11第十一章 颅脑损伤病人的护理

第十一章

颅脑损伤患者的护理学习目标识记：复述颅底骨折和脑损伤的临床表现及治疗原则理解：归纳不同类型颅脑损伤患者意识障碍的发生特点阐明颅骨骨折和脑损伤的护理措施运用：评估颅脑损伤患者并为其制订护理计划案例11-1A

男性，33岁。因不慎从高处坠落头部外伤，伤后呼之不应，约10分钟后清醒，诉头痛，并呕吐数次，伴肢体抽搐，送入医院急诊。

查体：T36.6℃，P76次/分，R18次/分，BP126/80mmHg，神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼眶青紫肿胀明显，口鼻、左外耳道出血，头面部、眼睑可见裂伤。CT显示左额骨、颅骨前中窝粉碎性骨折、颅内积气、左额颞叶脑挫裂伤。

既往无高血压、冠心病、糖尿病等病史。问题：该患者护理评估应着重从哪几个方面进行？第一节

颅骨骨折第一节

颅骨骨折分类按骨折部位颅盖骨折（fractureofskullvault）颅底骨折（fractureofskullbase）按骨折形态线形骨折凹陷性骨折按骨折是否与外界相通开放性骨折闭合性骨折第一节

颅骨骨折护理评估临床表现颅盖骨折线性骨折：发生率最高，局部有压痛、肿胀凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区第一节

颅骨骨折护理评估临床表现颅底骨折颅前窝骨折：骨折累及眶顶和筛骨，可有鼻出血、眶周（“熊猫眼”征）及球结膜下瘀斑颅中窝骨折：骨折累及蝶骨，也可有鼻出血或合并脑脊液鼻漏颅后窝骨折：骨折累及颞骨岩部后外侧时，一般在伤后1～2日出现乳突部皮下瘀斑（Battle征）第一节

颅骨骨折护理评估辅助检查头颅X线片CT检查尿糖试纸测定与疾病相关的健康史心理社会状况第一节

颅骨骨折护理评估治疗原则颅盖骨折单纯线性骨折：无需特殊处理，仅需卧床休息，对症治疗，如止痛、镇静等凹陷性骨折：若凹陷性骨折位于脑重要功能区表面，有脑受压症状或大面积骨折片下陷，直径大于5cm，深度超过1cm时，应手术整复或摘除碎骨片第一节

颅骨骨折护理评估治疗原则颅底骨折

无需特殊治疗，主要观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症案例11-1B

患者诊断为“左额骨、颅骨前中窝粉碎性骨折、左额颞叶脑挫裂伤”，给予清创、止血、脱水等对症治疗。问题：①针对该患者的脑脊液外漏应采取哪些护理措施？②住院期间应重点监护哪些方面的病情变化？第一节

颅骨骨折主要护理诊断/合作性问题疼痛

与颅骨骨折有关有感染的危险

与颅骨骨折导致脑脊液外漏有关潜在并发症

颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征第一节

颅骨骨折护理措施病情观察脑脊液外漏的护理促进颅内外漏通道尽早闭合

第二节

脑损伤第二节

脑损伤脑损伤（braininjury）是指由于暴力作用致脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤一、脑震荡护理评估临床表现短暂的意识障碍，一般不超过30分钟清醒后大多不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间的情况，临床称为逆行性遗忘（retrogradeamnesia）辅助检查与疾病相关的健康史一、脑震荡护理评估心理社会状况治疗原则脑震荡通常无需特殊治疗。一般卧床休息1～2周，可完全恢复。适当给予镇痛、镇静等对症处理，禁用吗啡及哌替啶一、脑震荡主要护理诊断/合作性问题焦虑

与担心预后有关潜在并发症

脑震荡后遗症一、脑震荡护理措施心理疏导

创造舒适、安静环境，消除陌生环境带来的不安。讲解疾病相关知识、治疗与预后，正确认识疾病，减轻患者焦虑与恐惧遵医嘱给予相应的对症药物，卧床休息1～2周加强生命体征、意识状态、瞳孔及神经系统病征的观察，及时发现合并损伤二、脑挫裂伤脑挫裂伤（cerebralcontusionandlaceration）是指暴力作用于头部，造成脑组织的器质性损伤，包括脑挫伤和脑裂伤二、脑挫裂伤护理评估临床表现意识障碍局灶症状和体征头痛、恶心、呕吐颅内压增高与脑疝脑膜刺激征生命体征变化二、脑挫裂伤护理评估辅助检查CT检查是首选图11-2脑挫裂伤CT扫描二、脑挫裂伤护理评估与疾病相关的健康史心理社会状况治疗原则非手术治疗一般处理防治脑水肿促进脑功能恢复手术治疗二、脑挫裂伤主要护理诊断/问题营养失调（低于机体需要量）与脑损伤后高代谢、呕吐有关清理呼吸道无效

与脑损伤后意识障碍有关体温调节无效

与脑干损伤有关潜在并发症

颅内压增高、脑疝、出血及癫痫发作二、脑挫裂伤护理措施病情观察生命体征监测意识状态观察瞳孔变化观察

神经系统症状观察其他二、脑挫裂伤护理措施昏迷患者的护理保持正确体位

抬高床头15°～30°保持呼吸道通畅营养与补液预防并发症二、脑挫裂伤护理措施躁动患者的护理高热患者的护理颅内压增高患者的护理并发症的观察与护理蛛网膜下腔出血外伤性癫痫消化道出血二、脑挫裂伤护理措施健康教育心理指导外伤性癫痫患者康复训练三、颅内血肿颅内血肿（intracranialhematoma）是指颅脑外伤导致颅内出血、血凝块在颅腔内积聚并达到一定的体积，形成局限性的占位病变，引起相应的症状三、颅内血肿护理评估临床表现硬脑膜外血肿意识障碍颅内压增高及脑疝表现硬脑膜下血肿脑内血肿

三、颅内血肿护理评估辅助检查CT或MRI可协助检查图11-3硬脑膜外血肿CT图11-4硬脑膜下血肿CT三、颅内血肿护理评估与疾病相关的健康史心理社会状况治疗原则非手术治疗手术治疗为主三、颅内血肿主要护理诊断/合作性问题意识障碍与颅内血肿、颅内压增高有关潜在并发症

颅内压增高、脑疝、出血及癫痫发作三、颅内血肿护理措施病情观察术后伤口及引流管护理保持敷料清洁、干燥，严格无菌操作行血肿腔引流患者，可给予头低脚高位，以便充分引流行脑室外引流的患者，引流管装置应高出床头10～15cm（距侧脑室前角水平15cm）；保持引流管通畅，防扭曲、受压；及时观察并记录引流液的色、质、量三、颅内血肿护理措施健康教育遵医嘱用药

加强营养保持二便通畅休息与活动康复锻炼定期门诊随访本章小结病因

颅骨骨折：暴力致颅骨结构改变。脑损伤：暴力致脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经损伤。本章小结临床表现颅骨骨折：①颅盖线性骨折—局部压痛、肿胀；②颅盖凹陷性骨折—局部可扪及下陷区。③颅前窝骨折—鼻出血、“熊猫眼”征、球结膜下瘀血斑；④颅中窝骨折—脑脊液外漏；⑤颅后窝骨折—Battle征、枕下部肿胀及皮下瘀血斑、脑神经(第Ⅸ～Ⅻ脑神经)损伤脑损伤：①脑震荡—逆行性遗忘；②脑挫裂伤—意识障碍、局灶症状和体征、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征等；③硬脑膜外血肿—意识障碍及中间清醒期、颅内压增高症状；④硬脑膜下血肿—昏迷，中间清醒期不明显本章小结治疗原则

以防治脑水肿、营养脑细胞等非手术治疗为主，一旦确诊有颅内血肿则立即手术治疗护理

密切观察生命体征、意识状态、瞳孔、GCS评分、神经系统病征及肢体运动改变；加强脑脊液外漏的护理；及时发现颅内高压及脑疝迹象思考题

女性，20岁，骑摩托车摔倒致头部外伤，当场昏迷，被发现后急送当地医院救治。

体检：昏迷，右侧瞳孔直径3mm，对光反射（-），左侧瞳孔2.5mm，对光反应（+），GCS评分8分，血压140/90mmHg，心率82次/分，呼吸14次/分，鼻腔及耳道有淡红色液体流出。

头颅CT检查提示“前额部硬脑膜下血肿、颅中窝粉碎性骨折”。请问：该患者目前主要的护理诊断/合作性问题是什么？该患者的主要护理措施有哪些？案例解析该患者头部受伤，昏迷不醒，存在“意识障碍与颅内血肿有关”；患者双侧瞳孔不等大、生命体征不平衡，存在“潜在并发症：颅内压增高”；鼻腔及耳到有淡血性液体流出，存在“有感染的危险与脑脊液外漏有关”。主要护理措施：①密切观察生命体征、意识状态、瞳孔变化、神经系统局灶性症状、有无呕吐、烦躁不安等，警惕脑疝发生。②做好昏迷护理，如保持正确体位、保持呼吸道通畅、营养与补液等。③做好脑脊液外漏的护理，预防颅内感染。④积极做好术前准备。自测题1．脑损伤患者出现中间清醒期提示有A．脑挫裂伤

B．脑震荡C．硬脑膜外血肿

D．颅底骨折E．脑内血肿自测题2．男性，30岁，因汽车撞伤头部发生颅前窝骨折，其护理错误的是A．床头抬高15°～30° B．生理盐水冲洗鼻腔C．禁忌堵塞鼻腔

D．禁止腰椎穿刺E．枕部垫无菌巾自测题3．容易引起颅内感染的是A．脑震荡

B．脑挫裂伤C．硬脑膜外血肿

D．颅底骨折E．帽状腱膜下血肿自测题