3第三章 外科营养支持病人的护理

第三章外科营养支持患者的护理学习目标识记：

1．说出肠内营养、肠外营养、完全胃肠外营养的定义。

2．列举外科常见的营养不良的类型以及营养支持的适应证。学习目标理解：

1．解释常用营养指标的临床意义

2．分析肠内与肠外营养支持常见并发症的原因运用：评估营养支持患者并为其制订护理计划肠内营养（enteralnutrition，EN）将营养物质经胃肠道途径供给患者肠外营养（parenteralnutrition，PN）将营养物质经静脉途径供给患者患者所需的全部营养物质都经静脉供给称为完全胃肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）案例女性，60岁。因腹痛、恶心、呕吐1个月入院。患者于1月前在无明显诱因下出现纳差，饱胀感，餐后常出现恶心呕吐，1个月来体重下降8.5kg。患者6个月前因克罗恩病行小肠切除、回肠造口术。体检：T36.5℃，P68次/分，R18次/分，BP100/55mmHg。身高165cm，体重65kg。急性面容，心肺无特殊，腹部稍隆，未见胃、肠型，腹部未扪及肿块，全腹轻压痛，肠鸣音亢进，移动性浊音阳性，四肢、关节活动正常。案例3-1A辅助检查：RBC3.35×1012/L，Hb106g/L，WBC9.8×109/L，ALB26g/L，前清蛋白0.05g/L，转铁蛋白1.1g/L，血清钠141mmol/L，钾3.6mmol/L，氯95mmol/L。腹平片提示肠梗阻，腹部CT检查提示腹腔及盆腔包裹性积液。问题：围绕该患者的营养问题应收集哪些资料？第三章外科营养支持患者的护理护理评估临床表现体格检查体质测量体重体质指数（bodymassindex，BMI）三头肌皮褶厚度（tricepsskinfold，TSF）臂肌围（armmusclecircumference，AMC）第三章外科营养支持患者的护理护理评估辅助检查实验室检查肌酐身高指数血清白蛋白血清转铁蛋白血清前清蛋白……第三章外科营养支持患者的护理护理评估与疾病相关的健康史了解患者疾病史、手术史等心理社会状况评估患者及家属对营养支持重要性和必要性的认识程度，以及对营养支持的接受程度第三章外科营养支持患者的护理护理评估治疗原则营养支持的基本指征与适应证近期体重下降大于正常体重的10%血清白蛋白小于30g/L连续7天以上不能正常进食已明确为营养不良可能产生营养不良或手术并发症的高危者第三章外科营养支持患者的护理护理评估治疗原则肠内营养肠内营养剂：大分子聚合物、要素膳、特殊配方制剂、组件制剂输入途径：经口和管饲输注方式：间歇性输入法、持续性注入法、循环间歇性注入法第三章外科营养支持患者的护理护理评估治疗原则肠内营养并发症：机械并发症、感染并发症、胃肠道并发症、代谢并发症第三章外科营养支持患者的护理护理评估治疗原则肠外营养肠外营养制剂：葡萄糖、脂肪、氨基酸、维生素、电解质、微量元素输注途径：周围静脉输注、中心静脉输注第三章外科营养支持患者的护理护理评估治疗原则肠外营养输注方式：全营养混合液（totalnutrientadmixture，TNA）方式、单瓶输注并发症：技术性并发症、代谢并发症、感染性并发症案例案例3-1B

患者诊断为机械性肠梗阻、克罗恩病、中-重度营养不良。拟行营养支持。

问题：①目前适宜的营养支持方法是什么？可能出现哪些并发症？

②如何观察和护理？第三章外科营养支持患者的护理主要护理诊断/合作性问题有误吸的危险

与患者咽反射消失、管道位置不好、一次喂入过多等有关。

（有）口腔黏膜改变（的危险）

与胃管刺激、黏膜干燥等有关。腹泻

与营养液的配方、浓度、温度、输注速度、置管位置等有关。潜在并发症

感染，高血糖症和低血糖症，水电解质失衡，高渗性非酮性昏迷，肝功能损害，空气栓塞等。第三章外科营养支持患者的护理护理措施肠内营养支持护理防止误吸的发生选择合适的体位明确管道位置估计胃残留量病情观察第三章外科营养支持患者的护理护理措施肠内营养支持护理保持营养液输入通路在位、通畅妥善固定

避免阻塞若出现阻塞，可试用胰酶溶液冲洗第三章外科营养支持患者的护理护理措施肠内营养支持护理预防腹泻的发生注意输注量和速度输入营养液的温度应适宜注意观察患者肠鸣音、排便的次数和性质，便频、便稀均是不耐受管喂饮食的表现避免营养液污染、变质第三章外科营养支持患者的护理护理措施肠内营养支持护理其他护理做好口腔、鼻腔护理注意造口周围皮肤观察及护理病情观察第三章外科营养支持患者的护理护理措施肠外营养支持护理确保营养液的输注顺利保持周围或中心静脉导管在位通畅妥善固定输液管道，避免导管受压、扭曲或滑脱遵医嘱按时、按量补充营养素第三章外科营养支持患者的护理护理措施肠外营养支持护理预防感染严格遵守无菌原则定期更换管道及静脉营养袋营养液现用现配勿在配好的静脉营养液中添加任何成分遵医嘱输入抗菌药第三章外科营养支持患者的护理护理措施肠外营养支持护理预防空气栓塞锁骨下静脉穿刺时，置患者于头低平卧位，屏气，使上腔静脉充盈置管成功后及时、妥善连接输液管道若疑有空气栓子，应嘱患者左侧卧位，头低脚高第三章外科营养支持患者的护理护理措施肠外营养支持护理维持血糖水平稳定适当的速度随时监测血糖水平低血糖及时处理高渗性非酮性昏迷及时处理第三章外科营养支持患者的护理护理措施肠外营养支持护理严密观察病情全身情况定期对患者进行详细的营养评估观察并记录出入量本章小结1．营养支持的基本原则是凡胃肠道功能正常或存在部分胃肠道功能者，在营养支持时应首选肠内营养。2．营养状况评估应综合病史、体格检查、实验室检查等诸多方面，不同的评价指标反映的营养问题可不相同，故应综合多方面因素进行判断。本章小结3．肠内营养支持的主要并发症为机械并发症、代谢并发症、胃肠并发症、其中最常见的是胃肠道并发症，最严重并发症是误吸。应加强胃肠道并发症以及误吸的观察与护理。4．肠外营养支持的主要并发症包括技术性并发症、代谢并发症和感染并发症。其中空气栓塞和高渗性非酮性昏迷是最严重的并发症，应加强其观察和护理。此外，还应重视导管性脓毒症预防和护理。思考题男性，59岁，因胃癌行胃大部切除术，术中放置鼻空肠营养管。术后第2天经营养管输入“安素”约500ml后出现腹胀、腹泻。请问：引起上述问题的主要原因是什么？如何预防和处理患者出现上述问题？案例解析（1）该患者胃大部切除术后第2天，肠道功能尚未完全恢复，“安素”属于均衡性整蛋白型肠内营养制剂，该患者在使用“安素”500ml后出现腹胀、腹泻，应首先考虑出现胃肠道并发症。（2）使用“安素”时应注意输注量和速度，开始时输入速度要慢，浓度要低，同时温度也不宜过低。此时，应减慢输注速度，观察患者反应，必要时暂停输注。思考题男性，36岁，因小肠扭转行小肠部分切除、肠吻合术。术中留置中心静脉导管。术后次日开始经中心静脉导管输注全营养混合液。术后第2日晨10：00术后患者在输注营养液约1000ml时，出现口渴、头痛、神志不清，尿量增多。请问：该患者目前发生了什么并发症？此种并发症应如何处理？案例解析（1）该患者因小肠扭转行小肠部分切除、肠吻合术术后2天，机体仍处于应激状态，对葡萄糖的利用不佳，在输注营养液过程中出现口渴、头痛、神志不清，尿量增多，可能因血糖过高导致高渗性非酮性昏迷。（2）应立即停止营养液输注，测血糖，明确原因。若为高渗性非酮性昏迷，应输注低渗或等渗氯化钠溶液，以降低血浆渗透压，同时输入胰岛素，以降低血糖水平。自测题1．女性，55岁，经鼻胃管行肠内营养支持，灌注营养液时应将患者置于 A．半坐卧位 B．左侧卧位 C．右侧卧位 D．垫枕平卧位 E．去枕平卧位自测练习2．男性，65岁，因短肠综合征，拟行长期胃肠外营养支持，其营养管留置部位应是 A．手部静脉 B．足部静脉 C．股静脉 D．上腔静脉 E．下腔静脉自测练习3．外科患者营养不良的特点是 A．以蛋白质不足为主 B．以能量不足为主 C．维生素及矿物质摄入不足 D．蛋白质-能量不足 E．脂肪摄入不足自测练习4．在完全胃肠外营养中最佳的能源是A．复合氨基酸

B．维生素C．脂肪乳剂及葡萄糖

D．矿物质E．微量元素自测练习5．无菌环境下配置的要素饮食，其有效时间应小于A．4h B．8hC．12h D．24hE．36h自测练习6．全胃肠外营养支持患者可能发生的最严重的代谢并发症是A．低血糖

B．脂肪肝C．肝功能损害

D．高渗性非酮性昏迷E．高血糖自测练习7．以下关于肠外营养的护理正确的是A．首选中心静