社区戒毒样本

编号：瑞安市一鲍田办事处+社区戒毒+01

社区戒毒人员档案材料

姓名郑洁

管控等级二级

建档时间2017年2月15日

鲍田办事处乡镇（街道）社区戒毒工作领导小组

瑞安市塘下镇乡镇（街道）前进社区（村）

□社区戒毒口社区康复编号：

社区戒毒（康复）起止时间:_____年_月_____日起至—年_____月日止

管控等级□一级□二级□三级编号:

等级转化□一级口二级□三级编号：

转化时间口提升□降低一年——月_____日

社区戒毒工作小组成员

社区专职人员（组长）:吴云文

社区民警:张浩

社区医生：钟晓/p>

社会工作者：朱晓胡

禁毒志愿者：林长安

监护人或亲属：郑秀明

所在单位代表:_______________________________

自____年____月一日至—年—月—日

保管

期限

本卷共______卷

本卷共______件______页

立卷

单位

目录

页备

序号内容

码注

1社区戒毒人员登记表

2社区戒毒决定书

3社区戒毒协议书

4社区戒毒工作服务计划/记录

5社区戒毒人员个性化戒毒方案

6三年定期尿样检测安排告知书

7谈话/家访/心理干预/个人情况报告记录

8通知书

9告诫书

10移送单

11关于社区戒毒对象拒绝接受社区戒毒证明

12关于社区戒毒对象逃避、拒绝尿样检测得证明

关于社区戒毒对象擅自离开社区戒毒执行地所在县3次以上或

13

累计超过30日得证明

14违法《社区戒毒协议》统计表

15社区戒毒人员外出请假审批表

16社区戒毒人员外出准假通知书

17社区戒毒人员尿检次数记录表

18外出帮教尿检申请书

19社区戒毒人员变更戒毒执行地点审批表

20关于社区戒毒人员变更戒毒执行地点得函

21吸毒人员戒域医疗救助申请表

22社区戒毒人员三年（年度）评估报告

23吸毒人员分级分类管控等级评定表

24吸毒人员管控等级转化量化评估表

25呈请（管控现状）变更审批表（样本）

26呈请社区戒毒中止审核表（样本）

27呈请社区戒毒终止审核表（样本）

28呈请出具解除社区戒毒通知书审批表

29解除社区戒毒通知书

社区戒毒人员登记表

姓名郑洁另4名性别男

民族汉出生日期1982/02/12文化程度初中

昭

职业无政治面貌群众婚姻状况离

片

身份证号332149X籍贯温瑞

初吸时间2015年联系电话

户籍所在地鲍田官进村

实际居住地鲍田通河路3号

社区戒毒期限自年月日起至年月日止

起时止时职务（职业）所在单位

1999年学生学校

个19904

人2000年工作

简

历

2017年2月7日因吸毒被公安机关查获。

出生

家庭姓名与对象关系性别家庭住址

成员年月

郑秀明

及主男鲍,田通河路3号

要社

会关

系

（此处印制公安机关名称）

社区戒毒/康复决定书

X公社戒/社廉决字［］第号

违法行为人______性别_出生日期_________

身份证件种类及号码：

_____—_—工作单位:_____________

_________________________________________________________________现住址:

户籍所在地:________________________________________

现查明_____________________________________________________________

以上事实有________________________________________________________

等证据证实。

根据《中华人民共和国禁毒法》第四十八条之规定,决定责令其接受社区

戒毒/社区康复1,自报到之日起计算。

被责令接受社区戒毒/社区康复人员应当在收到本决定书之日起十五日

内持此本决定书到社区戒毒/社区康复执行地报到，否则视为拒绝接受社区戒

毒/康复。被贲令接受社区戒毒/社区康复人员在社区戒毒/社区康复过程中应

当根据公安机关得要求，定期接受检测。

如不服本决定，可以在接到本决定书之日起六十日内向温州市公安局或

者xxx县人民政府申请行政

复议或者在三个月内依法向XXX县人

民法院提起行政诉讼。

执行J也社区名称及地址_____________________

（公安机关

印）

年月日

此联交社区戒毒/康复复执行地乡（镇）人民政府或者城市街道办事处。

社区戒毒协议书

甲方:瑞安市______街道办事处/乡镇人民政府

乙方:____________

根据《中华人民共和国禁毒法》、《戒毒条例》和《浙江省禁毒条例》得有关规定」

街道办事处/乡镇人民政府与社区戒毒人员签订如下协议：

一、社区戒毒人员姓名，性别,身份证号

码,家庭住址,联系电

话o社区戒毒时间为三年，自年月___日起至年

—月日止。

二、甲方为社区戒毒人员成立社区戒毒工作小组［小组成员及分工详见《社区戒毒工

作计划》）o

三、社区戒毒工作小组履行社区戒毒工作职责。通过尿液检测、谈话、戒毒情况阶

段评估、戒毒知识辅导、教育劝诫、心理干预、就业培训、就学就业援助以及其她帮助

社区戒毒人员戒除毒瘾、回归社会得措施，对社区戒毒人员进行管理和帮助。

四、社区戒毒人员应当遵守法律、法规和有关规定：

1、尿样检测

社区戒毒人员得定期检测为三年内22次:第一年每个月检测1次;第二年每2个月检

测1次;第三年每3个月检测1次。

每年突击尿检不少于3次。执行社区戒毒期间，无正当理由未按时接受检测得，按违

反社区戒库协议论处。

2、谈话报告

社区戒毒工作小组至少每个月对社区戒毒人员谈话（家访）1次。

3、请假外出

社区戒毒人员在社区戎毒期间不得擅自离开社区戒毒执行地所在得区、县（市），如需

暂时离开社区戒毒地点3天以上得,须至少提前一天向社区戒毒工作小组报告，填写《社

区戒毒人员外出请假审批表加在社区戒毒工作小组同意，发出《社区戒毒人员外出准假

通知书》后，方能外出，并必须按时返回销假。外出期间，要按协议规定主动到外出地公安

机关进行检测,并按期寄回外出地公安机关检测结果证明。

因旅游、探亲等理由出国、出境得，在办理护照、往来港澳通行证以及签证前，应按

前款规定办理请假手续。因务工等理由出国、出境得，原则上不予同意。

未经批准，擅自离开执行地区（县、市）3天以上得,按违反社区戒毒协议论处。

4地点变更

社区戒毒人员要求将社区戒毒执行地点变更到其她街道、乡镇或自愿到戒毒康复场

所进行戒毒康复治疗得，应当填写《社区戒毒人员变更戒毒/康复地点审批表》，向执行地

禁毒办进行书面申请。变更到其她街道（乡镇）得应当提供接受地街道（乡镇）同意接受得书

面证明。审批同意前，社区戒毒人员不得擅自脱离原执行地得管理。

未经批准，擅自脱离原执行地管理得，按违反社区戒毒协议论处。

5、驾驶证管理

社区戒毒人员要严格按照公安部《机动车驾驶证申领和管理规定》等有关法律法规

以及社区戒毒帮教尿检工作得相关规定执行，违反相关法律法规及有关规定，后果一律自

负O

6、情况报告

社区戒毒人员应当及时向社区戒毒工作小组报告思想动态、戒毒情况、生活工作情

况以及住址、联系电话变动情况等。如因社区戒毒人员变更住址、联系电话，且未及时通

知社区戒毒工作小组，造成无法联系，不能按时进行尿样检测,按违反社区戒毒协议论处。

五、社区戒毒人员得合法权益受法律保护，在入学、就业、享受社会保障等方面不受

歧视。

六、社区戒毒人员逃避或者拒绝接受尿检三次以上得，擅自离开社区戒毒执行地所在

地县（市、区）三次以上或者累计超过三十日得，属严重违反社区戒毒协议，严重违反社区戒

毒协议由公安机关依法予以处置。

七、经甲方和乙方共同确定，甲方向乙方送达通知、告诫等文书均送往下列地址：

联系地址：________________________________________________________

____一_______________O

联系电话：一___________________________

八、双方商定得其她事项:______________________________

甲方（盖章）:乙方（签名）:

年月日年月日

社区戒毒工作服务计划/记录

（第次—年月日一年月日）

社区戒毒个性化戒毒方案

第（）康复周期

工作小

组为社区

每月进行一次帮教和尿检,按三年定期尿检检测告知书规定时间进行尿检，

戒毒人员

并不定期进行突击尿检不少于3次，每四个月一次突击尿检。同时及时进行

拟定得戒等级评定，每年度及时进行风险量化评估，并不定期电话联系，及时掌握其具

体动态信息

毒工作服

专职人员（签名）：

务计划及

年月日

开展工作

情况记录

社区戒毒工作领导小组意见:

组长（签名）:

年月

日

以堀赛者记填表时间：年月日编号：

1、耳、Z1、11的小小不A）.）、工巾1）

处录情况名,别名乙、

M工il

主频繁（

社会交往人1、与涉毒人员仍不-W-X2、与社会闲杂人员来彳)

3、与外村朋友交往频繁技能）4、仅限为.材螃砥)

M5、基本足不出户（特长济来源

户籍地详址1、在家少，经常在外过夜，如娱乐场所、出租房、宾馆或她人家

，生,家3-情,H\（'）

现居地详址况2、一般在家，在亲友家过夜次数较多（）

家献磕手机：3、基本在家（偶尔在亲友家）家电：（）

生活规律

1、尢定所，尢业（）

家属电话丁彳儿.先里/

力外2、右闿方在用右闭京T生（、

优春，*优牛To玄弁整，L忘i.，瓦优甘季/（

服务处所)

3、有固定住址，无业否（）（）

本人戒毒信心便始时呼—）•月2、查燃椁褶怅（承36与精您外（））

）外

喔窜f语函奥或感厦）

初定服务计戈磔好J：__________牛_______月至________年—一月

标复吸次会t：_____次;查获她，:本市（）省内（）省外（）

人员在家（在外）职业-----------------------

家庭主要成员父

叠套辘戒-卷方案母

:匕要理由:_______

品偶

家庭经济状况1、小康（）2、一般（）3、困难户（）

上鼠及用“期机配合（）之、基本配合（）3、不支持（）

豕展‘贝w不配合库因•壹理力序大小（）•用三'，'匕y+肝场（v

病吁坐小结评估怕倒霉（）；按原来形式更好（）

仪啊罡祖母町＞「用，儿

1、已在服（）2、断断续续服用（）3、怕戒不捽！）

对服用美铁谕,,4、口感不好（）5、副作用大（）6、海洛囚痕不大，方3

人

态度（可选多项）干成（）7、不了解（）8、不想长期服用（）

9、太麻烦（）10、没有钱（）

三年定期尿样检测告知书

一、地点

禁毒办，地址:，联系

人:,电话:O

二、时间

年序年序年序

时间时间时间

份号份号份号

111

222

333

444

55

66

第7第第

8

年年年

9

1

0

1

1

1

2

上述社区戒毒期间得定期尿样检测均已知晓，本人承诺按期接受定期检测。如无正当

理由，未接受检测得,按违反社区戒毒协议论处。

社区戒毒人员:________________

年月日

说明:本通知书一式两份，一份存档，一份交社区戒毒人员

谈话/家访/心理干预/个人情况报告记录

□谈话口家

时访

地点性质

间□汇报□心理干

预

内容：

下步工作

意见

戒毒工作

戒毒人员

小组成W

或家属签名

签名

备注

督促社区戒毒报到通知书（存档）

郑洁：

您因吸毒被公安机关责令社区戒毒，根据《瑞安市公安局责令社区戒毒决定书》（瑞公社成决

字〔2017〕第10026号）和有关法律法规得要求，您必须在核到责令社区戒毒决定书之日起15日内到

鲍田办事处索毒办公室报到，地址:鲍田办事处，电话：181067039毒652

018600

无正当理由逾期不来报到得，视为拒绝接受社区或毒，公安机关将时您作出强制隔离戒毒得决定。

匏田办事处（盖章）

2017年3月15日

通知人签名:、

被通知人（或近亲属）签名:_____________________________

见证人签名:_______________

送达时间:年月日时分

督促社区戒毒报到通知书

郑洁：

您因吸毒被公安机关责令社区或蠢根据《瑞安市公安局责令社区戒毒决定书》（瑞公社戒决字

I2017］第10026号）和有关法律法规得要求,您必须在接到责令社区戒毒决定书之日起15日内到

鲍田办事处禁毒办公室报到，地址:匏田办事处，电话：181067039076520186

_2_o

无正当理由逾期不来报到獴视为把绝接受社区或毒，公安机关将对•您作出强制隔离或毒得决定

鲍田办事处（盖章）

2016年3月15日

督促社区康复报到通知书（存档）

您因吸喜被公安机关责令社区康氮根据《公安局责令社区康复决定书》（公社

康决字〔〕第号）和有关法律法规得要求，您必须在接到责令社区康复决定书之日起15日内到

禁毒办公室报到，地址:,也

话:0

无正当理由逾期不来报到獴视为拒绝接受社区康史公安机关将对■您作出社区戒毒存决定。

政府/办事处（盖章）

年月日

通知人签名:、

被通知人（或近亲属）卷名:_____________________________

见证人签名:_______________

送达时间:年月曰时分

尿样检测通知书（存档）

您因被责令社区戒毒（决定书文号:），依据《或毒条例》

第十九条以及《浙江省禁毒条例》第三十七条之规定，现通知您：

接受毒品尿样检测，请您于年月日期间将工作日到

禁毒办公室接受毒品尿样校测，地址:,也

话:，联系人:o逾期不到得，视为违反社区戒毒协议，将时他作出告知

阈。

逃避或者把绝接受检测累计3次以上得，视为严重违反社区或毒协议,将由公安机关作出强制需离戒毒得

决定。

____________________政府/办事处（盖章）

年月日

通知人签名:、

被通知人（或近亲属）签名:_________________________

见证人签名:_____________

送达时间:年月日时—分

尿样检测通知书

您因被责令社区戒毒（决定书文号:），依据《戒毒条

例》第十九条以及《浙江省禁毒条例》第三十七条之规定，现通知您：

接受毒品尿样检测，请您于年—月—日至——日期间得工作日

到禁毒办公室接受毒品尿样检测，地

址:,电话:,联系

人:0逾期不到得，视为支反社区戒毒协议，将对•您作出告知（诩。

逃避或者把绝接受检测累计3次以上得，视为严重违反社区戒毒协议,将由公安机关作出强制碣离戒毒得

决定。

政府/办事处（盖章）

年月日

说明去向通知书（存档）

您因被责令社区戒毒（决定书文号:），依据《戒毒条例》第

十九条以及《浙江省禁毒条例》第三十七条之规定，现通知您：

说明去向。请您自收到本通知之日起3日内到禁毒办公室说明去向，地

址:，电话:，联系

人:0逾期不到獴视为擅自离开执行地所在县（市、区），将对您作出告知（诚）。擅自离开社区戒毒执

行地所在县（市、区）累计3次以上或者累计超过30天得,视为严重也反社区戒毒协议，将由公安机关作出强制隔

离成春得决定0

政府/办事处（盖章）

年月日

通知人签名:、

被通知人（或近亲属）签名:____________________________

见证人蛰名:_______________

送达时间:年月日时—分

说明去向通知书

您因被责令社区戒毒（决定书文号:），依据《或毒条例》

第十九条以及《浙江省禁毒条例》第三十七条之规定，现通知您：

说明去向。请您自收到本通知之日起3日内到禁毒办公室说明去向，地

址:，电话:，联系

人:O逾期不到得,视为擅自离开执行地所在县（市、区）哥对■您作出告知（诚）。

擅自离开社区戒毒执行地所在县（市、区）累计3次以上或者累计超过30天得，视为严重违反社区成等协议,

将由公安机关作出强制隔离戒毒得决定。

政府/办事处（盖章）

年月日

告知（诫）书（存档）

您因：

逃避或者拒绝接受检测

（应检测日期为:年月日至年月日）

违反了社区戒毒协议第四条第一款得规定，根据社区戒毒协议书及相关法律、法规,

决定给予您书面告知（诫）。

公安派出所或政府/办事处（盖章）

年月日

告该人签名:、

被告诫人（或近亲属）签名:______________________________

见证人签名：

送达时间:年月日时分

告知（^）书

您因：

逃避或者拒绝接受检测

（应检测日期为:年月日至年月日）

违反了社区戒毒协议第四条第一款得规定，根据社区戒毒协议书及相关法律、法规,

决定给予您书面告知（诫）。

公安派出所或政府/办事处（盖章）

年月日

告知（诫）书（存档）

您因：

擅自离开社区戒毒执行地所在县（市、区）

（认定时间为:年月日）

违反了社区戒毒协议第四条第三款得规定,根据社区戒毒协议书及相关法律、法规,

决定给予您书面告知（诫）。

公安派出所或政府/办事处（盖章）

年月日

告诫人签名:、

被告诫人（或近亲属）签名:________________________________

见证人签名:___________________

送达时间:年月日时分

告知（诫）书

您因：

擅自离开社区戒毒执行地所在县（市、区）

（认定时间为:年月日）

违反了社区戒毒协议第四条第三款得规定,根据社区戒毒协议书及相关法律、法规,

决定给予您书面告知（诫）O

公安派出所或政府/办事处（盖章）

年月日

移送单

_______________公安派出所:

今向贵单位移送拒绝接受社区戒毒人员（身份证号

码:）得证明材料，详见附件清单。

移送单位（盖章）：接收单位（盖章）：

移交人：接收人：

移送时间:年月日接收时间：年月日

移送单

________________公安派出所：

今向贵单位移送严重违反社区戒毒协议人员（身吩证号

码:）得证明材料，详见附件清单。

移送单位（盖章）：接收单位（盖章）：

移交人：接收入：

移送时间:年月日接收时间：年月日

关于社区戒毒对象XXX拒绝接受社区戒毒得证明

（编号严镇（街道）戒（康）函2315*****号）

__________派出所：

社区戒毒（康复）对象，身份证号码，应于

年—月一日到我镇（街道）报到，且镇（街道）禁毒办工作人员已于年—月

日对其送达《督促报到通知书》，督促其到镇（街道）报到接受社区戒毒（康复），但至今未来

报到。根据《浙江省禁毒条例》第37、38条,国务院《戒毒条例》第14、21、38条和

《中华人民共和国禁毒法》第38、48条之规定，请贵所及时予以查处。

社区戒毒（康复）工作小组负责人:（签名）

专职人员：（签名）

禁毒社工:（签名）

___________________镇（街道）（盖章）

年月日

说明:本函一式两份，一份存档，一份交当地公安派出所

回执

《关于社区戒毒（康复）对象拒绝接受社区戒毒（康复）得证明》（编号:

镇（街道）戒（康）函[20XX]*****号）已收悉。

签收入:（签名）

（盖章）年月日

关于社区戒毒（康复）对象XXX逃避、拒绝尿样检测得证明

（编号:**镇（街道）戒（康）函2015*****号）

_______________派出所：

我镇（街道）社区戒毒（康复）对象,身份证号

码，应分别年月日、年月日、

年月日、年月—日至我镇（街道）接受尿液检测，我办均已（电话、

书面）先行告知，但至今未来，已严重违反社区戒毒（康乃协议。根据《浙江省禁毒条例》

第38条,国务院《戒毒条例》第2（）、21、38条和《中华人民共和国禁毒法》第38、48

条之规定，靖贵所及时予以查处。

社区戒毒（康复）工作小组负责人:（签名）

专职人员：（签名）

禁毒社工:（签名）

________________镇（街道）（盖章）

年月日

说明:本函一式两份，一份存档,一份交当地公安派出所

回执

《关于社区戒毒（康复）对象逃避、拒绝接受尿液检测得证明》（编号:**

镇（街道）戒（康）函【20XX】*****号）已收悉。

签收人：（签名）

（盖章）年月日

关于社区戒毒（康复）对象xxx擅自离开社区戒毒执行地所在县3次以上或者累计超

过30日得证明

（编号:**镇（街道）戒（康）函2015*****号）

_____________派出所：

我镇（街道）社区戒毒（康复）对象,身份证号

码，分别于年月日、年

月日、年月日未请假或未经批准擅自离开执行地所在县，已

严重违反社区戒毒（康复）协议。根据《浙江省禁毒条例》第38条,国务院《戒毒条例》

第20、21、38条和《中华人民共和国禁毒法》第38、48条之规定，请贵所及时予以查

处。

社区戒毒（康复）工作小组负责人:（签名）

专职人员:（签名）

禁毒社工：（签名）

镇（街道）（盖章）

年月日

说明:本函一式两份，一份存档，一份交当地公安派出所

回执

《关于社区戒毒（康复〕对象擅自离开社区戒毒执行地所在县3次以上

或者累计超过30日得证明》（编号:**镇（街道）戒（康）函2015*****号）已收悉。

签收入：（签名）

（盖章）年月日

违反《社区戒毒（康复）协议》情况统计表

序号时间违约事实违约类别处理情况备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

社区戒毒人员外出请假审批表

申请日期：年

月日

社区戒毒自年月日

姓名性别

时间至年月日

家庭

联系电话

地址

与戒毒

基人

姓名人员关工作单位家庭地址及联系电话

本员

系

请假时间自年月日

活动

共至年月

范围

天日止

请假

事由

以上情况属实，本人自愿遵守请假外出得相关规定,并按期返回销假。

申请人（签名）：申请时间：

街道

（乡镇）

禁毒

办意

见年月日

备注

说明:本表由申请人填写,由街道（乡钩禁毒办审批。

社区戒毒（康复）人员外出准假通知书

（存根）

经审批，同意社区戒毒［社区康复）人员（联系电话:）到

（地点）外出天,时间从年月日起至年月日

止。外出期间,需根据社区戒毒（社区康复）协议，在外出地公安机关按期接受定期尿检

次。

请假人（签名）街道（乡镇）禁毒办（盖章）

年月日

销假日期：年月日

社区戒毒（康复）人员外出准假通知书

经审批，同意您到（地点）外出—天，时间从年

月—日起至年—月—日止。外出期间必须遵纪守法,遵守社会公德，遵守协议规

定，按期到外出地公安机关接受尿检—次，并将尿检结果证明及时寄回。必须在规定时间

之前返回并及时销假，逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒毒（社区康复）地点。

特此通知。

街道（乡镇）禁毒办（盖章）

年月日

外出帮教尿检申请书

_____________________禁毒办：

申请人:，性别，身份证号码:z户籍所在

地:，现在外居住地省市（县、区）

镇（街道）街（村、小区）________茎，联系电话:，其她人员（与

对象关系）及联系电话:o

本人申请由瑞安市禁毒办组织得外出帮教尿检服务，并遵守以下规定：

1、外出帮教尿检服务须本人向执行地镇街道禁毒办提出书面申请

2、人员范围:执行社区戒毒第一年期间得对象原则上不纳入外出帮教尿