医院等级评审整改报告

医院等级评审整改报告根据XX省卫生健康委员会《关于印发XX市第一人民医院三级甲等综合医院等级评审现场评审反馈意见的通知》要求，我院针对评审专家组现场评审提出的4大类21项68个具体问题，第一时间启动整改工作，建立问题台账、压实整改责任、逐项销号落实，截至目前，62个问题已完成整改，6个需长期推进的问题已取得阶段性成效，现将整改落实情况报告如下。我院党委高度重视等级评审整改工作，评审反馈会结束当日，立即召开党委班子专题会议，传达学习评审反馈意见，统一思想认识，明确等级评审整改是提升医院治理能力、保障医疗质量安全、推动医院高质量发展的核心抓手，必须全盘认领问题、全面落实整改。成立了由党委书记、院长担任双组长，所有班子成员担任副组长，各职能科室、临床医技科室负责人为成员的整改工作领导小组，下设党建组、医疗质量组、运营管理组、安全后勤组4个专项整改小组，形成“党委统筹、班子分管、部门落实、全员参与”的整改工作体系。为确保整改可追踪、可验证，建立“五单销号”管理制度，对每一个问题梳理形成问题清单、责任清单、措施清单、时限清单、成效清单，明确一个问题由一名班子成员牵头、一个责任科室具体落实、一套整改措施推进，整改完成一个销号一个。整改期间，领导小组每周召开一次整改调度会，专项小组每三天开展一次现场督查，及时协调解决整改过程中的跨部门难点问题，累计协调解决信息系统升级、消防设施改造等重大问题8项，确保整改工作按时间节点推进。本次评审专家组提出我院存在“党建与业务融合不够深入，部分临床党支部‘三会一课’内容针对性不强，意识形态工作责任制落实不够到位，舆情风险防控机制不健全”4个具体问题。针对上述问题，我院首先修订完善《党建与业务融合发展实施办法》，推行“一支部一品牌、一科室一项目”创建活动，18个临床党支部全部结合专业特点打造党建融合项目，比如外科一支部围绕肿瘤规范化诊疗打造“党旗领航·健康守护”品牌，组织党员医师团队定期开展下乡肿瘤筛查，累计服务群众2100余人次；心内科支部打造“红心救心”先锋岗，将党员先锋岗设在胸痛中心绿色通道，党员医师带头24小时待命，有效缩短心梗患者救治时间。针对“三会一课”不规范问题，修订党支部“三会一课”考核细则，明确要求每次支部会议必须设置业务学习、质量研讨环节，围绕科室质量改进、新技术开展、患者服务提升等内容开展讨论，党委每季度对各支部“三会一课”记录进行抽查，不合格的限期整改，整改后各支部“三会一课”业务相关内容占比从原来的21%提升到62%，针对性、实效性明显提升。针对意识形态和舆情防控问题，修订《意识形态工作责任制实施细则》，明确党委、支部、科室三级意识形态责任，每季度开展一次意识形态领域风险排查，重新构建“医院宣传科-第三方监测机构-科室舆情信息员”三级舆情监测网络，实行24小时舆情监测响应，建立舆情应急处置预案，先后组织2次舆情应急演练，提升舆情处置能力，整改以来未发生重大负面舆情事件，意识形态领域总体保持稳定。本次评审共梳理出医疗质量安全方面问题28个，主要涉及核心制度落实、急危重症救治、临床路径管理、院感防控、多学科诊疗等方面。针对“部分核心制度落实不到位，三级手术术前讨论不规范，病例书写内涵质量不高”问题，我院重新修订18项医疗核心制度实施细则，配套制定督查考核标准，组织开展3轮全员核心制度培训，参训人员1862人，考核合格率100%。建立医务科-质控科-科室质控员三级督查机制，每月抽查运行病例、出院病例，明确三级手术术前讨论必须包含术前诊断研判、手术指征评估、手术方案比选、风险防控预案、术后管理计划五个核心内容，要求必须由副主任医师以上职称人员主持讨论，整改以来累计抽查246份三级手术病例，术前讨论规范率从整改前的76.02%提升至100%。针对病例书写质量问题，开展病例书写专项培训，建立出院病例“经治医师自查-上级医师复核-科室质控抽审-质控科终检”四级质控体系，将病例质量与个人绩效考核、职称晋升挂钩，对不合格病例扣除相应绩效，整改以来全院甲级病例率从92.1%提升至98.6%，无丙级病例，病例书写内涵质量明显提升。针对“急危重症救治能力有待提升，胸痛中心、卒中中心核心质控指标不达标”问题，我院重新优化急危重症绿色通道流程，推行“患者未到、信息先到、医生就位”的前置救治模式，与全市16家基层医疗机构建立远程心电、远程影像会诊机制，120转运患者途中即可完成初步诊断，提前启动导管室、卒中绿道，整改以来，急性ST段抬高型心肌梗死患者进门-球囊扩张时间中位数从92分钟降至58分钟，达标率从72%提升至95.2%；急性缺血性脑卒中患者进门-静脉溶栓时间中位数从58分钟降至32分钟，达标率从68%提升至92.3%，各项核心指标均达到国家胸痛中心、卒中中心建设标准。同时，我院新增急诊重症监护病房床位8张，引进急危重症专业医师6名，增配护士16名，先后组织3次急危重症技能比武，提升医务人员救治能力，上半年急危重症抢救成功率达到94.2%，较去年同期提升2.8个百分点。针对“临床路径入组率、完成率偏低”问题，我院修订临床路径管理实施方案，将入组病种从原来的121种扩大到213种，覆盖全部常见病、多发病，优化准入标准，放宽合并其他疾病的入组限制，在信息系统中开发入组自动提醒功能，接诊符合条件的患者，系统自动弹窗提醒医师纳入临床路径管理，同时将临床路径入组率、完成率纳入科室绩效考核，占医疗质量考核权重的10%，对未达标的科室扣除相应绩效，整改后全院临床路径入组率达到55.2%，完成率达到94.1%，均达到国家等级评审标准要求。针对“院感防控存在薄弱环节，重点部门手卫生依从性偏低”问题，我院在所有病房、诊疗区域补充配备速干手消装置168台，实现每床旁1台手消装置，开展手卫生宣传周活动，组织全员手卫生培训考核，建立感控科-科室感控护士随机抽查制度，每周抽查通报各科室手卫生依从性，对依从性偏低的科室约谈负责人，整改后手卫生依从性从78.3%提升至96.1%。针对侵入性操作院感防控不规范问题，修订中心静脉导管、呼吸机、泌尿道插管等侵入性操作感染防控流程，每月监测重点部门导管相关感染发生率，落实目标性监测，整改以来，ICU导管相关血流感染发生率从2.1‰降至0.8‰，呼吸机相关性肺炎发生率从1.8‰降至0.6‰，均远低于国家控制标准。针对“多学科诊疗不规范，疑难病例MDT开展频次不足”问题，我院设立专门的MDT会诊中心，出台《多学科诊疗管理办法》，明确肿瘤、疑难复杂疾病必须开展MDT会诊，固定每周开展2次MDT会诊，安排专人负责预约、协调、记录，将MDT开展数量纳入科室考核，整改以来累计开展MDT会诊128次，较整改前增长156%，疑难病例诊断符合率提升8个百分点，得到患者一致认可。评审提出我院“抗菌药物分级管理落实不到位，特殊使用级抗菌药物会诊不规范，辅助用药管控力度不足”等5个药事管理问题，我院修订《抗菌药物分级管理目录》，完善特殊使用级抗菌药物线上会诊流程，实现医师申请、专家会诊、审批全流程线上完成，方便临床使用，同时建立抗菌药物使用强度动态监测机制，每月公示各科室抗菌药物使用情况，对超标科室进行约谈，对不合理使用抗菌药物的医师进行扣分扣款，整改以来，全院抗菌药物使用强度从48.2DDDs降至38.7DDDs，特殊使用级抗菌药物会诊规范率达到100%，符合国家要求。针对辅助用药管控，建立辅助用药处方点评制度，每月抽查辅助用药处方，对不合理使用进行干预，辅助用药使用金额占比从原来的11.2%降至6.1%，下降5.1个百分点，有效降低了患者就医负担。评审提出我院“门诊流程不够优化，患者排队等候时间长，老年就医服务不完善，医患沟通不充分，投诉处理不及时，专科护士配备不足”等12个医疗服务问题。针对门诊流程问题，我院升级预约诊疗系统，将预约时段精准到30分钟，推广线上挂号、线上缴费、线上查询报告、线上预约检查，在门诊增设老年人服务窗口、无健康码绿色通道，安排12名志愿者在门诊各楼层开展导诊陪诊服务，为老年人提供挂号、缴费、检查全程协助，整改以来，门诊患者平均排队等候时间从28分钟降至11分钟，二级以上预约诊疗率达到65.3%，老年患者就医满意度提升18.2个百分点。针对医患沟通和投诉管理问题，修订《医患沟通制度》，明确入院、术前、有创操作、治疗方案变更、出院五个关键节点必须进行充分沟通，充分告知患者病情、风险、费用、替代方案，签署知情同意书，建立“一站式投诉受理中心”，在门诊、住院部都设立投诉接待点，实行投诉24小时响应、7个工作日办结制度，每半月梳理一次投诉问题，开展根源分析，对共性问题进行系统性整改，整改以来，我院投诉量较整改前下降42%，投诉办结率100%，患者满意度提升至96.2%。针对专科护士配备不足问题，我院加大专科护士培养力度，先后选拔32名护理人员参加国家级、省级专科护士培训，目前全院专科护士数量达到78名，覆盖ICU、急诊、手术室、产科、肿瘤、伤口造口等18个专业，满足临床专科护理需求，同时开展优质护理示范病房创建，推行责任制整体护理，落实床边护理，护理患者满意度提升至97.1%。评审提出我院“全面预算管理落实不到位，成本管控不精细，绩效考核不够合理，信息系统互联互通不足，病案首页数据准确率偏低”等11个运营管理与信息化问题。针对全面预算管理，我院成立预算管理委员会，修订《全面预算管理办法》，将医院所有收支全部纳入预算管理，建立“事前编制、事中控制、事后考核”的全流程预算管理机制，每月分析预算执行情况，对超预算项目严格审批，整改以来，全院预算执行偏差率控制在3%以内，符合规范要求。针对成本管控，推行科室全成本核算，明确科室成本管控责任，落实国家医用耗材集中带量采购政策，建立高值耗材一物一码追溯机制，监控耗材不合理使用，整改以来，百元医疗收入消耗卫生耗材从21.8元降至19.2元，成本管控成效明显。针对绩效考核，修订绩效考核方案，建立以医疗质量、安全、患者满意度、运营效率为核心的考核体系，降低业务收入考核权重，提高质量服务考核权重，分配向临床一线、急危重症、偏远岗位倾斜，充分调动了医务人员积极性。针对信息化建设短板，我院投入1200万元升级医院信息系统，完成HIS、LIS、PACS、电子病历、手麻系统等12个业务系统的互联互通改造，实现数据共享交换，建立数据质量管控机制，安排专人负责病案首页数据审核，每季度开展病案首页填写培训，整改以来，病案首页数据填写准确率从86.3%提升至99.1%，国家公立医院绩效考核数据上报准确率达到100%，符合要求。评审提出我院“部分消防设施老化，应急演练频次不足，危化品管理不规范”等3个安全生产问题，我院投入380万元完成全院消防设施改造，更换老化消防栓12个、烟感报警器360个，增配灭火器210具，明确每季度开展一次全院性消防应急演练，对科室负责人、安全员开展消防培训，考核合格上岗，针对危化品管理，新建专用危化品存储仓库，实行双人双锁管理，建立出入库台账，每月开展隐患排查，整改以来未发生任何安全生产事件。我院在完成具体问题整改的基础上，围绕等级评审标准要求，建立健全质量管理长效机制，一是建立定期自查改进机制，明确每半年组织一次全院性等级评审标准自查，对照标准梳理问题，持续改进，确保各项工作始终符合评审要求；二是建立问题回头看机制，对已经完成整改的问题，每季度开展一次抽查，防止问题反弹，巩固整改成效；三是建立全员培训机制，每年组织全员学习等级评审标准，解读核心条款，提升全员质量安全意识，形成“人人关心质量、人人参与整改”的良好氛围；四是完善多部门联动机制，针对跨部门的难点问题，建立每月协调会议制度，及时破解整改发展中的瓶颈问题。针对6个需长期推进的问题，主要涉及高层次学科带头人引进、新院区建设配套设施完善等，目