抗菌药物合理应用培训

抗菌药物合理应用培训.第1页，共31页。（优选）抗菌药物合理应用培训.第2页，共31页。抗菌药物定义主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌药物，不包括病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物第3页，共31页。一、抗菌药物概述第4页，共31页。1928年青霉菌。1935年百浪多息（磺胺类）1940年提纯青霉素，并用于临床。1940~1950年链霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，红霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年分离提纯出青霉素母核6-氨基青霉烷酸。1960~1970年庆大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷类、大环内酯类及林可霉素等问世。1970~1980年半合成青霉素问世，推出酰脲类青霉素，头孢菌素迅速发展。硫霉素被发现，同时第一个β-内酰胺酶抑制剂—克拉维酸问世1980~1990年第三代头孢菌素，新型ß-内酰胺类，喹诺酮类抗菌药物迅速发展。1980~2000年新型ß-内酰胺类抗生素包括头孢烯类，碳青霉烯类，ß-内酰胺酶抑制剂，口服高效头孢菌素等问世。喹诺酮类新品种的开发，侧重扩大抗菌谱，改变药代动力特点及降低不良反应。第四代头孢菌素出现。抗菌药物的大爆发第5页，共31页。ß-内酰胺类：青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等大环内酯类：红霉素，罗红霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖苷类：链霉素，庆大霉素，依替米星，阿米卡星四环素类：四环素，土霉素，多西环素，米诺环素喹诺酮类：“沙星”家族磺胺类：磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，SMZ咪唑类：甲硝唑，奥硝唑其他类：磷霉素，利奈唑胺，夫西地酸，万古霉素抗真菌药：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑抗菌药物的分类及代表品种第6页，共31页。1.耐药性2.毒副反应、变态反应3.菌群失调、二重感染和院内感染4.资源有限，研发费用非常昂贵抗菌药物摆在我们面前的问题第7页，共31页。

二《抗菌药物临床应用指导原则》主要内容2004年抗菌药物临床应用指导原则（旧版）2015年抗菌药物临床应用指导原则（新版）第8页，共31页。《指导原则》目录第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用的管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的经验性治疗原则

第9页，共31页。

《指导原则》第一部分

抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

第10页，共31页。(一)临床治疗性用药的基本原则诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案。第11页，共31页。一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免给药疗程第12页，共31页。抗菌药物的联合应用指征1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2.单一抗菌药物不能控制严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染。3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如侵袭性真菌病、结核病等）。4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。第13页，共31页。(二)临床预防性用药的基本原则非手术患者预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的

通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。详见《指导原则》附录1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用第14页，共31页。外科手术预防用药基本原则根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药1.清洁手术通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况手术范围大、时间长/手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄、糖尿病、免疫缺陷者、营养不良等高危人群2.清洁-污染手术需预防用抗菌药物。3.污染手术需预防用抗菌药物。4.污秽-感染手术术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。(二)临床预防性用药的基本原则第15页，共31页。药物品种的选择

视预防目的而定预防（经皮肤的手术）术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。详见《指导原则》附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

外科手术预防用药第16页，共31页。手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一、二代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素，或头霉素类结、直肠、阑尾手术第一、第二代头孢菌素、头孢曲松+-甲硝唑、头霉素类肝胆系统手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松+-甲硝唑，或头霉素类胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类一般骨科手术第一、二代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素妇科手术第一、二代头孢菌素；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一、二代头孢菌素+-甲硝唑第17页，共31页。1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢呋辛。2.对头孢类抗菌药物过敏者，针对革兰氏阳性菌可选用克林霉素、万古霉素，针对革兰氏阴性菌可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。3.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如脑外科手术、心血管手术、人工关节置换等），也可选用万古霉素预防感染。4、我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防用药需严加限制。《指导原则》附录3：特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议第18页，共31页。给药方法

在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药。万古霉素或氟喹诺酮类因需输注较长时间，应在术前1-2小时开始用药。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。覆盖时间清洁手术：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，心脏手术视情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可；清洁污染手术：预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

污染手术可依据患者情况酌量延长。外科手术预防用药第19页，共31页。

(三)抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

第20页，共31页。基本原则

尽量避免使用肾毒性抗菌药物根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或低肾毒性抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法详见《指导原则》表1-2肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用第21页，共31页。肝功能减退患者抗菌药物的应用药物主要由肾排泄，肝功能减退不需调整剂量或稍微调整剂量——β内酰胺类慎用——林可霉素、培氟沙星、异烟肼（活动性肝炎时避免）克林霉素、避免——红霉素酯化物、四环素类、氯霉素、利福平、两性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺药详见《指导原则》表1-3肝功能减退患者抗菌药物的应用第22页，共31页。老年患者抗菌药物的应用尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药正常治疗量的2/3～1/2宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物应尽可能避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素有明确指征应在严密观察下使用，使给药方案个体化第23页，共31页。《指导原则》第二部分

抗菌药物临床应用的管理第24页，共31页。分级原则非限制使用安全、有效、不宜耐药，价格低廉限制使用存在局限性特殊使用不良反应明显，不宜随意使用临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者；价格昂贵

第二部分抗菌药物临床应用的管理第25页，共31页。分级管理办法临床选用抗菌药物应遵循《指导原则》，参照“第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则”选用药物对轻度与局部感染患者：首先选用非限制使用抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物特殊使用抗菌药物的选用应从严控制第二部分抗菌药物临床应用的管理第26页，共31页。

分级管理办法临床医师----非限制使用抗菌药物主治医师以上----限制使用抗菌药物具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，具有高级专业技术职务任职资格医师签名-----特殊使用抗菌药物，紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量第二部分抗菌药物临床应用的管理第27页，共31页。我院抗菌药物应用分级管理目录第28页，共31页。我院“特殊使用”的抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟；ß-内酰胺类：氨曲南；碳青