溶血性尿毒症综合征患者护理查房

溶血性尿毒症综合征患者护理查房一、前言溶血性尿毒症综合征（HemolyticUremicSyndrome,HUS）是儿科临床常见的急重症之一，以溶血性贫血、血小板减少、急性肾功能衰竭为核心三联征，好发于2-6岁儿童，成人偶见。其病因多与感染相关（如大肠埃希菌O157:H7污染的食物或水），病情进展迅猛，若未及时干预，可快速进展为多器官功能衰竭，甚至危及生命。护理查房是连接理论与实践的关键环节——通过对典型病例的系统梳理，我们能更精准地识别HUS患者的护理需求，优化护理措施，提升团队对急重症的应对能力。本次查房以一例腹泻相关性HUS患儿为案例，结合临床护理全过程，从病情观察、并发症防控到家庭支持，全方位探讨HUS患者的护理要点，旨在为临床护理人员提供可复制的实践参考。二、病例介绍2.1一般资料患儿男性，3岁6个月，体重15kg，因“腹泻5天，尿少2天，皮肤黄染1天”急诊入院。患儿母亲描述：“孩子一开始只是拉稀便，以为是吃坏了肚子，在家喂了蒙脱石散，结果越拉越没精神，昨天发现眼睛和皮肤都黄了，尿也变得很少，赶紧送医院。”2.2现病史起病：5天前无诱因出现腹泻，每日5-7次，为黄色稀水样便，无脓血，伴低热（最高38.1℃）；

进展：2天前尿量骤减（每日约50-100ml），精神萎靡，拒绝进食；1天前皮肤、巩膜黄染，烦躁哭闹，偶有恶心呕吐；

院外处理：自行服用蒙脱石散、口服补液盐，症状无缓解。2.3既往史与过敏史既往体健，无先天性心脏病、肾脏病或遗传病史；

无药物、食物过敏史，按计划完成疫苗接种；

家庭史：父母均健康，无家族性肾病或血液病史。2.4入院查体生命体征：体温37.6℃，脉搏125次/分，呼吸28次/分，血压112/75mmHg（儿童正常血压范围：年龄×2+80/年龄×2+60，该患儿血压处于正常高值）；

一般状况：神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜苍白伴黄染，口唇干燥，眼窝轻度凹陷（提示中度脱水）；

专科体征：双下肢轻度凹陷性水肿，心肺听诊无异常，腹软无压痛，肝脾未触及肿大；

神经系统：无抽搐、昏迷，脑膜刺激征阴性。2.5辅助检查血常规：血红蛋白72g/L（正常110-150g/L），血小板58×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），网织红细胞比例13%（正常0.5%-1.5%，提示溶血性贫血）；

尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（++++），尿比重1.030（升高，提示肾浓缩功能障碍）；

肾功能：血肌酐220μmol/L（正常27-62μmol/L），血尿素氮16.8mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），血尿酸460μmol/L（升高）；

凝血功能：纤维蛋白原1.7g/L（降低），D-二聚体0.8mg/L（升高，提示纤溶亢进）；

病原学：粪便培养检出大肠埃希菌O157:H7（HUS主要致病菌株）；

其他：血清乳酸脱氢酶（LDH）850U/L（正常109-245U/L，溶血性贫血指标），间接胆红素38μmol/L（正常1.7-10.2μmol/L，提示溶血）。2.6诊断与治疗临床诊断：腹泻相关性溶血性尿毒症综合征（典型三联征+大肠埃希菌感染史）；

治疗方案：液体复苏：快速补充生理盐水纠正脱水（按10ml/kg/h输注），维持水电解质平衡；

抗感染：根据药敏结果予头孢曲松钠静滴（覆盖大肠埃希菌）；

肾脏替代：因少尿、血肌酐进行性升高，行连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），每日治疗8-12小时；

支持治疗：输注去白细胞悬浮红细胞1U（纠正重度贫血），静滴质子泵抑制剂（预防消化道出血），补充维生素B₁₂、叶酸（促进红细胞生成）。三、护理评估护理评估是制定个性化护理计划的基础，需从生理、心理、社会三维度全面收集信息：3.1生理评估症状：入院第2天，患儿仍有轻度腹泻（每日3次稀便），尿量约120ml/24h（仍少尿），皮肤黄染略减轻，但精神仍差，仅能少量进食米汤（每次50ml），进食后易恶心；

体征：体温37.3℃，脉搏118次/分，血压108/68mmHg，双下肢水肿（+），皮肤弹性差，口唇黏膜仍干燥；

实验室指标：复查血红蛋白80g/L，血小板70×10⁹/L，血肌酐190μmol/L（较入院时下降），血钾4.9mmol/L（较入院时5.7mmol/L改善），LDH720U/L（溶血减轻）。3.2心理评估患儿：因年龄小，对医院环境（白大褂、输液管）极度恐惧，见医护人员即哭闹挣扎，拒绝静脉穿刺、测量血压等操作；

家长：父母均表现出明显焦虑——父亲反复翻看病历，母亲坐在床边握着患儿的手流泪，不断询问：“孩子的肾会不会坏？以后要一辈子透析吗？”夜间家属因担心患儿病情，轮流守在床边，几乎无法入睡。3.3社会评估家庭支持：父母均为企业职工，收入稳定，但需一人全职陪护（父亲请假），母亲下班后兼顾照顾，经济压力适中（有城镇医保，报销比例约70%）；

知识水平：家属对HUS完全陌生，仅通过网络了解到“可能会肾衰竭”，对治疗方案（如血液滤过）充满疑虑，迫切需要专业指导；

资源获取：家属希望得到书面护理指导（如饮食清单、用药卡片），方便回家后执行。四、护理诊断结合评估结果，依据NANDA-I护理诊断标准，提出以下核心护理诊断：体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留、少尿有关；

活动无耐力：与溶血性贫血导致机体缺氧、能量供给不足有关；

焦虑（家属）：与患儿病情危重、预后未知及对治疗的不确定性有关；

有感染的危险：与免疫力下降（贫血、血小板减少）、侵入性操作（CVVH导管）有关；

营养失调：低于机体需要量：与腹泻、食欲下降、消化吸收障碍有关；

知识缺乏（家属）：缺乏HUS病因、治疗及家庭护理知识。五、护理目标与措施5.1体液过多：改善水钠潴留，恢复尿量5.1.1护理目标短期（3天内）：尿量增至200ml/24h以上，水肿减轻（双下肢水肿降至±），血压维持在90-100/60-70mmHg；

长期（1周内）：尿量恢复至400ml/24h以上（儿童正常尿量：1-3ml/kg·h，15kg患儿每日需1500-4500ml？注：儿童尿量计算公式为“年龄（岁）×100+500ml”，3岁儿童正常尿量约800-1000ml/日，此处需结合病情调整，目标为“尿量逐渐增加至接近正常”）。5.1.2护理措施严格出入量管理：用带刻度的尿壶准确记录每小时尿量，若尿量＜1ml/kg·h（如15kg患儿＜15ml/h），立即报告医生；

每日晨起空腹测体重（同一磅秤、同一衣物），若体重每日增加＞0.5kg，提示水潴留加重；

限制液体入量：每日饮水量=前一日尿量+500ml（包括口服药物、食物中的水分），避免给患儿喝果汁、牛奶（含水量高），用小勺子少量多次喂水，防止呛咳。

饮食限钠限钾：限钠：避免食用腌制品（如咸菜）、酱油、鸡精（含钠高），每日钠摄入量＜1g（约半啤酒盖盐）；

限钾：禁止吃香蕉、橙子、土豆、菠菜（含钾高），防止高钾血症复发；

食物选择：以米饭、粥、蒸蛋为主，烹饪时用植物油（避免动物油），少量多餐（每日5-6次）。

皮肤护理：水肿部位（双下肢）避免长时间受压，每2小时协助翻身一次，翻身时用手托住臀部和下肢，避免拖拉（防止皮肤破损）；

保持皮肤清洁，用温水轻轻擦拭皮肤（避免肥皂刺激），擦干后涂抹婴儿润肤霜（防止皮肤干燥瘙痒）；

穿宽松棉质衣物，避免紧身裤压迫下肢静脉。

用药护理：遵医嘱予呋塞米（1mg/kg/次，每日2次）口服，服药后30分钟观察尿量变化，若出现乏力、腹胀（低钾表现），及时报告医生；

输注液体时严格控制速度（＜10ml/kg·h），避免加重心脏负担。5.2活动无耐力：提升活动耐量，改善缺氧5.2.1护理目标短期（3天内）：患儿能在家长搀扶下坐起10分钟，无气促、心悸；

长期（1周内）：能自主坐起30分钟，或在病房内缓慢行走5米。5.2.2护理措施休息与活动梯度计划：急性期（少尿、贫血重）：绝对卧床休息，取平卧位（增加回心血量），减少机体耗氧；

缓解期（尿量增加、血红蛋白＞80g/L）：先从“卧位→半卧位”过渡（每日2次，每次10分钟），再尝试坐起（背靠枕头），最后在家长搀扶下缓慢行走（病房内1-2圈）；

活动中观察：若患儿出现气促、面色苍白、出冷汗，立即停止活动，平卧休息并吸氧（1-2L/min）。

贫血护理：输注红细胞时，严格三查八对（核对姓名、床号、血型、血量等），输注前将血袋置于室温下复温15分钟（避免过冷刺激血管）；

输注过程中每15分钟测一次体温、心率，观察有无过敏反应（如皮疹、发热、寒战）；

输注后30分钟复查血红蛋白，评估输血效果（如血红蛋白上升10g/L以上，提示有效）。5.3焦虑（家属）：缓解情绪，建立信任5.3.1护理目标短期（24小时内）：家属能主动表达焦虑，了解患儿目前病情（如“血肌酐下降了”“尿量在增加”）；

长期（3天内）：家属焦虑评分降低（用SAS焦虑自评量表评估，从65分降至50分以下），能配合护理操作。5.3.2护理措施共情沟通：每天固定15分钟与家属交流，用通俗语言解释病情：“孩子现在尿量比昨天多了30ml，血肌酐也降了，说明肾脏在慢慢恢复，不是所有HUS都会变慢性肾衰，大部分孩子能治好。”

主动分享治疗进展：“今天血液滤过很顺利，滤出了很多毒素，孩子晚上应该能睡踏实点。”

允许家属发泄情绪：“我知道你很担心，换做是我也会慌，有什么话就说出来，我们一起想办法。”

参与式护理：教家属如何记录尿量（用刻度尿壶）、测体重（晨起空腹），让家属感受到“自己能帮上忙”；

指导家属给患儿做腹部按摩（顺时针，每次5分钟），促进胃肠蠕动（改善食欲），同时增进亲子互动。

放松技巧指导：教家长“深呼吸法”：缓慢吸气4秒（鼻子吸）→屏息2秒→呼气6秒（嘴巴呼），每日练习3次，每次10分钟，缓解焦虑；

推荐家属听舒缓的音乐（如钢琴曲），或用手机播放患儿平时喜欢的动画片（转移注意力）。5.4有感染的危险：预防感染，降低并发症5.4.1护理目标住院期间：患儿无发热、咳嗽、腹泻加重，血常规白细胞正常；

出院前：家属掌握“预防感染”的关键措施（如洗手、消毒）。5.4.2护理措施环境管理：病房每日通风2次（每次30分钟），用含氯消毒液（500mg/L）擦拭桌面、床栏、地面（每日1次）；

限制探视：仅允许父母陪护，拒绝亲戚朋友探访（减少交叉感染风险）；

患儿用品专用：水杯、餐具、玩具每日用沸水消毒15分钟，避免与他人共用。

侵入性操作护理（CVVH导管）：导管固定：用无菌透明敷贴覆盖穿刺点（右侧股静脉），每日更换1次，更换时用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤（直径＞10cm），观察有无红肿、渗液（若有，提示感染）；

防止凝血：治疗中每小时观察滤器有无血块（若滤器变浑浊、压力升高，立即更换），治疗后用肝素盐水封管（浓度100U/ml），避免导管堵塞；

拔管护理：治疗结束后，缓慢拔出导管，局部按压20分钟（用无菌纱布），观察有无渗血，按压后用弹力绷带包扎（24小时后拆除）。

皮肤黏膜护理：口腔护理：每日用生理盐水棉球擦拭口腔2次（晨起、睡前），若出现口腔溃疡（因免疫力低），涂碘甘油（促进愈合）；

肛周护理：腹泻后用温水清洗肛周（避免用力擦），擦干后涂护臀霜（防止红臀），若肛周皮肤发红，用红外线灯照射（每日2次，每次10分钟）。5.5营养失调：补充营养，改善食欲5.5.1护理目标短期（3天内）：患儿能进食100ml/次（粥或米汤），每日总摄入量＞500kcal；

长期（1周内）：每日摄入量增至800kcal以上（满足儿童基础代谢需求）。5.5.2护理措施饮食调整策略：食物选择：以高热量、高蛋白、易消化为主，如小米粥、蒸蛋、烂面条、豆腐（避免油腻、辛辣）；

少量多餐：每日5-6次，每次量从50ml逐渐增加至100ml，避免一次吃太多引起呕吐；

增加食欲：用患儿喜欢的卡通餐具（如小猪佩奇碗），将粥煮成彩色（用胡萝卜汁、菠菜汁染色），播放儿歌（如《小苹果》）促进进食兴趣。

营养支持：若患儿食欲极差，遵医嘱予肠内营养乳剂（小儿型）口服（每次50ml，每日3次），补充蛋白质、维生素；

静脉补充氨基酸（小儿复方氨基酸），每日100ml，缓慢静滴（2小时以上），避免加重肾脏负担。5.6知识缺乏：普及知识，提升家庭护理能力5.6.1护理目标短期（3天内）：家属能说出HUS的核心症状（腹泻、尿少、黄染）及治疗关键点（血液滤过、抗感染）；

长期（出院前）：家属能掌握饮食限钠、尿量监测、药物服用方法。5.6.2护理措施图文式健康宣教：发放《HUS患儿家庭护理手册》（含漫画），内容包括：HUS是什么？怎么引起的？在家要观察什么？

用“比喻”解释专业术语：“肾脏就像家里的‘净水器’，HUS会让‘净水器’暂时罢工，血液滤过就是帮肾脏‘代班’，等肾脏修好后，就不用滤过了。”

实操培训：教家属测尿量：用刻度尿壶收集尿液，记录每一次的尿量，每日汇总；

教家属看食物成分表：“买东西前看配料表，钠含量超过10%NRV（营养素参考值）的，就不要买给孩子吃。”

药物卡片：将出院后需服用的药物写在卡片上（如“呋塞米：1.5mg/次，每日2次，饭前15分钟吃”），背面备注副作用（如“吃了可能会多尿，要及时补水”）。六、并发症的观察及护理HUS的致死率主要源于严重并发症，早期识别、及时干预是挽救生命的关键。以下是4类常见并发症的观察及护理要点：6.1急性肾衰竭（最常见）6.1.1观察要点尿量：若尿量突然减少（＜0.5ml/kg·h）或无尿（＜50ml/24h），提示肾功能恶化；

全身症状：观察患儿有无水肿加重、气促、呼吸困难（肺水肿）、恶心呕吐（尿毒症毒素堆积）、抽搐（高钾血症）；

实验室指标：血肌酐每日上升＞44μmol/L，血钾＞5.5mmol/L（高钾），血磷＞2.26mmol/L（高磷）。6.1.2护理措施紧急处理：高钾血症：立即予10%葡萄糖酸钙10ml静推（对抗钾离子的心肌毒性），50%葡萄糖20ml+胰岛素4U静滴（促进钾离子进入细胞内），呋塞米1mg/kg静推（排钾）；

肺水肿：取半坐卧位（减轻膈肌压迫），高流量吸氧（4-6L/min），遵医嘱予硝普钠静滴（降低心脏前后负荷）。

血液滤过护理：治疗前：检查滤过机的电源、管路连接，准备好急救药品（如肾上腺素、多巴胺）；

治疗中：每30分钟测一次血压、心率、血氧饱和度，若血压下降（＜90/60mmHg），立即减慢超滤速度（减少液体排出）；

治疗后：观察患儿有无头痛、恶心（透析失衡综合征），若有，予50%葡萄糖20ml口服，缓解症状。6.2高血压脑病（最危险）6.2.1观察要点血压骤升：儿童血压＞120/80mmHg（或较基础血压升高20%），需警惕；

神经系统症状：头痛（患儿用手拍头）、喷射性呕吐、烦躁不安、抽搐、嗜睡（提示颅内压升高）。6.2.2护理措施降压护理：遵医嘱予硝普钠静滴（起始剂量0.5μg/kg·min），用微量泵控制速度，每5分钟测一次血压，若血压下降至100/70mmHg，减慢泵速；

硝普钠需避光（用黑布包裹输液管），现配现用（4小时内用完，避免失效）。

抽搐护理：立即将患儿平卧，头偏向一侧，解开衣领（保持呼吸道通畅）；

用纱布包裹压舌板，置于上下齿之间（防止舌咬伤）；

遵医嘱予地西泮0.3mg/kg静推（止抽），观察抽搐持续时间（若超过5分钟，提示癫痫持续状态，需重复用药）。6.3感染（第二大死因）6.3.1观察要点体温：体温＞38.5℃，或体温正常但精神突然变差；

局部症状：咳嗽、咳痰（呼吸道感染），尿频、尿急（尿路感染），穿刺点红肿渗液（导管感染）；

实验室指标：白细胞＞15×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）＞20mg/L。6.3.2护理措施抗感染治疗：遵医嘱予抗生素静滴（如头孢哌酮），按时给药（每8小时一次），保证血药浓度；

留取标本：发热时抽血做血培养（最好在抗生素使用前），留取尿液、粪便做培养（查找感染源）。

对症护理：呼吸道感染：定时拍背（从下往上，从外往内），促进痰液排出，若痰液黏稠，予氨溴索雾化吸入（每日2次）；

尿路感染：鼓励患儿多饮水（若尿量允许），每日用温水清洗会阴部（女孩从前向后擦），避免粪便污染尿道口。6.4出血（血小板减少导致）6.4.1观察要点皮肤黏膜：有无瘀斑、瘀点（如小腿、手臂）、鼻出血、牙龈出血；

消化道出血：呕吐物呈咖啡色，粪便呈柏油样（黑便）；

颅内出血：剧烈头痛、昏迷、双侧瞳孔不等大（致命性）。6.4.2护理措施预防出血：避免剧烈运动：不要让患儿跑跳、爬楼梯，防止碰撞；

饮食软化：将食物煮烂（如粥、面条），避免吃坚硬食物（如坚果、饼干），防止划伤口腔黏膜；

护理操作轻柔：静脉穿刺时尽量一次成功，避免反复扎针，拔针后按压5分钟（用无菌棉球）。

出血处理：鼻出血：让患儿取坐位，头稍向前倾，用拇指和食指按压鼻翼两侧10分钟，用冷毛巾敷前额（收缩血管）；

消化道出血：立即禁食，遵医嘱予奥美拉唑静滴（抑制胃酸分泌），观察呕血、黑便的量、颜色（若呕血＞100ml，提示大出血）；

颅内出血：立即予甘露醇2.5ml/kg静滴（30分钟内滴完），降低颅内压，保持呼吸道通畅，及时联系神经外科医生。七、健康教育HUS的康复需要医院-家庭的无缝衔接，健康教育需聚焦“可操作、易执行”，让家属回家后能独立护理患儿：7.1疾病预防饮食卫生：避免给患儿吃生冷食物（如生鱼片、未煮熟的鸡蛋）、饮用生水，水果要洗净削皮，饭前便后洗手（用肥皂搓20秒以上）；

疫苗接种：按时接种轮状病毒疫苗（预防病毒性腹泻），避免感染诱发HUS。7.2家庭观察要点每日必做：测体温（1次/早）、量尿量（用刻度尿壶）、看皮肤（有无黄染、瘀斑）；

紧急就医信号：尿少（＜100ml/24h）或无尿；

皮肤黄染加重、精神萎靡；

头痛、呕吐、抽搐；

发热（＞38.5℃）、腹泻加重（＞5次/日）。7.3饮食指导（出院后1个月内）限水：每日饮水量=前一日尿量+500ml（如昨日尿量500ml，今日可喝1000ml）；

限钠：不吃腌制品、酱油、鸡精，用少量橄榄油炒菜（每日＜10g）；

限钾：避免香蕉、橙子、土