顿史。2.典型体征：肛缘3、7、11点位肿物脱出，水肿充血，触痛明显。3.中医辨证：患者因嗜食辛辣醇酒，湿热内生，下注肛门，致气血瘀滞，筋脉横解。舌红苔黄腻，脉弦滑数为湿热下注之征。鉴别诊断：1.直肠脱垂：直肠脱垂多为直肠全层脱出，呈圆柱状，表面有同心环状皱襞，括约肌松弛。本例患者肿物呈分叶状，位于齿线上下，指检括约肌张力正常，可排除。2.肛管直肠癌：直肠癌多为菜花状或溃疡型肿物，质硬，触痛不明显，指套常染有脓血粘液，伴排便习惯改变。本例患者指检未触及硬性肿物及溃疡，病史长，症状典型，暂不考虑，待术后病理确诊。3.肛乳头纤维瘤：肛乳头位于齿线处，呈灰白色，质硬，无出血，有蒂。本例患者肿物色红，质软，伴出血，可资鉴别。诊疗计划1.完善术前检查（胸片、心电图、生化全项等）。2.中药汤剂清热利湿，凉血止血；中药熏洗坐浴消肿止痛。3.抗炎、改善静脉循环治疗。4.拟于明日椎管内麻醉下行混合痔外剥内扎术。三、术前讨论记录时间：2023年10月25日09:00地点：肛肠科医生办公室主持人：主任医师李某某参加人员：副主任医师王某某，主治医师陈某，住院医师刘某，麻醉科医师赵某讨论内容住院医师刘某：汇报病史（略）。患者目前诊断明确，为混合痔嵌顿伴水肿，疼痛剧烈，非手术治疗难以迅速缓解，具备手术指征。各项术前检查回报未见明显手术禁忌症。拟行“混合痔外剥内扎术”。主治医师陈某：同意上述诊断及手术方案。患者为环状混合痔，且伴有嵌顿水肿，手术难度相对较大。术中应注意：1.先手法复位或待麻醉后水肿稍减轻再行操作，避免强行剥离导致过多出血。2.采用外剥内扎术，注意保留足够的皮桥和粘膜桥，防止术后肛门狭窄。3.结扎位置应不在同一水平面上，呈齿形排列。4.术中止血要彻底。副主任医师王某某：患者嵌顿时间已达1周，局部粘膜可能有坏死或感染迹象，术中操作要轻柔。对于较大的内痔核，可采用“消痔灵”注射液进行硬化注射辅助治疗，以减少复发。术后要注意预防原发性出血，密切观察生命体征。主任医师李某某：同意各位意见。混合痔嵌顿是肛肠科急症，急诊手术或尽早手术是必要的。手术关键在于彻底切除病灶的同时保护肛门功能。关于手术方式，建议采用“混合痔外剥内扎术+肛门括约肌松解术”，因为患者疼痛剧烈，可能伴有括约肌痉挛，适当松解可减轻术后疼痛，利于水肿消退。术中如发现内痔部分过大，可配合PPH吻合器讨论，但考虑到费用及患者具体情况，传统外剥内扎更为稳妥。术后配合中药熏洗及换药，促进创面愈合。请麻醉科评估椎管内麻醉风险。麻醉科医师赵某：患者ASAII级，心肺功能尚可，无椎管内麻醉禁忌症，可行腰硬联合麻醉。讨论结论1.诊断明确：混合痔（嵌顿），湿热下注证。2.手术指征明确，无绝对禁忌症。3.拟于今日10:30在腰硬联合麻醉下行“混合痔外剥内扎术+肛门内括约肌侧方切断术”。4.术后抗感染、止血、止痛治疗，配合中医辨证施治。记录签名：刘某四、手术记录手术时间：2023年10月25日10:30至11:20术前诊断：混合痔（嵌顿痔）；中医诊断：痔病（湿热下注证）术后诊断：同术前手术名称：混合痔外剥内扎术+肛门内括约肌侧方切断术手术者：李某某、王某某、陈某麻醉方式：腰硬联合麻醉麻醉医师：赵某手术经过：1.患者准备：患者取膀胱截石位，常规碘伏消毒术野（包括会阴部、肛管及直肠下段），铺无菌巾单。2.麻醉与扩张：麻醉满意后，指检确认痔核位置及大小。用组织钳牵拉肛缘皮肤，双叶肛门镜扩肛，暴露痔核。见3、7、11点位母痔区痔核明显肿大，表面粘膜充血糜烂，11点位嵌顿，色暗紫。3.外剥内扎：11点位处理：用组织钳提起11点位外痔部分，做“V”形切口，切口上端达齿线上方。用止血钳钝性分离外痔静脉丛至齿线上方约0.5cm处。用弯血管钳钳夹内痔基底部，用10号丝线于钳下进行“8”字贯穿结扎。剪除结扎线远端的痔组织，残端留长约0.3cm。同法处理7点位及3点位混合痔。注意保留各切口之间皮桥及粘膜桥宽度不小于0.5cm，防止肛门狭窄。4.内括约松解：于截石位5点位距肛缘1.5cm处做一长约1cm切口，用止血钳分离至内括约肌间沟，挑出部分内括约肌束并切断，止血后可吸收线缝合切口。5.注射疗法：检查创面，对于较小的残留内痔，用1:1消痔灵注射液（消痔灵:利多卡因）于粘膜下层行扇形注射，每点约2-3ml，总量约10ml。6.检查与止血：再次检查创面，活动性出血点用3-0可吸收线缝扎止血。用凡士林纱条压迫创面，塔形纱布加压包扎，宽胶布固定。7.标本处理：切除之痔组织送病理检查。术中情况：麻醉效果满意，手术顺利。术中出血约20ml，未输血。患者生命体征平稳，安返病房。五、术后病程记录2023年10月25日11:40（术后首次病程记录）患者今日在腰硬联合麻醉下行混合痔外剥内扎术+内括约肌切断术，术毕安返病房。术后处理：1.肛肠科术后一级护理，禁食6小时后改为流质饮食。2.仰卧位，压迫止血。3.中医治疗：术后气滞血瘀，治以行气活血，化瘀止痛。方用桃红四物汤加减。4.西医治疗：予止血敏3.0g、维生素C2.0g静滴；头孢呋辛1.5g静滴，每日两次，预防感染；帕瑞昔布钠40mg静滴，即时止痛。5.嘱患者控制大便24小时，术后第2天可正常排便。注意事项：观察创面敷料渗血情况及肛门坠胀感，警惕术后继发性出血。2023年10月26日09:00（术后第1天）患者诉肛门创面轻度疼痛，尚可忍受，无发热恶寒。查体：T36.8℃，P76次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。肛缘敷料干燥，无渗血。处置：1.停止一级护理，改为二级护理。饮食改为半流质。2.中药熏洗：待排便后，予苦参汤加减坐浴，清热燥湿。3.换药：常规碘伏消毒创面，凡士林纱条引流，太宁栓塞肛。4.停止静脉止血药物，继续抗生素治疗（头孢呋辛）。5.指导患者进行提肛运动，每次50下，每日2-3次。2023年10月27日09:00（术后第2天）患者今日排便一次，软便，便时伴有少量滴血，色鲜红，便后自止。诉排便时肛门疼痛较昨日减轻，无肛门肿物脱出。查体：创面水肿较前消退，肉芽组织新鲜。处置：1.饮食改为普食，多食蔬菜水果，保持大便通畅。2.中医辨证调整：术后第2天，湿热渐清，血络受损，治以清热凉血，润肠通便。方药：槐角丸加减。组成：槐角15g，地榆15g，黄芩10g，枳壳10g，当归10g，防风10g，火麻仁20g，郁李仁15g。3.换药：便后予中药坐浴，创面常规消毒，予生肌玉红膏纱条外敷，促进肉芽生长。4.停用抗生素。2023年10月29日09:00（术后第4天）患者精神食欲好，每日排便一次，成形。诉肛门疼痛明显缓解，仅在换药时有轻微牵拉痛。查体：结扎线尚未脱落，创面清洁，无红肿及脓性分泌物。处置：1.继续中医中药坐浴及换药治疗。2.中药内服调整：益气健脾，生肌敛口。方药：补中益气汤加减。组成：黄芪30g，党参15g，白术15g，陈皮10g，升麻6g，柴胡6g，当归10g，炙甘草6g，白及10g。3.嘱患者注意休息，避免久坐久站。2023年11月01日09:00（术后第7天）患者一般情况良好，排便通畅，无便血，无疼痛。查体：部分结扎线已脱落，创面呈红色，肉芽组织生长良好，上皮开始爬行。处置：1.继续生肌玉红膏纱条换药。2.嘱患者观察结扎线脱落情况，如有大量出血立即通知医生。3.准备近期出院。辅助检查结果回报（住院期间汇总）检查项目检查结果参考值单位血常规(10-24)WBC8.5,N72.1,Hb125,PLT2104-10,50-70,110-160,100-30010^9/L,%,g/L,10^9/L尿常规(10-24)黄色，透明，PRO(-),BLd(-)--凝血功能(10-24)PT12.0,APTT35.09-13,25-37s肝肾功能(10-25)ALT25,AST22,Cr68,BUN5.20-40,0-40,44-133,2.9-8.2U/L,U/L,umol/L,mmol/L血糖(10-25)GLU5.33.9-6.1mmol/L心电图(10-24)窦性心律，正常心电图--胸部正位片(10-25)心肺膈未见明显异常--病理诊断(10-26)(肛管)送检组织符合混合痔