2025年中国血管性认知障碍诊治指南

2025年中国血管性认知障碍诊治指南引言定义与分类定义血管性认知障碍（VCI）是指由于各种脑血管病（包括脑梗死、脑出血、脑小血管病等）或脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症等）导致脑组织损伤，进而引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。其核心在于强调脑血管因素与认知障碍之间的因果关系或密切关联。分类本指南推荐采用以下分类系统，以利于精准诊断和针对性治疗：1.危险因素相关性VCI：指具有明确脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病、心房颤动等），但尚未发生明确的脑卒中或脑影像学改变，却已出现认知功能下降者。2.缺血性VCI：*大血管性VCI：由明确的大血管病变（如脑梗死、大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞）引起，认知障碍常与关键部位梗死或多发梗死相关。*小血管性VCI：最常见类型，主要与脑小血管病相关，包括皮质下缺血性血管病、腔隙状态、脑白质疏松等。*分水岭区梗死相关性VCI：由脑血流动力学障碍导致的分水岭区脑梗死引起。3.出血性VCI：由脑出血（如高血压性脑出血、淀粉样脑血管病相关脑出血、蛛网膜下腔出血等）导致的认知障碍。4.其他脑血管病性VCI：如脑动静脉畸形、脑静脉窦血栓形成等罕见脑血管病所致的认知障碍。5.混合性VCI：指同时存在脑血管病和阿尔茨海默病（AD）或其他neurodegenerative疾病病理改变，且两者均对认知障碍有贡献。混合性认知障碍在老年人群中较为常见，诊断需谨慎。流行病学我国VCI的流行病学数据显示，其发病率和患病率随年龄增长而显著增加。在60岁以上人群中，VCI的患病率约为5%-10%，其中血管性痴呆（VaD）约占所有痴呆的15%-20%，是仅次于阿尔茨海默病的第二大常见痴呆类型。值得注意的是，脑小血管病导致的VCI在我国老年人群中尤为突出，常表现为缓慢进展的认知功能损害和步态、排尿等功能障碍。此外，卒中后3个月内是认知障碍的高发期，约30%-50%的卒中患者会出现不同程度的认知问题。VCI的危险因素与脑卒中相似，包括不可干预因素（年龄、性别、遗传背景）和可干预因素（高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、心房颤动、肥胖、缺乏运动等）。有效控制可干预危险因素是预防VCI的关键。病理生理机制VCI的病理生理机制复杂多样，不同类型的VCI其机制可能有所不同，但最终均导致神经元损伤、突触功能障碍和神经网络连接异常，从而引起认知功能下降。1.脑血流动力学异常：脑灌注不足是VCI的核心机制之一。大血管狭窄或闭塞、小血管病变导致的微血管血流调节能力下降，均可引起脑组织缺血缺氧，影响神经元能量代谢和功能。2.白质损伤：脑小血管病常导致脑白质纤维束的完整性破坏，影响不同脑区之间的信息传递，尤其对执行功能、注意力和信息处理速度造成显著影响。3.关键部位损伤：丘脑、海马、额叶、颞叶等与认知功能密切相关的脑区发生梗死或出血，可直接导致相应的认知域损害。4.神经炎症与氧化应激：脑血管病后激活的炎症反应和氧化应激过程，可进一步加重神经元损伤和突触丢失。5.血脑屏障破坏：脑血管病变可导致血脑屏障完整性受损，引发脑水肿、炎性细胞浸润和毒性物质进入脑内，加剧神经损伤。6.遗传因素：某些基因多态性（如APOEε4等位基因）可能通过影响脑血管病风险或直接影响神经元功能，增加VCI的易感性。临床表现与评估临床表现VCI的临床表现具有异质性，取决于脑血管病变的部位、性质、范围及病程。1.认知功能损害：*执行功能障碍：常为VCI的核心特征，表现为计划、组织、决策能力下降，抽象思维、注意力维持和转换困难，行为固执或冲动。*记忆力障碍：相对于AD，VCI的记忆力下降通常较晚出现，且以近事记忆减退为主，远期记忆相对保留，再认功能受损较轻。*语言功能障碍：可出现找词困难、命名不能、语言流畅性下降等，严重时可出现失语。*视空间功能障碍：如空间定向力差、结构性失用等。*计算力障碍：在疾病中晚期较为常见。2.精神行为症状：常见抑郁、焦虑、淡漠、情绪不稳、失眠等，部分患者可出现幻觉、妄想或激越行为。3.伴随的神经功能缺损：可出现肢体无力、感觉异常、共济失调、构音障碍、吞咽困难、尿便障碍等，取决于原发脑血管病的部位和程度。4.病程特点：典型的VCI病程可表现为突然起病（如卒中后）并阶梯式进展，或缓慢起病（如脑小血管病）并逐渐进展，部分患者可在缓慢进展基础上叠加急性脑血管事件导致认知功能急剧恶化。评估全面的评估是VCI诊断和治疗的基础，包括以下方面：1.病史采集：详细询问认知障碍的起病形式、发展过程、主要表现、伴随症状；既往脑血管病史（卒中类型、次数、部位、治疗情况）；脑血管病危险因素（高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟、饮酒史等）；家族史（尤其是痴呆和脑血管病家族史）；用药史及毒物接触史。2.体格检查：包括一般体格检查（血压、心率、心肺听诊等）和神经系统检查（肌力、肌张力、反射、感觉、共济运动、病理征等），重点关注有无局灶性神经功能缺损体征。3.神经心理评估：*总体认知功能评估：推荐使用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA，尤其推荐用于检测轻度认知障碍）等。*特定认知域评估：*执行功能：Stroop色词测验、连线测验（A/B）、言语流畅性测验、威斯康星卡片分类测验等。*记忆力：听觉词语学习测验、逻辑记忆测验等。*语言功能：波士顿命名测验、词语流畅性测验等。*视空间功能：画钟测验、Rey-Osterrieth复杂图形测验等。*精神行为症状评估：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、神经精神问卷（NPI）等。*日常生活能力评估：日常生活活动能力量表（ADL）、工具性日常生活活动能力量表（IADL），用于评估患者的独立生活能力及护理需求。4.实验室检查：*常规检查：血常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、同型半胱氨酸等，以排除其他可治性认知障碍病因。*脑脊液检查：不作为常规检查，怀疑感染、炎症、自身免疫性脑炎或需与AD鉴别时可考虑，检测脑脊液tau蛋白、Aβ42/Aβ40比值等生物标志物可能有助于混合性痴呆的诊断。5.影像学检查：*头颅CT：可快速识别急性出血、较大脑梗死、脑萎缩等，但对脑小血管病（如腔隙性梗死、脑白质病变）的敏感性较低。*其他影像学技术：如CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）可评估脑血管情况；正电子发射断层扫描（PET）或单光子发射计算机断层扫描（SPECT）可评估脑代谢和脑血流灌注，有助于提高诊断准确性，但目前不作为常规推荐。诊断与鉴别诊断诊断标准VCI的诊断需结合病史、临床表现、神经心理评估、影像学证据及排除其他病因，遵循以下原则：1.存在认知功能损害：表现为记忆力、执行功能、语言、视空间等至少一个认知域的损害，且影响到患者的日常生活能力或社会功能（对于VCI-ND，可仅影响复杂的工具性日常生活能力）。2.存在脑血管病的证据：*临床证据：有卒中病史，或存在局灶性神经功能缺损体征。*影像学证据：头颅MRI/CT显示有脑血管病变，如脑梗死、脑出血、脑白质高信号、腔隙性梗死、脑微出血、脑萎缩（与年龄不符的不成比例萎缩）等。3.认知障碍与脑血管病之间存在合理的因果关系：认知障碍的发生或加重与脑血管病事件在时间上相关，或认知障碍的临床表现与脑血管病变的部位和性质相符。4.排除其他原因引起的认知障碍：如阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病痴呆、正常颅压脑积水、感染、中毒、代谢性疾病、自身免疫性脑炎等。诊断流程1.识别认知障碍：通过病史询问和初步的认知功能筛查（如MoCA、MMSE）发现认知功能异常。2.评估认知障碍的特点和严重程度：进行全面的神经心理评估，确定认知损害的认知域、程度及对日常生活能力的影响。3.寻找脑血管病的证据：详细询问卒中史，进行神经系统检查，完善头颅MRI/CT检查。4.评估认知障碍与脑血管病的关联性：分析两者在时间、空间和临床表现上的关系。5.排除其他病因：进行必要的实验室检查和其他辅助检查。6.确定VCI的类型和严重程度：根据上述标准进行分类诊断，并判断是轻度认知障碍（VCI-MCI）还是血管性痴呆（VaD）。鉴别诊断1.阿尔茨海默病（AD）：AD以隐袭起病、进行性加重的全面性认知功能减退为特征，早期以近记忆力障碍为突出表现，伴有失语、失用、失认，影像学上主要表现为颞叶内侧（海马、内嗅皮质）萎缩。VCI的执行功能损害更突出，病程常呈阶梯式进展，影像学有明确的脑血管病证据，有助于鉴别。临床上两者混合存在（混合性痴呆）并不少见，鉴别困难时需结合生物标志物。2.路易体痴呆（DLB）：以波动性认知障碍、反复出现的视幻觉和自发性锥体外系症状为核心特征。VCI患者若出现波动性认知，需结合有无帕金森综合征、幻觉及对神经安定剂的敏感性等进行鉴别。3.额颞叶痴呆（FTD）：早期以明显的人格改变、行为异常和语言功能障碍为主要表现，执行功能损害显著，但记忆力相对保留。影像学上主要表现为额颞叶萎缩。VCI患者的行为异常多在认知功能损害基础上出现，且有脑血管病证据。4.正常颅压脑积水（NPH）：典型表现为“三联征”：步态障碍、尿失禁和认知障碍。头颅CT/MRI显示脑室扩大，而脑沟加深不明显，脑脊液压力正常。VCI患者若以步态障碍和尿失禁为突出表现时需注意鉴别，脑脊液分流术试验性治疗有助于明确诊断。5.其他继发性痴呆：如感染（脑炎、脑膜炎）、代谢性疾病（甲状腺功能低下、维生素B12缺乏）、中毒（酒精、药物）、自身免疫性疾病等，通过详细病史、体格检查和相应的实验室检查可资鉴别。治疗与管理VCI的治疗目标是：预防脑血管病的再发，延缓认知功能下降的速度，改善或维持患者的认知功能和日常生活能力，控制精神行为症状，提高生活质量。治疗应采取综合管理策略，包括控制危险因素、针对脑血管病的治疗、认知症状的干预、精神行为症状的处理及社会心理支持。控制脑血管病危险因素与基础疾病治疗这是VCI治疗的基石，旨在预防新的脑血管事件发生，避免认知功能进一步恶化。1.高血压：积极控制血压，目标值一般<140/90mmHg；对于合并糖尿病或慢性肾病者，可适当降低。选择长效、平稳的降压药物，避免血压波动过大。2.糖尿病：严格控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）目标一般<7%，个体化调整。3.血脂异常：对于有动脉粥样硬化证据的VCI患者，推荐使用他汀类药物，目标LDL-C<1.8mmol/L或较基线降低50%。4.心房颤动：根据CHA2DS2-VASc评分，评估卒中风险，推荐口服抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）进行卒中预防。5.吸烟与饮酒：劝导患者戒烟，限制饮酒。6.肥胖与代谢综合征：鼓励健康饮食，规律运动，控制体重。7.其他：如高同型半胱氨酸血症，可补充叶酸、维生素B6和维生素B12。脑血管病的治疗针对急性脑血管事件（如脑梗死、脑出血），应遵循相应的脑血管病治疗指南进行规范治疗，包括溶栓、抗血小板、改善脑循环、脑保护等措施，以最大限度减少脑组织损伤。对于慢性脑血管病变，如脑动脉狭窄，应评估手术或介入治疗的指征。认知症状的药物治疗目前尚无特效药物批准用于VCI的认知症状治疗，以下药物可酌情试用：1.胆碱酯酶抑制剂（ChEIs）：如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏。部分临床试验显示其可能对VaD患者的认知功能和整体状况有一定改善作用，尤其是合并AD病理改变的混合性痴呆患者。使用时需从小剂量开始，缓慢滴定，注意监测不良反应（如胃肠道反应、头晕、失眠等）。2.NMDA受体拮抗剂：如美金刚。对中重度VaD患者可能有一定的症状改善作用，耐受性较好。3.其他药物：如尼麦角林、胞磷胆碱、奥拉西坦等脑代谢改善药，以及丁基苯酞等改善脑循环药物，在临床上有一定应用，但尚缺乏高级别循证医学证据支持其常规使用。精神行为症状的治疗首先应考虑非药物干预，如心理疏导、行为干预、环境调整等。当症状严重影响患者生活质量或给照护者带来极大负担时，可谨慎使用药物治疗：1.抑郁和焦虑：首选5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如舍曲林、西酞普兰等，安全性较好。2.淡漠、激越和精神病性症状：非典型抗精神病药物（如喹硫平、利培酮）可小剂量短期使用，但需警惕其副作用，尤其是老年患者的心血管风险和卒中风险。苯二氮䓬类药物仅用于短期控制急性激越或焦虑，避免长期使用。非药物治疗与康复1.认知训练：针对患者的认知功能损害特点，进行个体化的认知康复训练，如记忆力训练、执行功能训练、注意力训练等，有助于维持和改善认知功能。2.生活方式干预：鼓励患者保持规律的作息，合理膳食（如地中海饮食），适当进行体育锻炼（如散步、太极拳等），积极参与社交活动和益智活动，戒烟限酒。3.心理支持与照护者培训：对患者和家属进行健康教育，提供心理咨询和情