护理学基础项目2护理程序

护理学基础护理学相关理论与护理理论护理程序医院与住院环境入院和出院护理卧位与安全护理医院感染的预防与控制绪论项目一项目二项目三项目四项目五项目六项目十六项目十七项目九项目十项目十一项目十二项目十三医疗与护理文件的记录饮食与营养护理药物疗法与过敏试验法静脉输液与输血冷、热疗法排泄护理临终护理项目七项目八生命体征的评估与护理清洁护理项目十四项目十五标本采集法病情观察和危重患者的抢救与护理护理程序项目二第一讲护理程序概述第二讲护理程序的步骤知识目标了解护理程序的概念和理论基础，护理评估、护理诊断及整体护理的概念，预期目标的分类。熟悉护理评估的内容，护理诊断的组成、类型及其与医疗诊断和合作性问题的区别，预期目标的陈述方式与制定的注意事项，制定护理措施的注意事项，护理计划的书写方式，实施的方法与步骤，护理评价的方式、内容及步骤。掌握护理诊断的名称、陈述方式及排序原则，护理措施的内容与类型。技能目标能够按照护理程序开展实际护理工作。素质目标增强职业荣誉感、提高自身素质，适应卫生健康事业发展的总体需要，满足人民群众多元化、多层次的护理需求。弘扬护理正能量，协助政府营造重视支持护理、理解关爱护士的良好氛围。项目导入为进一步提升护士的护理理论与实践水平，提升医院的护理质量，近日，某医院开展了一次护理评估专题培训会。会上，护理部主任表示，自医院改革以来，广大护士全力落实医院各项工作要求，在完善制度建设、强化制度落实、改进临床工作等方面做了大量工作，取得了阶段性成效。本次专题培训会也是落实相关要求、提升护理质量的重要举措，参会人员要充分利用此次学习机会，围绕护理评估与干预的重点、难点问题进行交流学习，使临床患者的护理更加规范、高效，充分展现护理的专业价值。项目导入培训分为理论授课和工作坊两部分。理论授课环节，由相关专科的护士长及呼吸治疗师组成的讲师团队，细致地讲解了呼吸系统、循环系统、神经系统及消化系统的护理评估要点、难点。工作坊环节，由呼吸治疗师、康复治疗师、营养专科护士及重症专科护士组成的示教团队，针对肺部听诊、有效排痰、瞳孔观察、意识评估、良肢位摆放、肠鸣音听诊、腹围及胃残余量测定等临床常用护理评估技术进行了分组示教与手把手指导。深入浅出的讲解、清晰细致的示教激发了参训人员的学习热情。项目导入会后，参会人员纷纷表示获益匪浅，认为本次培训提高了他们解决护理评估相关实际问题的能力，同时他们会把所学内容在科室内进行进一步地推广与临床落实，以培训促实践，以实践促提升，共同推动临床护理质量的不断提升。想一想请思考：（1）什么是护理评估？（2）护理评估是护理程序的哪一步？除了护理评估外，护理程序还包括哪些步骤？第一讲护理程序概述一、护理程序的概念护理程序是指科学地识别、确认和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、全面的整体护理的护理工作方法。二、护理程序的理论基础需要层次论系统理论沟通理论解决问题论构成护理程序的框架为评估患者的健康状况、预见患者的需要提供理论依据赋予护士与患者交流的能力和技巧，使护士能够及时了解真实的信息，从而确保护理程序的最佳运行为确认患者的健康问题、寻求解决问题的最佳方案及评价效果奠定基础护理程序的理论基础第二讲护理程序的步骤第二讲护理程序的步骤护理程序的五个步骤护理评估护理计划护理评价护理诊断实施一、护理评估护理评估是指系统地、连续地收集与护理对象的健康相关的资料，并对资料进行整理、分析和记录的过程。护理评估是护理程序的第一个步骤，是其他几个步骤的基础，贯穿于护理程序的全过程。一、护理评估（一）收集资料1．收集资料的目的01020304为确定护理诊断提供依据为制订合理的护理计划提供依据为评价护理效果提供依据积累资料，供护理科研参考一、护理评估（一）收集资料2．资料的来源资料的来源直接来源健康资料的直接来源是患者本人，是最重要的资料来源间接来源患者的家属及其他与之关系密切者，如朋友、同事等其他健康保健人员，如与患者有关的医生、营养师等目前或既往的健康记录或病历，如儿童预防接种记录、健康体检记录或病历记录等医疗、护理的相关文献记录等一、护理评估（一）收集资料3．资料的类型即患者的主诉，包括患者的经历、感受和体会等，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。主观资料客观资料指护士经观察、体格检查或实验室检查等所获得的患者的健康资料，如面色苍白、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音、血压150/90mmHg等。一、护理评估（一）收集资料4．资料的内容包括患者的姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、受教育水平、宗教信仰、个人爱好、家庭住址、联系人等一般资料现在的健康状况包括主诉、现病史、目前的用药情况等既往健康状况包括既往史、家族史、过敏史、用药史、传染病史、手术史等生活状况和自理程度包括饮食、营养、排泄、睡眠、自理能力、活动情况等检查结果包括体格检查结果、实验室检查结果等心理状况包括对疾病的认识和态度、康复的信心、精神状态、情绪变化等社会文化状况包括学习和工作情况、目前享受的医疗保险待遇、经济状况、家庭成员的态度和对疾病的了解程度等一、护理评估（一）收集资料5．收集资料的方法（1）观察：指利用感官或借助简单的诊疗器具，系统地、有目的地收集患者的健康资料。常用的观察方法视觉观察，即护士通过视觉来观察患者的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤黏膜的状况、呼吸方式、呼吸的节律与速率、四肢的活动能力等。触觉观察，即护士通过触觉来判断患者某些器官、组织的物理特征，如脉搏、皮肤的温度和湿度、脏器的形状和大小、肿块的位置和表面性质等。听觉观察，即护士通过听觉来辨别患者的各种声音，如患者谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，或借助听诊器听到的心音、呼吸音、肠鸣音等。嗅觉观察，即护士运用嗅觉来辨别患者身上的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。一、护理评估（一）收集资料5．收集资料的方法（2）护理体检指护士通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等方法，对患者的生命体征和各系统的功能状况进行全面检查，以收集与护理相关的资料。（3）交谈指护士通过与患者交谈，收集有关患者健康状况的信息，取得确立护理诊断所需的各种资料，同时取得患者的信任。（4）查阅包括查阅患者的医疗、护理病历及各种检查结果等。一、护理评估（二）整理与分析资料1．分类将收集到的资料进行分类，有助于护士快速地分析资料。按马斯洛的需要层次论分类按戈登的11个功能性健康型态分类按北美护理诊断协会（NANDA）的护理诊断分类法Ⅱ分类（13类）常用的资料分类方法一、护理评估（二）整理与分析资料2．核实对不清楚或有疑问的资料，护士应进一步确认，以确保收集到的资料真实、准确。3．筛选护士应对所收集到的全部资料进行筛选，删除对患者的健康无意义或无关的资料，以便于集中注意力于所需解决的问题。4．分析护士应将筛选出的资料与正常值和患者健康时的状态做比较，从而发现问题，为确立护理诊断、制订护理计划打下基础。一、护理评估（三）记录资料（1）收集的资料要及时记录。（2）记录主观资料应尽量用患者自己的语言，并加引号。（3）记录客观资料应使用专业术语，陈述应具体、确切，能正确反映患者的健康问题，避免主观判断。二、护理诊断（一）护理诊断的概念护理诊断是指对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断。二、护理诊断（二）护理诊断的组成名称是指对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性陈述。1．名称2．定义定义是指对护理诊断名称的一种清晰、精确的解释和陈述，以此与其他护理诊断相鉴别。二、护理诊断（二）护理诊断的组成3．诊断依据诊断依据是指做出护理诊断的临床判断标准。诊断依据是患者所具有的一组症状、体征及有关病史，也可以是危险因素。三种诊断依据必要依据诊断依据指做出某一护理诊断必须具备的依据主要依据指做出某一护理诊断通常需要的依据次要依据指对做出某一护理诊断有支持作用，但不一定在每次做出该诊断时都存在的依据二、护理诊断（二）护理诊断的组成4．相关因素相关因素是指影响个体的健康状况，导致健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。相关因素病理生理方面的因素心理方面的因素治疗方面的因素二、护理诊断（三）护理诊断的类型1．现存的护理诊断是指对护理对象目前已存在的健康问题的陈述，如“皮肤完整性受损”“清理呼吸道无效”等。2．有危险的护理诊断是指对护理对象目前尚未发生，但有危险因素存在，若不采取护理措施，则有可能出现护理问题的陈述。一般用“有……的危险”陈述，如“有皮肤完整性受损的危险”“有感染的危险”等。3．健康的护理诊断是指对护理对象从特定的健康水平向更高的健康水平发展的陈述，如“母乳喂养有效”“寻求健康行为”等。二、护理诊断（四）护理诊断的陈述方式健康问题（problem），即护理诊断的名称症状和体征（symptomsandsigns）相关因素（etiology）完整的护理诊断三部分陈述护理诊断的陈述方式即PSE公式，多用于现存的护理诊断，如“体温过高：T39.5℃，与呼吸道感染有关”。两部分陈述即PE公式，多用于有危险的护理诊断，如“有皮肤受损的危险：与长期卧床有关”。一部分陈述只有P，用于健康的护理诊断，如“执行治疗方案有效”。护理小贴士护理诊断的陈述方式：现存、危险E必在，出现S为现存。二、护理诊断（五）护理诊断与医疗诊断和合作性问题的区别1．护理诊断与合作性问题的区别定义：合作性问题是指护士与其他医务人员共同合作才能解决的问题，多指由各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症。陈述方式：

“潜在并发症：×××”。护理重点：注意监测病情变化，以便及时发现问题并与其他医务人员合作处理。并非所有的并发症都是合作性问题。通过护理措施就能得以预防或处理的，属于护理诊断；只有那些护士不能预防和独立处理的才是合作性问题。二、护理诊断（五）护理诊断与医疗诊断和合作性问题的区别2．护理诊断与医疗诊断的区别项目护理诊断医疗诊断临床判断的对象对个人、家庭、社区现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断对个体病理生理变化的一种临床判断陈述方式PSE公式、PE公式、P公式疾病名称或原因不明的症状、体征待查表述问题的状态现存的或潜在的多是现存的决策者护士医生解决办法护理干预药物、手术等治疗手段数量可同时有多个一般只有一个稳定性随病情的变化而变化只要诊断正确就不会变化三、护理计划护理计划是指以护理诊断为依据制订护理措施的过程。护理计划包括四个步骤排列护理诊断的顺序制订护理措施设定预期目标书写护理计划三、护理计划（一）排列护理诊断的顺序1．排序的原则优先解决直接危及生命，须立即解决的问题按马斯洛的需要层次论，先解决低层次需要，再解决高层次需要在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决护理对象主观上认为重要的问题优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题三、护理计划（一）排列护理诊断的顺序2．排序的方法指直接威胁护理对象的生命，必须立即采取行动予以解决的问题，如气体交换受损、体液严重不足等。指不直接威胁护理对象的生命，但能造成躯体或精神上损害的问题，如腹泻、有皮肤完整性受损的危险、语言沟通障碍等。指与此次发病及其预后关系不大的问题。这些问题并非不重要，而是可以在安排护理工作时稍后考虑，如营养失调、知识缺乏等。首优问题中优问题次优问题三、护理计划（二）设定预期目标定义：预期目标是指护士期望护理对象在接受护理后能够达到的健康状态或行为、情感的变化，即最理想的护理效果。作用：可以帮助护士明确工作的方向，也可以作为护理评价的标准。三、护理计划（二）设定预期目标1．预期目标的分类指在较短的时间（一般少于7d）内就能实现的目标，如“24h内患者可自行排尿”。指在相对较长的时间（数周甚至数月）内才能实现的目标。短期目标长期目标三、护理计划（二）设定预期目标2．预期目标的陈述方式1个月内

患者

能借助双拐行走100m时间状语主语条件状语谓语行为标准（1）主语：指护理对象或其人体的一部分。（2）谓语：指护理对象将要完成的行为。（3）行为标准：指护理对象的行为所要达到的程度。（4）条件状语：指护理对象完成某行为时所处的条件状况。（5）时间状语：指护理对象完成某行为所需的限定时间。三、护理计划（二）设定预期目标3．预期目标制定的注意事项（1）预期目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身；主语应是护理对象或其人体的一部分，而非护士。（2）预期目标应具有针对性，一个预期目标针对一个护理诊断（但一个护理诊断可有多个预期目标）。（3）预期目标应在护理范畴内，通过护理措施可以达到。（4）预期目标应切实可行，在护理对象能力可及的范围内。（5）行为标准应具体，可观察、可测量。（6）预期目标应与医疗工作相协调。（7）鼓励护理对象参与预期目标的制定。（8）潜在并发症的预期目标可这样陈述：护士能及时发现并发症并积极配合处理。三、护理计划（三）制定护理措施护理措施是指护士为帮助护理对象达到预期目标所采取的具体方法。三、护理计划（三）制定护理措施1．护理措施的内容护理措施主要包括饮食护理、病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、医嘱执行、对症护理等。2．护理措施的类型依赖性护理措施独立性护理措施合作性护理措施指护士遵医嘱实施的护理活动，如发药、输液等。指护士能够独立提出和完成的护理活动，如卫生宣教、定时翻身、按摩皮肤等。指护士与其他医务人员合作完成的护理活动，如饮食护理、康复锻炼等。三、护理计划（三）制定护理措施3．护理措施制定的注意事项（1）护理措施应针对预期目标制定，一个预期目标可通过多项护理措施实现。（2）护理措施应切实可行，需要考虑护理对象的具体情况、现有的设施和设备、护士的数量和技术水平等。（3）护理措施的内容应具体、明确、全面，具有指导性和可操作性。（4）鼓励护理对象参与制定，以帮助其理解护理措施的意义，主动配合护理活动的实施。（5）护理措施应与医疗工作相协调。（6）护理措施应有科学的理论依据。三、护理计划（四）书写护理计划将护理诊断、预期目标、护理措施等按一定的格式书写成文，即构成护理计划。各医院护理计划单的书写格式不完全相同，但一般包括日期、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价等。开始日期护理诊断预期目标护理措施效果评价停止日期签名2024-4-11营养失调：高于人体需要量，与摄入量过多有关1周内体重下降0.5～1kg（1）控制每天的摄入量在6.8MJ以内（2）户外运动，每日2次，每次30min体重下降0.7kg2024-4-18周嘉护理计划单四、实施实施是指为实现预期目标，将护理计划中的各项护理措施付诸实践的过程。四、实施（一）实施的方法护士与其他医务人员合作为护理对象提供护理02护士指导护理对象共同参与护理03护士直接为护理对象提供护理01四、实施（二）实施的步骤1．准备实施前的准备工作01进一步熟悉和理解护理计划02分析实施护理计划所需要的护理知识和技术03预测可能发生的并发症及其预防措施04合理安排、科学运用人力、物力和时间四、实施（二）实施的步骤2．执行执行护理计划的过程是护士运用观察能力、沟通技巧、合作能力、应变能力等，娴熟地应用各项护理操作技术的过程。在执行护理计划的过程中，护士要充分发挥护理对象的积极性，与其他医务人员密切配合，同时密切观察执行计划后护理对象的反应，并及时处理新出现的健康问题。四、实施（二）实施的步骤3．记录实施各项护理措施后，护士要把各项护理活动的内容、时间、结果及患者的反应等进行完整、准确的文字记录，即护理记录或护理病程记录。常用的护理记录方法为PIO记录法，其中，P（problem）指护理问题，I（intervention）指护理措施，O（outcome）指护理结果。日期时间护理记录（PIO）签名2024-4-1110:00

18:00P：体温过高：T38.7℃，与肺部感染有关I：（1）给予温水擦浴、冰袋冷敷头部等物理降温方法（2）鼓励患者多饮水（3）每4h测一次体温O：体温降至37℃刘文

周嘉护理记录（PIO格式）姓名

性别

年龄

科室

床号

住院号_____

五、护理评价护理评价是指将实施护理计划后所得到的护理对象的健康状况与预期目标进行比较，以判断护理效果的过程。护理评价虽是护理程序的最后一步，但实际上贯穿于护理程序的每一步。五、护理评价（一）护理评价的方式护理评价的方式（1）护士的自我评价（2）护士长、护理专家、护理教师的检查与评价（3）护理查房时同行的评价（4）医院质量控制委员会的检查与评价五、护理评价（二）护理评价的内容护理评价的内容护理过程的评价评价护士进行护理活动的行为过程是否符合护理程序的标准。例如，护理病历的质量、护理措施的实施情况是否符合标准等。护理效果的评价评价中最重要的部分。评价患者行为和健康状况的改善情况是否达到预期目标。五、护理评价（三）护理评价的步骤1．收集资料收集患者各方面的健康资料，以备与预期目标进行比较。2．判断结果将患者目前的健康状况与预期目标进行比较，判断预期目标的实现程度。预期目标的实现程度目标完全实现目标部分实现目标未实现五、护理评价（三）护理评价的步骤3．分析原因分析目标部分实现或未实现的原因所收集的资料是否真实、准确、全面？护理诊断是否正确？预期目标是否合适？护理措施是否适合患者？执行是否有效？患者的病情是否发生变化或有新问题产生？患者及其家属是否配合护理工作？分析原因五、护理评价（三）护理评价的步骤4．修订计划停止问题已解决或预期目标已实