2026年儿科病历书写试题及答案

2026年儿科病历书写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.10月龄婴儿因"发热3天，咳嗽伴气促1天"入院，其主诉正确书写应为（）A.发热3天，咳嗽1天B.发热、咳嗽伴气促3天C.发热3天，咳嗽伴气促1天D.发热3天，咳嗽1天，气促1天答案：C2.新生儿首次病程记录中，关于胎龄的记录要求正确的是（）A.仅记录周数（如38周）B.记录周数+天数（如38周+2天）C.记录预产期推算的胎龄D.记录超声检查的实际胎龄答案：B3.婴幼儿现病史中"喂养史"需重点记录的内容不包括（）A.母乳/配方奶喂养时间B.辅食添加时间及种类C.每日奶量及喂养频率D.母亲妊娠期饮食情况答案：D4.新生儿出生记录中，Apgar评分应分别记录的时间点是（）A.1分钟、5分钟、10分钟B.2分钟、5分钟、10分钟C.1分钟、3分钟、5分钟D.3分钟、5分钟、7分钟答案：A5.1岁幼儿因"反复抽搐2月"就诊，现病史中必须明确记录的内容是（）A.出生时有无窒息B.抽搐发作时的具体表现（意识、肢体动作、持续时间）C.母亲妊娠期有无感染D.家庭成员有无癫痫病史答案：B6.儿科病历中"个人史"的书写内容不包括（）A.出生史（胎次、产次、出生体重）B.生长发育史（抬头、独坐、出牙时间）C.预防接种史（疫苗种类及接种时间）D.家族中遗传病史答案：D7.3岁儿童因"腹泻4天，呕吐2天"入院，现病史中"病情演变"需重点描述（）A.既往有无腹泻病史B.每日排便次数、性状（稀水便/黏液便）及量C.母亲近期饮食情况D.家庭成员有无类似症状答案：B8.新生儿病历中"围产期情况"需记录的内容不包括（）A.母亲孕期并发症（妊娠期高血压、糖尿病）B.分娩方式（顺产/剖宫产）C.出生时羊水情况（清/浊）D.母亲妊娠前体重答案：D9.婴幼儿体格检查中，关于前囟的记录应包括（）A.前囟位置（额骨与顶骨之间）B.前囟大小（cm×cm）及紧张度（平软/隆起/凹陷）C.前囟闭合时间D.前囟有无色素沉着答案：B10.儿科初步诊断书写要求正确的是（）A.按疾病严重程度由轻到重排列B.主病在前，并发症在后C.先写待查类诊断，再写确定诊断D.仅写主要诊断，不写次要诊断答案：B二、填空题（每空1分，共20分）1.儿科病历一般项目中，14岁以下患儿需记录（），婴幼儿需记录（）。答案：监护人姓名及联系方式；出生年月日（或实际月龄）2.主诉书写的核心要求是（）、（）、（），一般不超过（）字。答案：简明；准确；突出重点；203.新生儿出生记录应包括：出生时间（年、月、日、时、分）、（）、（）、（）、Apgar评分（1分钟、5分钟、10分钟）、脐带情况、（）。答案：出生体重；胎龄（周+天）；分娩方式；出生后立即处理情况4.现病史中"治疗经过"需记录（）、（）、（）及（）。答案：已用药物名称；剂量；给药途径；疗效反应5.婴幼儿个人史中的"生长发育史"需记录（）、（）、（）、（）等关键发育里程碑。答案：抬头；独坐；扶站；出牙时间（或语言发育、行走时间）6.儿科体格检查中，测量婴幼儿头围时应取（）、（）、（）三点的最大周径。答案：眉弓上缘；枕骨隆突；两耳尖7.辅助检查记录需包括（）、（）、（）及（）。答案：检查项目；检查时间；检查机构；主要结果三、简答题（每题8分，共40分）1.简述儿科现病史中"起病情况"应包含的具体内容。答案：应包含：①起病时间（精确到小时，婴幼儿急性病需记录具体日期时间）；②起病缓急（突然/渐进）；③可能的诱因（受凉、饮食不当、接触传染病患者等）；④首发症状的部位、性质、程度（如发热的具体体温，咳嗽的性质-干咳/有痰）。2.新生儿病历与婴幼儿病历在"个人史"书写上的主要区别是什么？答案：新生儿病历个人史需重点记录：①胎次、产次（如G2P1）；②母亲孕期情况（感染、用药、并发症）；③分娩情况（早产/足月，顺产/剖宫产，产程时间）；④出生时情况（羊水颜色、脐带绕颈、窒息复苏史）；⑤Apgar评分及复苏措施。婴幼儿病历则需补充：①喂养史（母乳/配方奶/混合喂养，辅食添加时间）；②生长发育史（大运动、精细运动、语言发育）；③预防接种史（已接种疫苗种类及时间）。3.简述儿科体格检查中"腹部检查"的书写要点。答案：需记录：①腹部外形（平坦/膨隆/凹陷）；②腹壁情况（有无静脉曲张、皮疹）；③触诊：肝脾大小（右肋缘下cm，左肋缘下cm）、质地（软/韧/硬）、边缘（锐/钝）、压痛；腹部包块（位置、大小、活动度、压痛）；④叩诊：肝浊音界位置，移动性浊音（+/-）；⑤听诊：肠鸣音频率（次/分）及性质（活跃/减弱/消失）。4.试述儿科初步诊断的书写规范。答案：①按疾病重要性排序：主病在前，并发症在后；原发病在前，继发病在后；②明确诊断在前，待查诊断在后（如"支气管肺炎"在前，"发热待查"在后）；③诊断名称需规范使用ICD-10编码对应的疾病名称；④多系统疾病应系统排列（如呼吸系统、消化系统）；⑤新生儿需标注胎龄（如"早产儿（34周+2天）"）；⑥未明确诊断者写"待查"并列出可能方向（如"腹痛待查：急性阑尾炎？肠套叠？"）。5.婴幼儿病历中"家族史"需要重点询问并记录的内容有哪些？答案：①父母年龄、健康状况；②有无遗传性疾病（如地中海贫血、苯丙酮尿症、先天性心脏病）；③有无传染性疾病（如结核、乙肝）；④兄弟姐妹健康状况（如有夭折需记录原因）；⑤母亲妊娠史（流产、死胎次数及原因）；⑥家族中有无类似疾病史（如哮喘、癫痫）。四、案例分析题（20分）患儿，男，1岁6月龄，因"发热伴咳嗽4天，气促1天"于2026年3月15日10:00入院。患儿3月11日无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，无寒战，伴阵发性干咳，无犬吠样咳嗽，无声音嘶哑。家长予"布洛芬混悬液5ml"口服后体温可降至37.8℃，4-6小时后复升。3月14日出现气促，安静时可见鼻翼扇动，口周稍发绀，无抽搐，无呕吐、腹泻。精神渐差，食欲减退，奶量减少约1/3，睡眠不安，二便正常。既往体健，无药物过敏史。第1胎第1产，足月顺产，出生体重3.2kg，生后无窒息。纯母乳喂养至6月龄，现每日配方奶500ml+软饭1小碗，已添加蛋黄、肉末等辅食。已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗等，无漏种。否认结核接触史，父母体健，无遗传病家族史。查体：T38.9℃，P150次/分，R50次/分，BP85/50mmHg，体重10kg。神志清，精神反应弱，呼吸急促，鼻翼扇动（+），口周轻度发绀，无三凹征。全身皮肤无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。前囟已闭，结膜无充血，咽部充血（+），扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，以右肺为著，未闻及哮鸣音。心率150次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝肋下1cm，质软，边锐，无压痛，脾未触及。肠鸣音4次/分。四肢肌张力正常，神经系统查体无异常。辅助检查：血常规（3月15日8:00）：WBC14.2×10⁹/L，N78%，L20%，Hb120g/L，PLT300×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10mg/L）。胸片（3月15日9:00）：右肺中野可见斑片状密度增高影，边缘模糊。要求：根据以上信息，书写完整的入院记录（重点部分需详细书写）。答案：入院记录姓名：XXX性别：男年龄：1岁6月龄民族：汉出生地：XX市住址：XX区XX路XX号监护人：XXX（父亲）联系方式：138XXXX1234入院日期：2026年3月15日10:00记录日期：2026年3月15日10:30病史陈述者：患儿父亲可靠程度：可靠主诉：发热伴咳嗽4天，气促1天。现病史：患儿于2026年3月11日（4天前）无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，渐升至39.5℃（具体时间不详），无寒战、抽搐，伴阵发性干咳，约5-6次/日，每次3-5声，无犬吠样咳嗽、声音嘶哑及喉鸣。家长予"布洛芬混悬液5ml"（具体品牌不详）口服，体温可降至37.8℃，4-6小时后复升，每日需服药2-3次。3月12日咳嗽频率增加至10-12次/日，仍为干咳，无痰，无喘息。3月13日体温波动于38.5-39.2℃，精神稍弱，食欲减退，奶量由平日600ml/日减至400ml/日。3月14日（1天前）出现气促，安静状态下可见鼻翼扇动，口周稍发绀，无三凹征，咳嗽时气促加重，无咯血、呕吐、腹泻。今日晨（3月15日）精神明显变差，拒奶1次，睡眠不安，遂由家长送至我院。病程中无抽搐、意识障碍，无皮疹、关节肿痛，二便正常（每日排黄色软便1次，尿量约400ml/日）。既往史：既往体健，无"肺炎、肾炎"等重大疾病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史。个人史：第1胎第1产，母亲孕期无感染、服药史，足月顺产（具体分娩医院不详），出生体重3.2kg，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，生后无窒息、黄疸病史。母乳喂养至6月龄，6月龄起添加米粉，7月龄添加蛋黄，8月龄添加肉末，现每日配方奶500ml（品牌：XX）+软饭1小碗（约100g），饮食规律。生长发育史：3月龄抬头，6月龄独坐，10月龄扶站，1岁2月龄独走，现能说"爸爸、妈妈"等单字。预防接种史：已接种卡介苗（出生时）、乙肝疫苗（0、1、6月龄）、百白破疫苗（3、4、5、18月龄）、脊髓灰质炎疫苗（2、3、4月龄）、麻疹疫苗（8月龄），无漏种。家族史：父母均体健（父亲32岁，母亲30岁），非近亲婚配，否认"地中海贫血、癫痫、哮喘"等遗传病家族史，否认结核、肝炎等传染病接触史。体格检查T38.9℃P150次/分R50次/分BP85/50mmHg体重10kg（同年龄同性别P50）头围46cm（同年龄同性别P50）胸围47cm（同年龄同性别P50）一般状况：神志清楚，精神反应弱，营养中等，自动体位，查体欠合作。皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，弹性可，皮下脂肪厚度约1cm（腹部），无水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅外形正常，前囟已闭。头发黑软，分布均匀。眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：外形正常，鼻翼扇动（+），鼻腔无分泌物。口腔：口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，咽部充血（+），扁桃体无肿大，双侧腮腺无肿大。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸急促，频率50次/分，可见鼻翼扇动，无三凹征。双侧呼吸动度对称，触觉语颤正常。叩诊：双肺呈清音。听诊：双肺呼吸音粗，右肺中野可闻及细湿啰音，左肺未闻及明显啰音，未闻及哮鸣音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第4肋间左锁骨中线外0.5cm，范围约2cm²。触诊无震颤。叩诊心界无扩大。听诊：心率150次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。触诊：肝肋下1cm，质软，边锐，无压痛；脾未触及。叩诊：肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音（-）。听诊：肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢活动可，肌张力正常，无水肿，指（趾）端轻度发绀。神经系统：双侧肱二头肌反射、膝腱反射对称引出，布鲁津斯基征（-），凯尔尼格征（-），巴宾斯基征（-）。辅助检查血常规（2026年3月15日8:00，本院）：白细胞计数14.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（参考值30-50%），淋巴细胞百分比20%（参考值40-60%），血红蛋白120g/L（参考值110-130g/L），血小板计数300×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。C反应蛋白（CRP）：35mg/L（参考值＜10mg/L）。胸部正位片（2026年3月15日9:00，本院）：右肺中野可见斑片状密度增高影，边缘模糊，余肺野清晰，心影大小形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。初步诊断：1.支气管肺炎（右肺）2.高热诊断依据：1.支气管肺炎（右肺）：①1岁6月龄婴幼儿，急性起病，发热、咳嗽、气促；②查体：呼吸急促（50次/分），鼻翼扇动，口周发绀，右肺细湿啰音；③辅助检查：血常规白细胞及中性粒细胞升高，CRP升高，胸片示右肺斑片状影。2.高热：体温最高39.5℃。鉴别诊断：1.急性支气管炎：多表现为咳嗽、发热，一般无气促、发绀，肺部多为干啰音或不固定湿啰音。本例有气促、发绀及固定细湿啰音，胸片见斑片状影，可排除。2.支气管哮喘：多有反复喘息史，发作时双肺哮鸣音，本例无喘息，以湿啰音为主，可排除。3.肺结核：常有结核接触史，低热、盗汗，胸片多为上肺病灶，本例无结核接触史，急性高热，胸片为中野斑片影，暂不考虑。诊疗计划：1.一般治疗：保持呼吸道通畅，抬高头肩