神经外科医疗质量管理及持续改进方案

神经外科医疗质量管理及持续改善方案

医疗质量和医疗安全是医院日勺生命线，而质量管理和持续改善

是提高医疗质量、保障医疗安全的最主线也是最重要的手段。因

而，科室成立质控小组，根据医院总体B勺质量方针和质量目日勺制

定科室B勺质量管理和持续改善的方案。

科室质控小组组员、院感控制管理小组组员：

组长：杨国瑛

组员张超勇薛云滑祥廷崔涛孙晓兰司凤侠

质控小组职责：

L根据科室质量管理及院感管理规定制定控制目H勺、监测指标、

重要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩措施等

2.记录要控制的目B勺。

一、3、每月检查、评价控制目曰勺H勺完毕状况，在全科反馈以上

信息，提出改善意见及奖惩措施并记录于科室质控小组活动

记录本。

二、科室质量管理及持续改善方案：

三、科室开展口勺医疗技术项目：

1、按三级甲等医院重点专科规定，即可以开展（1）能开展颅

底外科手术，包括经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、海

绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除（2）松果体区肿瘤B勺切除［3）

中大型脑动、静脉畸形的手术切除（显微外科）；（4）巨大桥

小脑角一一岩骨尖肿瘤切除手术，面神经保留（显微外科）；

（5）脑室系统肿瘤手术切除；（6）脑血管病的血管内干预治

疗（栓塞和成形术）（7）有NCU,有颅内压监测；（8）高颈

段或脑干肿瘤切除术；（9）立体定向手术；（10）脑室镜时应

用，每项一年完毕10例以上。同步不停开展新业务、新技术,

并对开展日勺信业务、新技术的安全、质量、疗效、费用等状况

进行全程追踪管理。

四、为了科室可以有质有量日勺完毕医疗技术项目任务，必须:

（1）科室全体有不停提高专业技术水平的意识，认识到提高

专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理日勺同样基本任

务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专

业训练，不停提高医务人员B勺业务素质；不停学习新理论、新

知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打导致学习型的科

室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原

则，到达人有专长，重点培训有发展前途B勺人才，搞好专业技

术骨干队伍B勺建设，培训学科带头人，使专业人才构造保持

合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展日勺配套

建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和原

则化建设，做到技术开展与人才配置、知识储备、设施设备到

位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步

进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重

症急救、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格贯彻

十四项关键制度，严防医疗事故和医疗差错时发生，保证医

疗安全。（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位B勺

医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风,

深入细致B勺沟通机制，作好出院病人B勺随访工作，使病人生

理和心理上都得到优良日勺服务，到达被服务者主观上日勺满意；

（7）在配合医院提高整体形象B勺同步，切实加强科室B勺宣传,

打造科室品牌，以品牌带动科室B勺效益。（8）作为科室日勺整

体，门诊质量同样反应科室医疗水平，作为科室窗口，更能体

现品牌效应，同步能提高科室病人的收治质量，因而，应加强

值诊医生日勺力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师

以上必须每周一天门诊。

五、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行记录，对疗

效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不停改善。

六、病历质量日勺控制

1、根据医院规定:（1）（主院病历及时书写，甲级病历率290%,

无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号

病历抽查中，本科无1份缺号病历。

七、要到达病历质量目日勺规定，（1）科室学习并贯彻《医疗事

写培训。

2、认真执行医疗质量和医疗安全日勺关键制度，把好医疗环节

质量关。实行医疗质量责任追究制度。

3、医务人员纯熟掌握十四项关键制度（首诊负责制度、三级

医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救

制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查

对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临

床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并贯彻在

平常医疗行为过程中。

八、在医疗服务过程中整体贯彻各项关键制度：（1）首诊负责

制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病

史问询和必要处置，病情需要时应请有关科室会诊，根据会

诊状况作深入处置。（2）三级医师查房制度：住院医师每天

查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以

上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访

时应注意查房质量。（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确

诊B勺病例全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊,

讨论成果应以专页记录于病历中。（4）会诊制度：急会诊10

分钟内到位，急救病例随叫随到，一般会诊24小时内完毕,

会诊记录应以专页记录于病历中。（5）危重病人急救制度：

危重病人急救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时汇

报科主任，重大急救上报医院有关部门。急救记录取以专页记

录于病历中。（6）手术分级管理制度：根据《安徽省手术分

级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确相应级别医师

作为术者主持施行对应等级手术，跨等级手术有上级医师上

台指导。（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度:

II类及以上手术均应在术前讨论，n—m类手术由治疗组讨

论，iv类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、

新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适

应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中也许

发生日勺意外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病

历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨

论，进行尸检和有病理检查者可待成果汇报后再讨论，讨论

记录在病历中。（9）值班与交接班制度：值班者应具有执业

资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者B勺病情

变化及处理的状况随时记录在病程记录上。急危重病人严格

执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化日勺

病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上。

（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：

临床诊断、手术、护理、药学、检查、病理、放射等查对制

度保证患者安全。（11）病历书写规范和管理制度：真实、

客观，反应病人B勺真实状况。诊断、鉴别诊断根据充足，检查

治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、精确、及时、完整。

要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、急救、讨论

等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时

检查修改。（12）分级护理制度：分级标识清晰、明确，护理

措施到位。（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理规范,

有主治医师以上人员审签，不许代签。（14）实行医疗技术准

入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；开展

日勺技术项目与诊断科目相一致；技术项目符合伦理学原则；

医疗技术和人员资质相一致新技术有报批和立案手续，新技

术档案完整。

九、执行贯彻关键制度是科室整个临床途径最关键B勺环节质

量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全日勺要点，上级

医师和科主任查房过程中，严密关注关键制度的贯彻状况,

适时予以指明并纠正，详细执行状况在病历中体现。科室质控

小组每月评价关键制度贯彻状况，向科室反馈，进行整改，并

贯彻奖惩，

十、质量目的日勺分解

1、根据医院总体质量目的，分解到本科B勺有：（1）科室病人

日勺满意率到达98%以上（2）出入院诊断符合率95%以上，手

术前后诊断符合率95%以上X3）住院急救成功率84%以上;

（4）院内感染发生率低于8%;（5）特护、一级护理合格率

90%以上;（6）开展新技术项目1—2项。

十一、要完毕科室质量目的，对每一种详细B勺量化的指标进

行分解，以保证每一项目B勺完毕：（1）保证病人日勺满意率到

达98%以上，我们必须理解和做到①每一种员工意识到自

己的角色，就是进全力为人民服务，牢记病人的需求就是我

们的追求H勺理念。②明确病人（顾客）的明示日勺规定及潜在

B勺需求是什么?我们的工作不仅要满足病人的疾病得到很

好日勺诊断治疗，同步我们还要满足病人其他方面的规定，如:

诊断B勺环境与否到位等。③每月开展公休座谈会，充足理解病

人的意见和规定，作好记录，在后来的工作中不停改善、提

高。④抓好知情同意日勺工作，医务人员在诊断过程中，必须履

行对患者日勺告知义务，对患者的病因、病情发展、治疗方案及

实行中采用手术、治疗仪器、药物等B勺目的、措施、预期效

果、副作用、患者也许承受日勺不适以及潜在B勺危险性等，填写

好知情同意书，充足作好医患之间日勺沟通。⑤抓好医德医风,

推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受〃红

包〃、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药物、器

械等；客服服务中〃生、冷、硬、顶、推〃现象。⑥每月在

住院患者和家眷中发放满意度调查表，以理解患者及家眷日勺

满意程度，不停改善此后的工作。（2）为保证院内感染率不

不小于8%,措施如下：①杜绝滥用抗生素，有针对性的使用

抗生素。②按医院规定对病房、治疗室定期紫外线消毒。③

科内拒绝收治法定传染病病人。④按医院规定对医疗污物和

其他污物分开管理和焚烧。⑤建立院内感染登记并及时上报

院感染科。及时分析院感原因，控制院感深入加重。（3）为

保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率不小

于95%,制定如下措施：①对诊断不明B勺患者动员家眷及时

完毕各项必要的辅助检查。②详细反复问询病史，认真仔细查

体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。③坚持三级查

房制度，充足发挥主任、主治及医师三级医生的作用。④必要

时请有关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明

确诊断。⑤科内随时根据病人B勺状况开展疑难病例讨论并作

好记录。⑥加强医务人员的业务学习，不停提高对疾病B勺诊断

水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病

人急救成功率不小于85%,措施如下：①工作五年以上B勺住

院医师值急诊班。②急救病人时规定主治医师以上乃至科主

任在场。③及时充足运用ICU、麻醉科急救设备，并及时请麻

醉科插管、ICU医生会诊，协同急救。④对急救B勺病人，医生

做好急救记录，开好医嘱。⑤医护亲密配合，维持好保证生命

B勺多种通道的畅通。⑥建立急救登记本，以便记录分析。（5）

为保证特护、一级护理合格率不小于90%,规定如下：①特护

和一级护理记录文献要字迹清晰工整，内容要全面。②填写日勺

护理记录内容真实、与医嘱相符。③护理人员要亲密观测病

人病情变化，及时巡视以便得到对应日勺对日勺处理。④护士长对

记录B勺材料要及时认真审查，不合格日勺重写。⑤值班护士应多

和家眷沟通，以便获得家眷日勺配合。⑥特护和一级护理按医院

护理常规执行，不得丢漏项目。（5）督促医生不停学习新知

识、新进展，参与新知识学术研讨会采用请进来B勺措施，积

极开展新技术项目：详细措施见科室医疗技术质量控制与持

续改善。

十二、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目

B勺及院感控制目B勺进行记录、分析评价，反馈到科室，找出存

在的原因，以适时改善提高，对改善不力者贯彻奖惩制度。

十三、医疗安全目的及防备医疗差错、医疗事故时发生

L根据医院医疗安全日勺规定，3年无1起医疗事故发生。科

室制定5年无医疗事故目日勺。

2、明确医疗过程或途径中，存在着发生医疗差错或医疗事故

隐患日勺地方，不加以控制或防备，就会发生医疗纠纷或形成医

疗事故，因而，找出医疗差错隐患并加以防备，是防止医疗事

故发生的重要措施。

十四、易发生医疗差错隐患日勺环节有：（1）未严格执行首诊

负责制，导致中间环节脱节，延误救治。（2）病历环节：病史

采集不全面；查体不细致、不系统；辅助检查成果未及时追

回；住院过程中，病情变化未及时发现，未及时处理；三级查

房未按规定进行或上级医师医嘱未执行或执行错误；（3）诊

断环节：重要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑

难疾病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨

论；辅助检查成果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错

误汇报。（4）治疗环节：用药错误（种类和剂量），药物过敏；

合并疾病B勺禁忌用药；诊断技术操作失误。（5）急救环节：未

及时诊断丧失急救时机；诊断错误，急救方案欠妥；急救药物

或急救设备准备不全；（6）手术环节：手术适应证不明确；

手术对象、部位、术式错误；术中错作误伤重要脏器或大量

失血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资责问

题；跨专业手术；围手术期病人管理不细致。（7）院内感染

环节：发生严重日勺院内感染“8修断环境、病人防护环节：发

生电击、烫伤、坠床等。（9）知情同意或沟通环节：与患者

本人或亲属沟通不够导致误解，或多种协议书填写不确切、不

细致。（10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财

物等。

卜五、防止医疗事故突出防止为主，做到防患于未然。因而,

在医疗工作中，（1）时刻保持〃临渊履薄〃高度警惕性，提

高自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习。（2）严格

执行十四项关键制度，尤其是病历书写规范、三级查房制度、

手术分级管理制度、查对制度和技术准入制度。（3）按院感

规定控制院内感染日勺发生率。（4）做好沟通工作，维护患者

B勺知情同意权，如实告知患者及亲属，患者的病情、医疗措

施、医疗风险、费用等，实行多种诊断项目时，认真履行书面

知情同意手续，这些手续重要包括实行各类手术、有创检查、

治疗；输注血液或血液制品；实行麻醉；开展B勺新业务、新

技术；临床试验性治疗；术中冰冻切片迅速病理检查；实行

化疗、放疗、抗痛治疗；尸检；急诊或病情危重，处在急救状

态下，其亲属规定终止治疗、出院、转院等。（5）配合医院

及上级卫生行政部门教育和检查活动。搞好科室医德医风建

设。

十六、科室质控小组严密监测医疗安全隐患日勺发生，及