2026年儿科医师儿科常见病例诊断与治疗演练试题及答案解析

2026年儿科医师儿科常见病例诊断与治疗演练试题及答案解析病例一患儿，男，5岁，因“发热伴咳嗽7天”就诊。7天前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，呈弛张热，口服“布洛芬”可短暂退热；同时出现阵发性干咳，夜间加重，无犬吠样咳或喘憋。外院曾予“头孢克洛”口服3天，症状无缓解。既往体健，无过敏史。查体：T38.8℃，P112次/分，R26次/分，BP90/60mmHg；神清，精神稍弱，呼吸平稳，无三凹征；咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点；双肺呼吸音粗，左肺底可闻及少许细湿啰音；心音有力，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未触及；四肢活动正常，神经系统查体无异常。辅助检查：血常规WBC8.2×10⁹/L，N45%，L50%，Hb125g/L，PLT320×10⁹/L；CRP25mg/L（正常＜10mg/L）；支原体IgM抗体（+）；胸部X线片示左肺下叶大片状密度增高影，边缘模糊。问题1：该患儿最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？问题2：需与哪些疾病进行鉴别？简述鉴别要点。问题3：请给出具体治疗方案。答案解析问题1：诊断为肺炎支原体肺炎（左肺下叶）。诊断依据：①学龄前期儿童，发热、干咳为主要表现，抗生素（头孢类）治疗无效；②肺部体征（细湿啰音）轻于影像学表现（大片实变影）；③血常规提示白细胞正常，淋巴细胞比例升高，CRP轻度升高；④支原体IgM抗体阳性，支持近期感染。问题2：需与以下疾病鉴别：1.细菌性肺炎（如肺炎链球菌肺炎）：多起病急，高热伴寒战，咳脓性痰；血常规白细胞及中性粒细胞显著升高，CRP常＞50mg/L；痰培养或血培养可检出致病菌；影像学多为节段性或叶性实变，可见支气管充气征。2.病毒性肺炎（如腺病毒肺炎）：多见于婴幼儿，高热持续时间长（＞5天），喘憋明显；早期肺部体征不明显，后期可闻及湿啰音；血常规白细胞正常或降低，CRP正常；病原学检测（病毒抗原、核酸）阳性；影像学可见双肺弥漫性浸润影或网格状改变。3.肺结核：常有结核接触史，发热多为低热，伴盗汗、消瘦；PPD试验强阳性，结核抗体或T-SPOT阳性；影像学可见结核灶（钙化、空洞、肺门淋巴结肿大）。问题3：治疗方案：①抗感染：首选大环内酯类抗生素，阿奇霉素10mg/kg·d（最大0.5g/d），每日1次静脉滴注，疗程3-5天（热退、症状缓解后可序贯口服，总疗程2-3周）。②对症治疗：体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）或布洛芬（5-10mg/kg）退热；干咳剧烈者可短期使用右美沙芬（0.5mg/kg·次，q6-8h）镇咳；痰液黏稠时予氨溴索（15mg/次，bid）雾化吸入。③支持治疗：保证液体摄入（80-100ml/kg·d），避免辛辣刺激饮食；监测体温、呼吸频率及血氧饱和度（维持SpO₂＞95%）。病例二患儿，女，1岁2个月，因“发热、呕吐伴腹泻3天”入院。3天前无明显诱因出现发热（T38.5℃），随后出现呕吐（非喷射性，3-4次/天，为胃内容物），6小时后开始腹泻，初为黄色稀便，后转为蛋花汤样便，无黏液脓血，每日10-12次，量多。病后精神萎靡，尿量明显减少（约2次/天）。既往体健，按时接种疫苗，无食物过敏史。查体：T37.8℃，P130次/分，R32次/分，BP80/50mmHg；嗜睡，前囟凹陷（0.5cm×0.5cm），眼窝凹陷，哭时无泪；皮肤弹性差，四肢稍凉；唇干，口腔黏膜干燥；心肺查体无异常；腹软，无压痛，肠鸣音活跃（8-10次/分）；肛周皮肤潮红，无破损。辅助检查：血常规WBC7.5×10⁹/L，N35%，L60%，Hb110g/L，PLT280×10⁹/L；大便常规：脂肪球（++），白细胞0-2/HP，红细胞（-）；轮状病毒抗原（+）；血生化：Na⁺138mmol/L，K⁺3.2mmol/L，Cl⁻100mmol/L，HCO₃⁻16mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr35μmol/L。问题1：该患儿的诊断是什么？需明确脱水程度及性质。问题2：简述脱水的评估要点及该患儿的补液方案。问题3：需警惕哪些并发症？如何预防？答案解析问题1：诊断为轮状病毒肠炎合并中度等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒。依据：①1岁婴幼儿，秋末冬初发病，发热、呕吐后出现蛋花汤样腹泻，符合轮状病毒肠炎流行病学特点；②大便常规无大量白细胞，轮状病毒抗原阳性；③脱水表现：嗜睡、前囟及眼窝凹陷、哭无泪、皮肤弹性差、尿量明显减少（中度脱水标准：失水量占体重5%-10%）；④血钠138mmol/L（等渗性脱水：130-150mmol/L）；⑤血钾3.2mmol/L（＜3.5mmol/L为低钾血症）；⑥HCO₃⁻16mmol/L（＜18mmol/L提示代谢性酸中毒）。问题2：脱水评估要点：①精神状态（萎靡/嗜睡提示中度以上脱水）；②前囟、眼窝凹陷程度；③皮肤弹性（捏起后恢复时间＞2秒为弹性差）；④尿量（婴儿＜1ml/kg·h为少尿）；⑤末梢循环（四肢凉提示循环不良）。补液方案：①快速扩容：若存在循环衰竭（如四肢湿冷、脉搏细弱），予0.9%氯化钠20ml/kg，30分钟内静脉推注；本例无明显循环衰竭，直接予静脉补液。②累积损失量补充：中度脱水按50-100ml/kg计算，等渗性脱水用1/2张含钠液（如2:3:1液：0.9%氯化钠:5%葡萄糖:1.4%碳酸氢钠=2:3:1），8-12小时补完（约需50ml/kg×10kg=500ml，速度约40-50ml/h）。③继续损失量补充：按实际腹泻次数估算（约10-40ml/kg·d），用1/3-1/2张含钠液，与生理维持液同步输注。④生理维持量：10kg患儿按100ml/kg·d计算（1000ml），用1/3张含钠液（如1:2液：0.9%氯化钠:5%葡萄糖=1:2），12-16小时补完。⑤纠正低钾：见尿补钾，浓度＜0.3%（10%氯化钾1-3ml加入100ml液体），速度＜0.3mmol/kg·h，总补钾量3-4mmol/kg·d（10%氯化钾0.2-0.3ml/kg·d）。⑥纠正酸中毒：HCO₃⁻16mmol/L（轻度酸中毒），经补液后多可自行纠正，无需额外补碱；若HCO₃⁻＜13mmol/L，可予1.4%碳酸氢钠5-10ml/kg静脉滴注。问题3：需警惕的并发症及预防：①乳糖不耐受：轮状病毒损伤肠黏膜致乳糖酶缺乏，可换用无乳糖配方奶或添加乳糖酶，避免加重腹泻。②肠套叠：腹泻时肠蠕动紊乱可能诱发，需观察是否出现阵发性哭闹、血便、腹部包块，必要时行腹部B超。③电解质紊乱（如低钙、低镁）：长期腹泻可致钙镁丢失，若出现手足搐搦，予10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg稀释后缓慢静推；低镁者予25%硫酸镁0.1-0.2ml/kg深部肌注。病例三患儿，男，18个月，因“发热伴抽搐1次”急诊就诊。2小时前无明显诱因出现发热（T39.5℃），家长未予处理，10分钟前突然出现意识丧失，双眼上翻，四肢强直抖动，口周发绀，无口吐白沫，持续约1分钟后自行缓解，缓解后嗜睡，呼之能应。既往体健，无抽搐史，无热惊厥家族史。查体：T39.8℃，P140次/分，R30次/分，BP95/60mmHg；嗜睡，反应稍弱；咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，无脓点；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心音有力，律齐；腹软，肝脾未触及；四肢肌张力正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。辅助检查：血常规WBC12.0×10⁹/L，N65%，L30%，CRP8mg/L；脑电图（发作后2小时）：未见痫样放电；头颅CT未见异常。问题1：该患儿的诊断是什么？诊断依据有哪些？问题2：需与哪些疾病鉴别？简述关键鉴别点。问题3：请写出急性期处理及预防措施。答案解析问题1：诊断为单纯性热性惊厥。依据：①18个月龄（6个月-5岁高发年龄）；②发热初期（体温骤升期）出现抽搐，体温39.5℃（＞38℃）；③抽搐形式为全面性强直-阵挛发作，持续时间＜15分钟；④发作后无神经系统异常体征（巴氏征等阴性）；⑤既往无抽搐史，脑电图及头颅CT无异常；⑥符合单纯性热性惊厥诊断标准（发作次数＜24小时1次，无局灶性表现，发作后状态正常）。问题2：需与以下疾病鉴别：1.复杂性热性惊厥：发作时间＞15分钟，24小时内发作≥2次，局灶性发作（如单侧肢体抽搐），发作后有暂时性神经功能缺损（如Todd麻痹），脑电图可见痫样放电。2.中枢神经系统感染（如化脓性脑膜炎）：多有持续高热、头痛、呕吐、精神萎靡，查体可见颈强直、克氏征/布氏征阳性；脑脊液检查示白细胞升高（中性为主）、蛋白升高、糖降低。3.电解质紊乱（如低钙惊厥）：多无发热，抽搐时意识丧失，手足呈“助产士手”或“芭蕾舞足”，血钙＜1.75mmol/L（离子钙＜1.0mmol/L）。4.癫痫：无发热或低热时发作，发作形式刻板，脑电图可见棘波、尖波等痫样放电，头颅影像学可能有异常（如脑发育畸形）。问题3：急性期处理及预防：急性期处理：①保持气道通畅：侧卧位，清除口鼻腔分泌物，避免按压肢体或强行塞入口舌板；②止惊治疗：首选地西泮（0.3-0.5mg/kg，最大剂量10mg）缓慢静脉注射（速度＜1mg/min），或咪达唑仑（0.1-0.2mg/kg）肌内注射；若持续发作＞5分钟，可重复给药1次；③退热：布洛芬（5-10mg/kg）或对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）口服，配合物理降温（温水擦浴，避免酒精）；④病因治疗：检查咽部、肺部等寻找感染灶，本例咽部充血，考虑上呼吸道感染，予蒲地蓝口服液（5ml/次，bid）抗病毒。预防措施：①间断预防：仅适用于短时间内频繁发作（6个月内＞3次或1年内＞4次）的患儿，发热初期予地西泮（0.3mg/kg，每8小时1次）口服，持续至热退后24小时；②长期预防：仅用于复杂性热性惊厥或已转化为癫痫者，可选用丙戊酸钠（15-30mg/kg·d）或左乙拉西坦（10-30mg/kg·d），疗程1-2年；③健康教育：告知家长发热时及时退热（体温＞38℃即开始干预），避免包裹过严，抽搐时保持冷静，记录发作时间及形式。病例四患儿，男，3岁，因“发热5天伴皮疹、眼红”入院。5天前无诱因出现发热（T39-40℃），口服“布洛芬”退热效果差，热退间隔＜4小时；3天前出现双眼球结膜充血（无分泌物），口唇干燥皲裂，草莓舌；2天前手足掌面红肿，指（趾）端硬肿；今日发现颈部可触及1枚肿大淋巴结（约2cm×1.5cm），质韧，无压痛。既往体健，无过敏史。查体：T39.6℃，P135次/分，R28次/分，BP95/65mmHg；神清，精神差；双侧球结膜充血（无水肿），咽部充血，扁桃体无肿大；颈部淋巴结肿大（右侧），活动度可；双肺呼吸音清，心音稍低钝，律齐，未闻及杂音；腹软，肝肋下2cm，质软；手足背硬性水肿，指（趾）端无脱皮；肛周皮肤潮红。辅助检查：血常规WBC18.5×10⁹/L，N75%，L20%，Hb105g/L，PLT450×10⁹/L（病初PLT200×10⁹/L）；CRP120mg/L，ESR65mm/h；心脏超声：左冠状动脉主干内径3.5mm（正常＜3mm），右冠状动脉内径2.8mm；血培养（-），咽拭子支原体、病毒检测（-）。问题1：该患儿的诊断是什么？诊断依据有哪些？问题2：需与哪些疾病鉴别？简述鉴别要点。问题3：请制定详细的治疗方案。答案解析问题1：诊断为川崎病（不完全型，合并冠状动脉扩张）。依据：①发热＞5天（符合主要条件）；②具备4项次要条件：球结膜充血（无分泌物）、口唇皲裂及草莓舌、手足硬肿、颈部淋巴结肿大；③实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高，CRP、ESR显著升高，血小板进行性升高（病初正常，病程第5天升高）；④心脏超声提示左冠状动脉扩张（内径3.5mm，Z值＞2.5）。问题2：需与以下疾病鉴别：1.猩红热：发热1-2天出疹，皮疹为弥漫性充血性针尖样丘疹，口周苍白圈，帕氏线（+）；咽拭子链球菌培养（+），抗链球菌溶血素O（ASO）升高；无手足硬肿及冠状动脉病变。2.幼年特发性关节炎（全身型）：长期发热伴皮疹（热退疹退），关节肿痛，肝脾淋巴结肿大；血常规示贫血（Hb＜90g/L），类风湿因子（+）或抗核抗体（+）；无球结膜充血、口唇皲裂等黏膜表现。3.渗出性多形红斑：有药物或感染诱因，皮疹为多形性（水疱、靶形红斑），口腔、眼结膜有糜烂渗出；病理检查可见表皮坏死；无手足硬肿及冠状动脉受累。问题3：治疗方案：①静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：2g/kg单剂静脉滴注（10小时内完成），需在病程10天内使用（本例病程第5天，符合时机），可降低冠状动脉瘤发生率。若24小时后仍发热（T＞38℃），需重复IVIG1次（2g/kg）。②阿司匹林：急性期予高剂量（80-100mg/kg·d，分3-4次口服），热退后3天减为低剂量（3-5mg/kg·d，顿服），持续至冠状动脉恢复正常（本例需长期服用至左冠状动脉内径＜3mm，Z值＜2.5）。③其他治疗：若IVIG抵抗（重复使用后仍发热），可加用甲泼尼龙（2mg/kg·d）口服或英夫利昔单抗（5mg/kg）静脉滴注；合并冠状动脉瘤者，加用双嘧达莫（3-5mg/kg·d）抗血小板。④支持治疗：补充维生素E（10mg/kg·d）抗氧化；监测血小板（若PLT＞1000×10⁹/L，予低分子肝素抗凝）；定期复查心脏超声（病程2周、1月、3月、6月、1年），评估冠状动脉病变进展。病例五患儿，女，生后72小时，因“皮肤黄染2天”由产科转入新生儿科。患儿为G1P1，足月顺产（胎龄39⁺²周），出生体重3.2kg，无窒息史；生后24小时出现皮肤黄染，进行性加重，未予治疗。母血型O型，父血型A型，产前未检测抗体效价。查体：T36.8℃，P140次/分，R45次/分；全身皮肤重度黄染（颜面、躯干、四肢及手足心均黄染），巩膜黄染；前囟平软，心肺无异常；腹软，肝肋下2cm，质软；脾未触及；肌张力正常，觅食反射、吸吮反射（+）。辅助检查：血清总胆红素（TSB）285μmol/L（未结合胆红素270μmol/L），直接胆红素15μmol/L；血常规Hb135g/L，Ret6%（正常＜2%）；Coombs试验（直接法）阳性；血型：患儿A型，Rh（D）阳性。问题1：该患儿的诊断是什么？诊断依据有哪些？问题2：简述病理性黄疸的判断标准，并分析该患儿是否符合。问题3：请给出具体的治疗措施。答案解析问题1：诊断为新生儿ABO溶血病（病理性黄疸）。依据：①母O型血，患儿A型血（血型不合）；②黄疸出现早（生后24小时内），进展快（TSB285μmol/L，生后72小时）；③Coombs试验阳性（直接法阳性提示红细胞表面存在抗体）；④网织红细胞升高（Ret6%），提示溶血。问题2：病理性黄疸判断标准：①生后24小时内出现黄疸（