医院感染管理考核细则

医院感染管理考核细则一、总则1.1考核目的为强化医院感染防控主体责任，规范全员感控行为，降低医院感染暴发风险，保障医疗质量安全与医患双方身体健康，依据《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染暴发报告及处置管理规范》等国家及行业相关规范，结合本院实际制定本细则。1.2适用范围本细则适用于本院所有临床科室、医技科室、行政后勤科室及全体在岗人员（含职工、合同制人员、进修生、实习生、规培生、第三方服务人员）。1.3考核原则坚持“客观公正、量化评分、奖惩结合、持续改进”原则，考核结果与科室绩效分配、个人职称评定、评优评先直接挂钩。1.4考核组织由医院感染管理科牵头，联合医务部、护理部、质控科、后勤保障部、药学部组成考核小组，每月开展常规考核，每季度开展专项考核，不定期开展突击抽查。二、组织管理与制度建设考核（10分）2.1科室感控小组建设（3分）按要求成立由科室负责人任组长、护士长及感控医生、感控护士为成员的科室感控小组，人员配置符合要求：床位≥30张的临床科室配备至少2名感控医生、2名感控护士；床位<30张的科室至少配备1名感控医生、1名感控护士，人员名单报备感染管理科且调整后7个工作日内更新，未成立小组扣3分，人员配置不符合要求扣1分，未及时报备调整信息扣0.5分。感控小组职责明确，每月至少召开1次感控工作会议，记录会议内容、存在问题及整改措施，无职责清单扣1分，少1次会议记录扣0.5分，记录内容不完整扣0.2分。感控医生、护士熟练掌握岗位职责、科室感控重点环节及防控要求，现场随机抽查2名人员，1人考核不合格扣0.5分。2.2制度落实与台账管理（4分）科室配备《医院感染防控核心制度汇编》，结合科室特点制定本科室感控工作流程（如手术部位感染防控流程、多重耐药菌感染防控流程、职业暴露处置流程等），未配备制度汇编扣1分，缺1项科室专属流程扣0.3分。建立健全感控工作台账，包括消毒隔离登记、手卫生监测登记、紫外线灯使用登记、医疗废物处置登记、感控培训登记、医院感染病例上报登记、多重耐药菌管理登记、职业暴露登记，缺1项台账扣0.5分，台账记录每缺1次扣0.1分，记录不真实扣1分。严格落实感控整改要求，对感染管理科下达的整改通知书在规定时限内完成整改并反馈，未按时整改扣2分，整改不到位扣1分。2.3感控培训管理（3分）科室每月组织至少1次感控知识全员培训，内容涵盖最新感控规范、科室重点防控措施、应急处置流程等，培训有课件、有签到、有考核，少1次培训扣1分，无课件/签到/考核记录每项扣0.3分。全员参加医院组织的感控专项培训，参会率≥95%，每低1个百分点扣0.1分，无故缺席1人次扣0.2分。科室人员感控知识考核合格率≥95%，每低1个百分点扣0.1分，新入职人员、进修实习生未经过感控岗前培训即上岗，每人次扣0.5分。三、重点部位感染防控考核（25分）2.1手术部位感染防控（8分）术前防控：择期手术患者术前沐浴率100%，术前备皮采用剪毛或脱毛方式，备皮时间控制在术前2小时内，无禁忌症患者术前0.5-1小时预防性使用抗菌药物，Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率≤30%。现场抽查5份手术病历，术前未沐浴1例扣0.2分，违规使用剃刀备皮1例扣0.3分，备皮时间超过术前2小时1例扣0.2分，预防性抗菌药物使用时机错误1例扣0.5分，Ⅰ类切口抗菌药物使用率每超标1个百分点扣0.2分。术中防控：手术人员外科手消毒合格率100%，手术区域皮肤消毒范围符合要求（≥手术切口周围15cm），术中严格遵守无菌操作原则，手术室温度控制在22-24℃，湿度控制在40-60%，患者术中体温维持在36℃以上（低温手术除外）。现场抽查2台手术操作，外科手消毒不规范1人次扣1分，皮肤消毒范围不符合要求扣0.5分，违反无菌操作1项扣1分，温湿度不符合要求扣0.3分，患者体温不达标1例扣0.3分。术后防控：手术切口换药严格遵守无菌操作，敷料渗湿及时更换，术后24-48小时更换首次切口敷料，观察切口愈合情况并准确记录，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，手术部位感染漏报率为0。抽查5份术后患者病历，换药操作不规范1例扣0.3分，未及时更换敷料1例扣0.2分，记录不完整1例扣0.1分，感染率每超标0.1个百分点扣0.2分，漏报1例感染扣1分。2.2导管相关感染防控（9分）血管导管相关感染防控：严格掌握中心静脉导管置入适应症，置管时遵守最大无菌屏障要求（穿戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套，患者全身覆盖无菌洞巾），置管部位皮肤消毒采用2%氯己定醇溶液，消毒范围≥15cm，每日评估导管留置必要性，尽早拔管，中心静脉导管相关血流感染率≤0.5‰。抽查3份留置中心静脉导管患者病历，无适应症置管1例扣1分，置管时无菌屏障不符合要求扣2分，消毒不规范扣0.5分，未每日评估拔管必要性1例扣0.3分，感染率每超标0.1‰扣0.5分。导尿管相关尿路感染防控：严格掌握导尿管留置适应症，置管时严格遵守无菌操作，采用密闭式引流装置，保持引流袋低于膀胱水平，每日评估留置必要性，尽早拔管，导尿管相关尿路感染率≤0.8‰。抽查3份留置导尿管患者病历，无适应症置管1例扣0.5分，操作不规范扣0.3分，引流装置不密闭/引流袋位置过高1例扣0.2分，未每日评估拔管必要性1例扣0.2分，感染率每超标0.1‰扣0.3分。呼吸机相关肺炎防控：严格掌握气管插管/切开适应症，若无禁忌症患者床头抬高30-45°，每日评估撤机拔管必要性，采用口腔护理每4-6小时1次，使用有声门下分泌物引流功能的导管，呼吸机相关肺炎发病率≤1.0‰。抽查3份机械通气患者病历，无适应症插管1例扣1分，床头抬高角度不符合要求1例扣0.3分，未每日评估拔管必要性1例扣0.3分，口腔护理频次不足1例扣0.2分，感染率每超标0.1‰扣0.4分。2.3其他重点部位感染防控（8分）下呼吸道感染防控：落实呼吸道感染患者隔离措施，感染患者与非感染患者分室安置，飞沫传播疾病患者佩戴外科口罩，病房每日通风2次每次不少于30分钟，空气消毒符合要求，住院患者下呼吸道感染率≤2%，每超标0.1个百分点扣0.2分，未落实隔离措施1例扣0.5分，通风/空气消毒不符合要求扣0.3分。皮肤软组织感染防控：压疮高危患者落实风险评估及防控措施，卧床患者每2小时翻身1次，保持皮肤清洁干燥，压疮感染率≤0.1%，烧伤患者创面感染率≤5%。抽查5份卧床患者病历，未落实压疮防控措施1例扣0.2分，压疮感染率每超标0.05个百分点扣0.3分，烧伤创面感染率每超标1个百分点扣0.2分。新生儿感染防控：新生儿病房实行分区管理，感染患儿与非感染患儿隔离，工作人员进入病房更换专用工作服、鞋、帽子，接触患儿前后严格手卫生，新生儿用品一人一用一消毒，暖箱每日清洁消毒，使用中暖箱内表面菌落数≤10cfu/cm²，新生儿医院感染率≤3%，每超标0.1个百分点扣0.3分，分区管理不到位扣1分，用品消毒不符合要求1例扣0.2分，暖箱监测不合格扣0.5分。四、消毒隔离管理考核（20分）4.1手卫生管理（5分）手卫生设施配备符合要求：每个诊疗单元配备非手触式水龙头、足量洗手液、干手设施、速干手消毒剂，重点科室（ICU、新生儿室、手术室、口腔科、内镜室等）配备手卫生依从性监测标识，缺1处手卫生设施扣0.2分，设施无法正常使用扣0.3分。手卫生依从性：临床科室医务人员手卫生依从性≥95%，医技科室≥90%，行政后勤人员≥80%，现场随机抽查10人次手卫生执行情况，每低1个百分点扣0.1分，1人次未执行手卫生扣0.2分。手卫生正确性：手卫生操作正确率≥95%，现场考核5人次操作，每低1个百分点扣0.1分，1人次操作不规范扣0.2分。手卫生消毒效果监测：每季度对重点科室医务人员手进行采样监测，手卫生合格标准为菌落数≤10cfu/cm²（外科手消毒≤5cfu/cm²），合格率100%，1份样本不合格扣0.5分，科室未按要求配合采样扣0.3分。4.2环境与物品消毒管理（8分）环境表面消毒：诊疗区域物体表面、地面每日清洁消毒2次，遇污染随时消毒，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，感染高风险部门（ICU、发热门诊、隔离病房等）采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，消毒记录完整。现场抽查5处物体表面，有可见污渍1处扣0.2分，消毒剂浓度不符合要求扣0.5分，无消毒记录扣0.3分。消毒产品管理：消毒产品索证齐全，在有效期内使用，开瓶后的消毒剂标注开启时间、失效时间，含氯消毒剂现配现用，浓度监测每日至少2次，未索证扣1分，使用过期消毒产品扣2分，未标注开瓶时间1瓶扣0.2分，消毒剂浓度监测每缺1次扣0.1分。医疗器械消毒灭菌：进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平，灭菌物品合格率100%，消毒物品合格率100%。抽查10件消毒/灭菌物品，1件不合格扣2分，存在重复使用一次性医疗器械行为扣5分。消毒效果监测：每季度对重点科室环境表面、空气进行采样监测，空气合格标准为普通病房菌落数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿），ICU、手术室等洁净区域符合相应洁净度标准，物体表面菌落数≤10cfu/cm²，合格率100%，1份样本不合格扣0.5分。4.3重点科室消毒隔离管理（7分）手术室：严格划分限制区、半限制区、非限制区，标识清晰，工作人员按区域穿戴相应防护用品，连台手术之间空气消毒不少于30分钟，手术器械灭菌合格率100%，卫生通过室管理规范，区域划分不清晰扣1分，防护用品穿戴不规范1人次扣0.3分，连台手术消毒时间不足扣0.5分。消毒供应中心：严格执行回收、分类、清洗、消毒、灭菌、发放流程，去污区、检查包装灭菌区、无菌物品存放区划分清晰，物品灭菌合格率100%，灭菌植入物每批次进行生物监测，消毒供应中心工作流程不规范扣1分，生物监测每缺1批次扣0.5分，发出不合格灭菌物品扣2分。内镜室：不同系统内镜诊疗区域分开，内镜清洗消毒严格执行“四步清洗+酶洗+消毒/灭菌”流程，每例次内镜消毒后进行生物学监测，胃镜、肠镜菌落数≤20cfu/件，支气管镜、膀胱镜等灭菌内镜无细菌生长，区域未分开扣1分，清洗消毒流程不规范1例扣1分，监测不合格1件扣1分。口腔科：牙科手机一人一用一灭菌，诊疗器械灭菌合格率100%，诊疗区域每诊疗1人次后对工作台面、牙椅进行消毒，独立供水系统水质菌落数≤100cfu/mL，牙科手机未灭菌使用1例扣2分，台面/牙椅未按要求消毒扣0.3分，水质不合格扣0.5分。五、多重耐药菌感染防控考核（15分）5.1监测与报告（5分）临床科室对感染患者及时送检病原学标本，住院患者抗菌药物使用前病原学送检率≥50%，接受限制使用级抗菌药物治疗的患者送检率≥60%，接受特殊使用级抗菌药物治疗的患者送检率≥80%，每低1个百分点扣0.1分，无指征使用抗菌药物1例扣0.5分。微生物室检出多重耐药菌（MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA等）后，12小时内出具报告并反馈感染管理科及临床科室，临床科室接到报告后24小时内上报感染管理科，迟报1例扣0.5分，漏报1例扣1分。科室建立多重耐药菌感染患者台账，详细记录患者基本信息、检出时间、防控措施落实情况、转归情况，台账每缺1例记录扣0.3分，记录不完整扣0.1分。5.2防控措施落实（8分）对多重耐药菌感染/定植患者严格落实接触隔离措施，尽量单间安置，无条件时同病种同室安置，床头、病历夹、腕带粘贴接触隔离标识，隔离标识缺失1例扣0.3分，未按要求安置患者扣0.5分。接触患者前后、接触患者周围环境及物品后严格执行手卫生，可能接触患者血液、体液、分泌物时佩戴手套，必要时穿隔离衣，离开隔离病房前摘除防护用品并执行手卫生，现场抽查2名医务人员操作，1人执行不规范扣0.5分。患者使用的体温计、血压计、听诊器等诊疗物品专人专用，不能专人专用的物品每次使用后采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，患者产生的医疗废物按感染性医疗废物处置，未专人专用物品1件扣0.3分，消毒不规范扣0.2分，医疗废物处置不符合要求扣0.3分。患者出院/转科/死亡后，对病房环境及所有接触过的物品进行终末消毒，消毒效果合格，终末消毒不彻底扣0.5分，无消毒记录扣0.2分。5.3防控效果（2分）科室多重耐药菌医院感染发病率≤1.5%，每超标0.1个百分点扣0.2分。同一病区14天内发生3例及以上同种同源多重耐药菌感染，未及时上报并采取防控措施扣5分，判定为医院感染暴发的按专项条款处理。六、医疗废物与职业暴露管理考核（10分）6.1医疗废物管理（6分）医疗废物分类收集：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性医疗废物分类放置，包装物符合要求，损伤性医疗废物放入锐器盒，锐器盒盛装不超过3/4，医疗废物中不得混入生活垃圾，分类不清1处扣0.2分，锐器盒盛装超过3/4未更换1处扣0.1分，混入生活垃圾1件扣0.3分。医疗废物交接登记：科室医疗废物交由医院专职转运人员时，双签字确认，登记内容包括种类、重量、交接时间、双方签名，登记资料保存3年，无交接记录扣1分，记录不完整扣0.2分，未双签字扣0.3分。医疗废物暂存管理：科室暂存点医疗废物存放不超过24小时，暂存点封闭上锁，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏措施，无渗漏、无异味，存放超过24小时扣0.5分，暂存点不符合要求扣0.3分。可回收医疗废弃物管理：未被污染的输液瓶（袋）单独收集，交由有资质的机构处置，严禁混入医疗废物或私自售卖，私自售卖1次扣3分，混入医疗废物1次扣0.5分。6.2职业暴露管理（4分）科室全员掌握职业暴露处置流程，发生锐器伤、呼吸道暴露、粘膜暴露等职业暴露后，立即按规范处置，24小时内上报感染管理科，未按流程处置1例扣0.5分，迟报1例扣0.3分，漏报1例扣1分。为医务人员配备充足的符合国家标准的防护用品，重点科室（发热门诊、隔离病房、核酸检测实验室等）防护用品储备量满足30天满负荷运转需求，未按要求配备防护用品扣1分，储备量不足扣0.5分。对发生职业暴露的医务人员及时进行随访、检测及干预，必要时提供预防性用药，随访记录完整，未及时随访干预1例扣0.5分，无随访记录扣0.3分。每季度开展职业暴露风险排查，梳理本科室职业暴露高危环节，制定改进措施，无排查记录扣0.3分，未制定改进措施扣0.2分。七、医院感染暴发与应急管理考核（10分）7.1暴发监测与报告（4分）科室感控小组每日开展医院感染聚集性病例监测，发现短时间内出现3例及以上同种同源感染病例、疑似医院感染暴发时，12小时内上报感染管理科，发生5例及以上疑似暴发、1例及以上特殊病原体感染或因感染导致患者死亡时，2小时内上报，迟报扣3分，漏报扣5分，隐瞒不报扣10分。配合感染管理科开展暴发调查，如实提供相关病例资料、环境监测样本、消毒记录等，拒不配合调查扣5分，提供虚假资料扣3分。7.2应急处置与演练（4分）发生医院感染暴发时，立即落实消毒隔离、患者分类安置、人员防护、环境终末消毒等防控措施，防止疫情扩散，防控措施落实不到位扣3分，导致疫情扩散扣10分。科室每年至少开展1次医院感染暴发应急处置演练，有演练方案、演练记录、总结报告及改进措施，未开展演练扣2分，演练资料不全扣0.5分，未针对演练问题落实整改扣0.5分。科室人员熟练掌握医院感染暴发报告流程、应急处置措施，现场抽查2名人员，1人考核不合格扣0.5分。7.3暴发防控效果（2分）科室全年未发生医院感染暴发事件得2分，发生一般医院感染暴发（3-9例）扣5分，发生较大医院感染暴发（10-19例）扣10分，发生重大医院感染暴发（20例及以上或导致患者死亡）扣10分并按国家相关规定追责。八、特殊科室专项考核（10分）8.1发热门诊与感染性疾病科严格落实“三区两通道”管理，分区标识清晰，工作人员按防护等级穿戴防护用品，患者就诊全程佩戴口罩，执行“一人一诊一室”，分区管理不到位扣2分，防护用品穿戴不规范1人次扣0.5分，未落实一医一患扣0.3分。发热患者全部进行新冠病毒感染、流感等呼吸道传染病筛查，可疑传染病患者立即隔离，按要求上报，漏筛1例扣2分，未及时隔离扣1分，迟报/漏报传染病扣3分。门诊环境每日消毒4次，患者离开后立即对诊室进行终末消毒，消毒记录完整，消毒频次不足扣0.5分，终末消毒不彻底扣0.3分。8.2检验科与核酸检测实验室严格落实生物安全管理要求，实验区域划分清晰，工作人员穿戴符合等级的生物安全防护用品，实验操作符合规范，生物安全管理不到位扣2分，操作不规范1人次扣0.5分。实验标本按感染性物质管理，实验后医疗废物高压灭菌后再按感染性医疗废物处置，标本管理不规范扣1分，医疗废物未高压灭菌处置扣2分。实验室空气、物体表面、手卫