起始降胆固醇策略选择的中国专家共识解读总结2026

起始降胆固醇策略选择的中国专家共识解读总结2026对那些已经得过心梗、脑梗或者放过支架的患者醇”)应该降到1.8mmol/L以下。但实际情况呢?这部分患者的达标率只有26.6%。更扎心的是，他们当中只有14%的人在吃降脂药。不是医2026年5月《中国循环杂志》发布的《起始降胆固醇策略选择的中国专过去二十年，国内外指南普遍采用一种“阶 可现在不一样了。LDL-C目标值一降再降：超高危患者要低于1.4mmol/L,而且要比基线降低50%以上。这意味着一个基线LDL-C3.5梯式”慢慢爬，先吃中等强度他汀(降25%-50%),不达标再加依折麦布(再降18%-20%),中间还得等6-8周复查，不达标再调……患者来来共识里提到一个容易被忽略的细节：中国DYSIS-China研究显示，使用中等强度他汀治疗的高危及极高危患者，LDL-C达标率只有39.7%。也就是说，六个患者里四个不达标。然后呢?继续加量?加到他汀最大耐受剂量?亚洲人群对大剂量他汀的耐受性本来就比欧美差，肌肉疼痛、肝酶为什么是“中等强度他汀+依折麦布”,而不是“高强度他汀单药”?理由先看疗效。中等强度他汀(比如瑞舒伐他汀10mg、阿托伐他汀20mg)降LDL-C幅度在25%-50%之间，加上依折麦布(10mg/d)后，联合降幅可达50%-60%。这个水平跟高强度他汀(阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg)单药差不多——后者降幅约50%-55%。换句话说，联合规模随机对照试验，纳入3780例ASCVD患者，随访3年。中等强度他汀(瑞舒伐他汀10mg)联合依折麦布，与高强度他汀(瑞舒伐他汀20mg)单药相比，主要心血管事件发生率没有差别(9.1%vs9.9%),但联合治疗组的肌肉相关不良反应(1.1%vs1.9%)、新发糖尿病(7.9%vs8.7%)都更低，因不良反应中断治疗或减量的比例也更低(4.8%vs8.2%)。还有一个容易被忽视的优势：达标率。RACING研究里，联合治疗组第1年LDL-C达标率73%,单药组只有55%。第2年、第3年差距持续存事件风险降低22%,这是胆固醇治疗研究者协作组Meta分析得出的结论。中国人群的独特性不能被忽视。共识里专门提到一个事实：他汀类药物在亚洲人群中的药代动力学与高加索人群不同。就能达到与非亚洲人用较高剂量相似的LDL-C降幅和心血管获益。CHILLAS研究就是个例子——中国ACS患者中，中等剂量他汀(阿托伐他汀10mg或等效剂量)与双倍剂量相比，主要终点事件发生率没有显著或者属于超高危(比如1年内发生过2次严重ASCVD事件),中等强度他汀+依折麦布可能仍然不够。这类患者怎么办?中等强度他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂。这个三联方案降LDL-C幅度可达70%-80%。对于基线LDL-C≥4.9mmol/L的超高危患者或家族性联不行再加”。PCSK9抑制剂(如依洛尤单抗、阿利西尤单抗)的降脂效果很强，单药就能降45%-57%,联合他汀和依折麦布后效果叠加。一项中国真实世界研究显示，启动PCSK9i治疗12个月的药物覆盖天数比例只有9%,治疗3个月的脱落率81.4%,12个月脱落率高达91.1%。对于他汀不耐受的患者，共识给出了替代路径：制剂单药(LDL-C降10%-20%),或者胆固醇吸收抑制剂联合PCSK9i (降幅约70%),或者用新型药物贝派地酸(降21%-30%)。贝派地酸不在骨骼肌代谢，所以不会引起他汀类药物常见的肌肉疼痛——这对那些“吃他汀就腿疼”的患者是个好消息。2023年发表的CLEAROutcomes研究证实，在他汀不耐受的患者中，贝派地酸纯合子家族性高胆固醇血症(HoFH)是最难啃双方各遗传到一个缺陷基因，LDL-C常常高得离谱(>13mmol/L),青少年时期就可能发生心梗。共识推荐的起始方案包括：他汀+依折麦布+PCSK9i三联，如果还不达标，加用脂蛋白分离术(一种体外清除LDL的治疗);或者用新型药物依维苏单抗(针对ANGPTL3的单抗)或洛美他派(微粒体甘油三酯转移蛋白抑制剂)。这些方案的选择取决于患者具第一步：确定ASCVD危险分层和LDL-C目标值。超高危：发生过≥2次严重ASCVD事件，或1次严重事件合并≥2个高危因素→LDL-C目标<1.4mmol/L且降幅>50%极高危：不符合超高危标准的其他ASCVD患者→LDL-C目标<1.8mmol/L且降幅>50%中高危：糖尿病、LDL-C≥4.9mmol/L、慢性肾脏病3-4期、高血压+≥1个危险因素、≥3个危险因素→LDL-C目标<2.6mmol/L低危：其他情况→LDL-C目标<3.4mmol/L对于ASCVD二级预防患者(极高危/超高危):直接上中等强度他汀+依+依折麦布+PCSK9i三联强度他汀单药起始，或直接联合(尤其是预估单药难达标者)对于≥75岁的老年一级预防患者：依折麦布单药可作为起始选择之一(EWTOPIA75研究证实可降低主要复合终点风险34%)第三步：4-6周后复查，评估达标情况和耐受性。达标则维持，不达标则这个流程的核心思想是：不要把时间浪费在“试错”上。尤其对于已经发生过心梗、脑梗的患者，每一周的低LDL-C暴露都是获益。一项瑞典的注册研究(SWEDEHEART)显示，心梗后早期接受他汀+依折麦布联合治疗的患者，3年全因死亡风险比他汀单药治疗者降低48%,这个获益在治疗52天时就已经显现。另一项研究更直接：心梗后延迟联合或不联合依折麦布，比早期联合治疗使3年主要不良心血管事件风险分别增加14%和29%。第一道坎：医保与可及性。依折麦布已经进了国家集采，价格便宜，没而且一年注射几十次(即便长效的英克司兰一年只用两针，目前也未广泛普及)。如果患者需要三联方案却打不上PCSK9i,怎么办?共识没有给出“次优方案”,但临床医生得自己想辙——也许先用中等强度他汀+依折麦第二道坎：患者认知与依从性。很多患者觉得“血脂高不疼不痒，少吃点油腻的就行”,不愿意长期吃药。联合治疗意味着一次要吃两种甚至三种药，依从性挑战更大。共识里提到一个解决方制剂(比如瑞舒伐他汀/依折麦布复方片)。真实世界数据显示，复方制剂的依从性和LDL-C达标率都优于自由组合。医生开药时优先选择复方第三道坎：高强度他汀的历史惯性。不少医生受欧美指南影响多年，习惯了一上来就给ACS患者开阿托伐他汀40mg甚至80mg。共识明确说了：除FH患者外，不推荐高强度/最大耐受剂量他汀作为中国人群起始“中强度+依折麦布”与“高强度他汀”的拉锯战。第四道坎：起始联合是否对所有中国患者都适用?共识的推荐重点在ASCVD二级预防和部分一级预防(如基线LDL-C很高或多重危险因素)这份共识本质上在推动一个治疗理念的转变但现在证据越来越清楚：尽早把LDL-C降到达标水平，心血管获益远大于风险。而且“中等强度他汀+依折麦布”这个组合，降脂效果媲美高强度他汀，安全性却更好——低剂量他汀意味着更体化的。一个80岁的衰弱老人和一个40岁刚得心梗的壮年人，即便危强效降脂的中国心血管病患者，别再让他们从最低剂量的他汀开始慢慢“爬楼梯”了。给他们一个更强的起始方案，让他们更快达标，更安全地备注：文中图片来源于起始降胆固醇策略选择的中国专家共识.中国循环1.国家心血管病专家委员会心血管代谢医学专业委员会.起始降胆固醇策略选择的中国专家共识.中国循环杂志，2026,41