2026年(完整版)病历书写基本规范试题及答案

2026年(完整版)病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年修订版《病历书写基本规范》，以下哪项不属于病历书写的基本要求？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医师审核修改时，可直接覆盖原记录内容答案：D（解析：上级医师修改应保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名）2.门（急）诊病历记录中，首次就诊记录的“主诉”应当简明扼要，一般不超过多少字？A.10字B.20字C.30字D.50字答案：C（解析：主诉一般不超过30字，能反映疾病主要症状或体征及持续时间）3.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.24小时D.48小时答案：C（解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成）4.首次病程记录的核心内容是：A.患者一般情况B.诊断依据与鉴别诊断C.既往史、个人史D.上级医师查房意见答案：B（解析：首次病程记录需重点记录诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划）5.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时答案：D（解析：抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，注明补记时间和补记人）6.关于手术记录的书写要求，以下错误的是：A.由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需手术者签名B.应于术后24小时内完成C.需记录麻醉方式、手术步骤、术中出血及输血情况D.可省略手术中发现的异常情况描述答案：D（解析：手术记录必须详细记录术中发现的异常情况及处理措施）7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是：A.便于统计操作人员工作量B.确保电子病历内容的真实性、完整性C.防止病历内容被随意修改D.B+C答案：D（解析：身份标识既保证内容真实，又防止非授权修改）8.新生儿病历中，“出生记录”应在出生后多长时间内完成？A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时答案：A（解析：新生儿出生记录需在出生后1小时内完成，记录出生时情况）9.病历中“现病史”不包括：A.发病后的诊疗经过及效果B.既往患过的疾病C.发病的诱因和时间D.主要症状的特点答案：B（解析：既往患过的疾病属于“既往史”内容）10.关于病历修改的规范，以下正确的是：A.错字可用修正液覆盖后重写B.上级医师修改时需在修改处签名并注明修改日期C.实习医师书写的病历无需带教医师审核D.电子病历修改后无需保留原记录答案：B（解析：修改需保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明日期）11.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C（解析：死亡记录需于患者死亡后24小时内完成）12.门诊病历中，“诊断”应写在：A.主诉之后B.现病史之后C.体格检查之后D.最后位置答案：D（解析：门诊病历记录顺序一般为主诉、现病史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见）13.以下哪项不属于“有创诊疗操作记录”的内容？A.操作名称、时间、地点B.操作医师姓名C.患者家属的饮食偏好D.操作过程、结果及患者反应答案：C（解析：有创操作记录需记录操作相关信息，不包括家属饮食偏好）14.关于中医病历书写，以下要求错误的是：A.中医术语的使用应当符合《中医病证分类与代码》B.西医诊断可省略，仅记录中医诊断C.辨证论治内容应详细记录D.中西医结合病历需同时记录中医和西医的诊断答案：B（解析：中医病历需同时记录中医和西医诊断，无西医诊断时仅记录中医诊断）15.病历中“病程记录”不包括：A.上级医师查房记录B.会诊记录C.入院记录D.疑难病例讨论记录答案：C（解析：入院记录属于住院病历的独立部分，不属于病程记录）二、多项选择题（每题3分，共30分）1.以下属于客观病历资料的有：A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.病程记录答案：ABC（解析：客观病历包括体温单、医嘱单、检验报告、手术同意书等；病程记录属于主观病历）2.病历书写中，需由患者本人签署知情同意书的情况包括：A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血答案：ABCD（解析：手术、特殊检查/治疗、输血、麻醉等均需患者或授权人签署同意书）3.关于电子病历的保存，以下符合规范的有：A.采用符合国家密码管理规定的方式存储B.长期保存的电子病历可转换为电子文档格式（如PDF）C.备份介质需定期检测，确保数据可读取D.电子病历归档后可随意删除原始数据答案：ABC（解析：电子病历原始数据需永久保存，不得随意删除）4.首次病程记录的内容应包括：A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.患者家庭经济状况答案：ABC（解析：首次病程记录核心为病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划）5.门（急）诊病历记录的内容包括：A.就诊时间、科别B.主诉、现病史C.辅助检查结果D.医师签名答案：ABCD（解析：门急诊病历需记录就诊基本信息、病情、检查结果及医师签名）6.以下需由主治医师及以上职称医师审核签字的病历内容有：A.入院记录B.首次病程记录C.死亡讨论记录D.日常病程记录答案：ABC（解析：入院记录、首次病程、死亡讨论等需上级医师审核，日常病程可由住院医师书写）7.病历中“既往史”应包括：A.传染病史B.预防接种史C.手术、外伤史D.食物药物过敏史答案：ABCD（解析：既往史涵盖疾病史、手术史、过敏史、预防接种史等）8.关于抢救记录的书写，正确的有：A.记录抢救时间应精确到分钟B.需记录参与抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.可遗漏抢救中未成功的措施D.补记时需注明“补记”字样答案：ABD（解析：抢救记录需详细记录所有抢救措施，包括未成功的操作）9.中医病历中，“四诊摘要”应包括：A.望诊B.闻诊C.问诊D.切诊答案：ABCD（解析：四诊摘要需综合望、闻、问、切四诊信息）10.病历书写中，需使用阿拉伯数字的内容有：A.年龄（如“35岁”）B.体温（如“36.5℃”）C.血压（如“120/80mmHg”）D.中医证型（如“肝阳上亢”）答案：ABC（解析：中医证型使用中文表述，数值类内容用阿拉伯数字）三、判断题（每题2分，共20分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：√（解析：实习/试用期人员书写的病历需经带教医师审核签名）2.病历中可以使用“大概”“可能”等模糊表述。（）答案：×（解析：病历需客观准确，禁止使用模糊性语言）3.抢救过程中执行口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师确认后执行，抢救结束后6小时内补记医嘱。（）答案：√（解析：口头医嘱需复诵确认，抢救后6小时内补记）4.电子病历的修改痕迹无需保留，仅需保存最终版本。（）答案：×（解析：电子病历需保留修改痕迹，包括修改人、时间、内容）5.门诊病历可由患者自行保管，住院病历由医疗机构统一保管。（）答案：√（解析：门急诊病历原则上由患者保管，住院病历由医院保存）6.手术同意书中只需记录手术风险，无需说明替代治疗方案。（）答案：×（解析：手术同意书需包括手术风险、替代方案及患者意见）7.新生儿病历应单独书写，包括出生记录、新生儿病程记录等。（）答案：√（解析：新生儿病历需独立记录，反映特殊生理状态）8.中医病历中，“辨证分析”可简化为“符合中医诊断”等笼统表述。（）答案：×（解析：辨证分析需结合四诊信息详细阐述证型依据）9.病程记录中，上级医师查房记录只需记录结论，无需记录分析过程。（）答案：×（解析：上级医师查房需记录分析思路及具体指导意见）10.病历中所有日期和时间均需使用公历纪元和24小时制记录。（）答案：√（解析：日期时间统一使用公历和24小时制，避免歧义）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述电子病历的基本要求。答案：电子病历需满足以下要求：①内容完整规范，与纸质病历具有同等效力；②使用可靠的身份认证和电子签名，确保操作可追溯；③记录时间精确到秒，标注创建、修改、归档时间；④修改时保留原记录，显示修改痕迹（修改人、时间、内容）；⑤存储符合国家信息安全标准，防止篡改、丢失；⑥归档后长期保存，必要时可转换为非易失性电子文档。2.试述首次病程记录的核心内容及书写要点。答案：核心内容包括：①病例特点：归纳患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果；②拟诊讨论（鉴别诊断）：列出初步诊断及依据，针对可能的鉴别诊断分析支持与不支持点；③诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施及下一步观察要点。书写要点：需在患者入院8小时内完成；语言简洁专业，避免主观臆断；鉴别诊断需结合临床逻辑，体现分析过程；诊疗计划需具体可执行。3.门（急）诊病历与住院病历在书写时限上有何区别？答案：门急诊病历：接诊医师应及时书写，急诊患者应在接诊后30分钟内完成记录（危重症患者可先抢救，后6小时内补记）；住院病历：入院记录需24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，术后首次病程记录即时完成，抢救记录6小时内补记，死亡记录24小时内完成，出院记录24小时内完成。4.简述抢救记录的书写内容及注意事项。答案：内容包括：①患者姓名、性别、年龄、科别、抢救时间（精确到分钟）；②抢救原因（如心跳骤停、严重创伤等）；③抢救过程：病情变化时间点、采取的具体措施（如胸外按压、气管插管、用药名称及剂量）、参与抢救的医务人员姓名及职称；④抢救结果（如复苏成功、死亡时间）；⑤补记时需注明“补记”及补记时间、补记人。注意事项：记录需及时、准确、详细，避免遗漏关键步骤；口头医嘱执行后需及时补记；涉及多学科协作时需记录各专业医师的具体意见。五、案例分析题（共20分）患者张某，男，45岁，2026年3月10日19:30因“腹痛”到某医院急诊就诊。实习医师王某接诊后记录如下：“主诉：腹痛。现病史：患者今日下午出现腹痛，未处理。体格检查：一般情况可，腹软。辅助检查：腹部B超示‘胆囊结石’。诊断：胆囊结石。处理：建议手术。医师：王某。”请根据《病历书写基本规范》分析该急诊病历存在的问题，并指出正确书写要求。答案：存在问题及正确要求：1.主诉不规范：原主诉“腹痛”未体现持续时间及部位，应改为“右上腹疼痛6小时”（需包括症状、部位、时间）。2.现病史不完整：未记录腹痛性质（绞痛/胀痛）、程度、诱因（如进食油腻）、伴随症状（恶心、呕吐、发热）、缓解或加重因素（体位变化）及外院诊疗经过（如未处理）。3.体格检查遗漏关键内容：未记录腹部压痛、反跳痛、肌紧张（莫非氏征）、肠鸣音情况，需补充“右上腹压痛（+），