分级护理巡视操作流程笔记

分级护理巡视操作流程笔记接班后第一时间逐一核对所有患者的分级护理标识，床头卡、腕带、护理站电子一览表的护理级别需完全匹配，重点核对当日术后转级、病情变化调整级别的患者，信息有偏差的立刻找管床医生确认，严禁出现标识与实际护理级别不符的情况。拿好移动护理PDA、巡视登记本、便携笔式手电、快速手消液，优先巡视特级护理患者，进入病房前轻敲房门，哪怕患者处于昏迷状态也要遵守该操作规范，进门后先核对床头卡床号、姓名、住院号，再扫描腕带确认身份，首先查看生命体征监护仪的实时数据，核对心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率是否在医嘱设定的警戒值范围内，有没有未处理的报警信息，严禁随意关闭监护仪报警音，若数据异常第一时间评估患者意识状态，清醒患者询问有无胸闷、头晕、疼痛等主诉，第一时间留存异常数据截图，同步通知管床医生，同时做应急处理，比如血氧饱和度下降时先检查气道是否被痰液堵塞，按需吸痰、调整氧流量，待医生到场后同步反馈发现异常的时间、患者状态、前期处理措施。随后逐一排查患者身上的各类管路，静脉留置针穿刺部位有无渗液、红肿、贴膜卷边，贴膜松动的当场更换，标注更换时间和穿刺时长；留置尿管患者确认引流袋位置低于膀胱水平面，观察尿液颜色、性状、量，需统计24小时出入量的当场将本次尿量计入出入量台账；带胃管患者检查胃管固定是否牢固，鼻翼、脸颊处的胶带有没有起边，核对最近一次鼻饲的时间、摄入量，观察有无反流、呛咳表现；手术患者查看伤口敷料有无渗血、渗液、污染，敷料污染的当场换药或者通知换药护士到场处理，长期卧床患者逐一检查骶尾部、足跟、肩胛、耳廓等受压部位，有压红的当场贴减压贴，协助患者轴线翻身，记录翻身时间，翻身时注意避免牵拉各类管路。询问患者及家属有无饮水、排便、调整体位等需求，离开前确认双侧床栏拉好，呼叫器放在患者手可触及的位置，调整室温至22-24℃，轻关房门，在PDA上精准录入巡视时间、患者状态、异常情况及处理措施，签署操作者姓名。一级护理患者每小时巡视一次，进门后同样先核对患者身份，首先核对医嘱要求的生命体征监测频次有没有漏测，高血压患者确认是否按要求服用降压药，糖尿病患者核对餐前血糖是否按时检测、胰岛素注射剂量是否准确，术后患者查看伤口引流管是否通畅，挤压引流管避免堵塞，观察引流液的颜色、性状、量，术后首次排气排便的及时记录并告知管床医生，术后第一天需下床活动的患者评估有无头晕、乏力症状，需要协助的当场搀扶患者床边活动，活动过程中注意保护管路，避免脱管。存在跌倒高风险的患者确认床栏处于拉起状态，地面无积水、障碍物，患者穿防滑拖鞋，告知家属不要随意离开病房，如需临时外出需告知护理站。若患者不在病房，第一时间询问同病房病友、家属去向，核对是否在预约检查的时间段内，超出预约时间1小时未返回的立刻联系家属，同步告知管床医生，严禁放任患者私自离院。二级护理患者每2小时巡视一次，进门后主动询问患者有无不适主诉，术后恢复期患者核对是否按医嘱要求进食、活动，口服药患者确认有没有按时服药，有无皮疹、恶心、头晕等药物不良反应，带留置尿管准备出院的患者查看尿管是否通畅，询问有无尿频、尿痛等尿路感染征兆，指导患者每日饮水量达到2000ml以上。正在输液的患者核对输液滴速是否符合医嘱要求，严禁家属自行调整滴速，发现滴速异常的立刻调整，告知患者及家属滴速过快可能引发的心衰、静脉炎等风险，液体余量不足100ml的提前准备换液药物或者通知治疗班护士到场，避免患者呼叫等待。有压疮风险的患者确认上次翻身时间，到时间的协助更换体位，按摩受压部位，记录相关信息。三级护理患者每3小时巡视一次，主要针对轻症及待出院患者，主动询问患者需求，待出院患者逐一告知出院带药的服用方法、复诊时间、饮食运动注意事项，核对是否有私自外出的情况，未请假离院的第一时间联系患者，告知不得私自离院，有外出需求的需找管床医生开具外出假条、签署外出风险知情同意书后方可离开。夜间巡视时换软底鞋，放轻脚步，开关门动作放缓，不要开病房顶灯，用笔式手电或者地灯照明，避免吵醒熟睡患者，重点观察患者呼吸节律是否平稳，有没有打鼾憋醒的情况，输液患者核对液体余量，及时更换，卧床患者确认被子盖好，坠床高风险患者床栏完全拉起，患者醒转的话主动询问有无饮水、排便需求。巡视过程中发现的问题当场能处理的第一时间处理，比如引流管堵管的及时通管、患者体温升高的先测体温做物理降温，处理不了的立刻上报责任组长或者管床医生，处理完成后10-15分钟必须复巡，确认问题解决，比如血氧异常的患者处理后复巡血氧是否回升至正常范围，高热患者用药后复巡体温是否下降，相关处理过程、复巡结果如实录入护理记录，时间精准到分钟，患者主诉如实记录，严禁主观臆断，比如患者诉头痛要记录“患者主诉头部胀痛，测血压152/94mmHg，已通知管床医生李某某”，不能随意记录“患者诉头疼无大碍”。遇到巡视时突发患者意识丧失、呼吸心跳骤停的情况，第一时间呼喊周围医护人员支援，同时原地开展胸外按压，不要先跑去叫医生耽误抢救黄金时间，其他医护到场后配合开放气道、给药、除颤，准确记录抢救时间、给药时间、患者生命体征变化。每次巡视同步核对患者饮食标识，低盐低脂患者发现家属带高油高盐食物的当场提醒，糖尿病患者发现食用高糖食物的及时制止，告知饮食控制对病情恢复的重要性，有药物过敏史的患者核对当日用药，严禁使用过敏药物，输液前再次核对皮试结果。儿童患者巡视时注意床边有无细小零件、尖锐物品，避免误吸、划伤，确认床栏拉好，防止儿童攀爬坠落，哭闹不止的协助家属排查是否有饥饿、排便、不适等情况。老年痴呆患者确认佩戴防走失腕带，严禁单独外出，进食时提醒放慢速度，避免呛咳、噎食。每次巡视同时检查病房设施，呼叫器按动后护理站是否有提示，病床刹车是否刹稳，热水间有没有积水，地面湿滑的立刻通知保洁清理，放置防滑警示标识，安全通道不能堆放杂物，消防设施完好可正常使用，发现安全隐患第一时间上报后勤部门。输血患者输血前15分钟全程在床旁观察，有无寒战、发热、皮疹、腰痛等输血反应，15分钟无异常后每30分钟巡视一次，直到输血完成后30分钟，确认无迟发反应再停止重点关注。化疗患者重点观察穿刺部位有无渗液、肿胀，患者诉穿刺部位疼痛的立刻停止输液，判断是否为化疗药物外渗，按药物性质选择局部封闭、冰敷或者热敷处理，同步上报护理不良事件。气管切开患者确认气道湿化充分，痰液无过度粘稠，套管系带松紧度可容纳一根手指，避免过紧压迫颈部皮肤，过松引发脱管，血氧饱和度维持在正常范围。昏迷患者按时做口腔护理、尿道口护理，检查有无口腔异味、尿路感染征兆，评估对疼痛刺激的反应，准确记录格拉斯哥评分。巡视记录严禁提前签