内科护理学（成教专升本）第10章 传染性疾病第6节 伤寒

第六节伤寒教学目标1.描述伤寒的传染源、传播途径及慢性带菌者的概念。2.解释极期的临床表现及常见并发症。3.应用常见护理措施。4.解释实验室检查及治疗要点。5.解释病原学及发病机制。概述伤寒(typhoidfever)是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。

临床症状常见并发症：肠出血、肠穿孔。持续高热相对缓脉全身中毒症状消化道症状玫瑰疹肝脾大白细胞减少

沙门菌抗原示意图一、病原学

Viantigen

Oantigen

HantigenTextinhere有鞭毛、能运动，为需氧和兼性厌氧菌。

在普通培养基上易生长。在含胆汁的培养基上生长更好。主要有菌体抗原Ｏ、鞭毛抗原Ｈ及表面抗原Vi。在自然界中生活力强，对热及干燥抵抗力弱。一、病原学

二、流行病学患者和带菌者慢性带菌者：排菌三个月以上污染的水或食物日常生活接触苍蝇与蟑螂等病后免疫力持久传染源传播途径人群易感性夏秋季，散发流行流行特征

伤寒杆菌胃小肠小肠壁繁殖

肠系膜淋巴结繁殖

胸导管一次菌血症

单核-吞噬细胞系统吞噬血液循环二次菌血症释放内毒素发热、乏力、头痛、四肢酸痛等三、发病机制潜伏期初期播散至肝、胆、脾、肾、骨髓、皮肤等处

血液循环极期全身单核—巨噬细胞系统的增生性反应第三周第四周坏死组织脱落形成溃疡愈合，不留瘢痕

第一周第二周淋巴组织高度肿胀，“伤寒细胞”

淋巴组织坏死三、病理四、临床表现初期（第一周）发热全身不适四肢酸痛咳嗽乏力腹部不适部分患者肝、脾大（一）典型伤寒极期（第２～３周）：发热：以稽留热为主消化道症状：食欲差、腹胀、便秘、腹泻神经系统表现：淡漠、呆滞、反应迟钝、谵妄、昏迷循环系统症状：常有相对缓脉，并发中毒性心肌炎皮疹：玫瑰疹，以胸、腹部及背部多见肝脾大：脾大，轻压痛，部分患者出现中毒性肝炎。四、临床表现缓解期（第３～４周）：

体温下降，食欲增加，肿大的肝脾回缩，需警惕肠出血、肠穿孔

。恢复期（第５周）：体温恢复正常，临床症状消失，1个月左右完全康复。

四、临床表现四、临床表现Textinhere（二）其他临床类型：普通型、轻型、迁延型、逍遥型（三）特殊背景下的伤寒小儿伤寒老年伤寒复发与再燃四、临床表现部分患者在热退后1～3周，临床表现再现，血培养再度呈阳性。复发患者处于缓解期，体温未完全下降至正常时，又重新升高，持续5～7天后退热。

再燃（四）并发症其他并发症支气管炎、肺炎、溶血性尿毒综合症、急性胆囊炎、骨髓炎、血栓性静脉炎肠出血最常见，有诱发因素。肠穿孔为最严重的并发症，饮食不当常为诱发因素。四、临床表现中毒性心肌炎脉搏增快、血压下降、第一心音低钝、心律失常中毒性肝炎乏力、纳差等症状，血清ALT升高，部分患者胆红素升高

五、有关检查（一）三大常规检查1.血象：白细胞总数（3～5）×109/L、中性粒细胞减少嗜酸性粒细胞减少或消失。2.尿常规检查：

尿中可见少量蛋白或管型。3.大便常规检查：

腹泻患者大便中可见少量白细胞，肠出血或肠穿孔前可出现大便隐血试验阳性。

血培养最常用于确诊伤寒的依据。发病1～2周阳性率最高，相当于第二次菌血症尿培养病程第3～4周阳性率达25%骨髓培养阳性率高于血培养，持续时间长五、有关检查（二）细菌学检查粪便培养病程3～4周阳性率最高，主要用于检测患者带菌情况其他培养胆汁、玫瑰疹刮片液等，不常用采集血培养标本的注意事项尽可能在未用抗生素前采血，已经使用抗生素的患者，在下一次使用抗生素前采集血养标本。间歇性寒战患者在寒战或体温高峰前取血；预测寒战或高热时间有困难时，在寒战或发热时尽快采集标本。采血量不宜小于8ml。注意无菌技术。注入厌氧菌培养瓶时，勿将注射器的空气注入瓶内。2次血培养标本采集时间至少间隔1h。（三）免疫学检查肥达试验：又称肥达反应，通过凝集试验检测患者血清中相应抗体的凝集效价来辅助诊断伤寒。O抗体效价在1:80以上、“H”抗体效价在1:160以上，或者双份血清“O”抗体效价有4倍以上的升高时，有诊断意义。伤寒、副伤寒患者的Vi抗体效价不高，主要用于慢性带菌者的调查，当效价大于1:40时可辅助诊断。其他免疫学检查：

如免疫电泳、酶联免疫吸附试验、PCR等，暂未用于临床。五、有关检查六、诊断要点流行病学特点：当地有无伤寒病例，最近是否与伤寒患者接触过，是否为夏秋季节等流行病学资料。临床症状、体征：

持续发热1周以上，伴有全身中毒症状、胃肠道症状、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾大等。实验室检查结果：

血、骨髓、尿、大便等培养阳性可确诊本病。外周血白细胞减少、嗜酸性粒细胞减少或消失，肥达试验阳性可辅助诊断本病。（一)对症治疗高热：物理降温腹胀者：腹部按摩、用松节油涂擦，必要时肛管排气，禁用新斯的明便秘：低压灌肠

腹泻：盐酸小檗碱（黄连素）0.3g，口服毒血症状严重患者：在适量、有效抗菌素治疗同时，可用肾上腺皮质激素七、治疗要点七、治疗要点（二）病原治疗1.第三代喹诺酮类药物

（首选药）左氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星2.第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松等（三）带菌者治疗（四）并发症的治疗肠出血：绝对卧床休息，大出血时禁食、禁饮；应用止血药、输血等，必要时外科手术治疗。肠穿孔：禁食禁饮，胃肠减压，控制腹膜炎必要时手术治疗。其他并发症治疗

：根据情况处理。七、治疗要点八、护理1.一般护理：（1）休息、隔离（2）饮食护理：疾病进展期禁生、冷、硬、刺激性强、纤维素多的食物，勿进食过饱。极期进食清淡易消化、营养丰富的流质饮食，少食多餐。

缓解期可给予高热量、无渣或少渣、少纤维、流质或半流质饮食，进食不足可静脉补充。恢复期患者食欲好转，可过渡至正常饮食。2.症状护理

发热：监测体温变化，高热时物理降温，必要时药物降温或行亚冬眠疗法。汗多时及时更衣。腹泻：评估大便次数、颜色、性状、量，腹泻较重者，保护肛周皮肤，有无水、电解质、酸碱平衡失调。便秘：勿用力大便，用开塞露或生理盐水低压灌肠，忌用导泻药物。腹胀：停止摄入产气食物，松节油热敷腹部、肛管排气或生理盐水低压灌肠，禁用新斯的明，因易诱发肠出血、肠穿孔。八、护理3.药物护理：喹诺酮类抗生素密切观察血常规变化有无恶心、呕吐等胃肠道反应有无头痛、头晕、震颤、抽搐、椎体外系反应，幻觉等神经/精神系统损害的表现有无皮肤及其附件损害有无肾功能损害的表现八、护理4.预防肠出血、肠穿孔的护理

避免各种诱发因素及时发现肠道并发症的发生肠出血与穿孔的护理：绝对卧床休息，监护生命体征，禁食禁饮，肠穿孔者还需行胃肠减压。遵医嘱液、镇静、止血等对症治疗。如穿孔较大、腹膜炎明显的患者积极做好术前准备，行外科手术治疗。5.心理护理：

鼓励家属探视，鼓励患者说出自己的心理顾虑，进行相应的心理干预工作。八、护理6.健康教育

加强公共饮食卫生管理、水源保护和粪便管理注意个人卫生与带菌者生活或进入伤寒流行区之前，需预防接种伤寒疫苗或口服复方磺胺甲噁唑对于恢复期患者或带菌者，需密切检测其大便情况，不可从事餐饮服务业，继续坚持抗菌药物治疗患者的餐具单独清洗消毒，对可能污染的物品需消毒；对患者的排泄物需消毒后再排入下水道如有相关症状，及时就医，防止复发八、护理九、预后死亡率在抗菌药物问世之前约12%；目前发展中国家病死率约为10%，而巴布亚新几内亚和印度尼西亚病死率高达30%～50%；发达国家病死率为1%左右；少数患者因治疗不彻底可转化成慢性带菌者。案例分析女性患者，20岁，持续发热12天，体温