临床膝关节半月板桶柄样撕裂诊治要点

临床膝关节半月板桶柄样撕裂诊治要点膝关节半月板是附着于胫骨平台上的纤维软骨，是膝关节内重要弹性结构之一，由于外伤或者退变可发生撕裂，在掌握半月板桶柄样撕裂之前，我们首先要熟悉半月板损伤的分类。半月板撕裂的分类最常用、最经典的是

O’Connor分类法水平撕裂；纵行撕裂；斜行撕裂；放射状撕裂；变异型撕裂：包括瓣状撕裂、复合撕裂和退变半月板的撕裂。Ⅰ纵行撕裂；Ⅱ水平撕裂；Ⅲ斜行撕裂；Ⅳ放射状撕裂。膝关节半月板桶柄样撕裂（buckethandletear,BHT）是半月板纵行撕裂的一个特殊类型，属于一种大型的半月板撕裂（损伤范围大于2.5cm），是后角的纵裂或斜裂向体部和前角的延伸，但很少累及前角，约占所有半月板损伤的10%，而其中约82%累及内侧半月板。半月板BHT的基本病理改变是纵向撕裂的半月板后角和体部的游离缘在膝关节的运动过程中，向股骨髁的前方和髁间窝移位。半月板BHT的临床表现撕裂的半月板游离缘可以随膝关节的运动而出现位置的改变。移位到股骨髁的前方和髁间窝，表现为膝关节绞锁、不能伸直；复位后可以不表现任何症状。临床表现除半月板损伤常见的膝关节疼弹响外，还有特异性的膝关节交锁解锁体征。主要表现为相应膝关节间隙的压痛、麦氏征及研磨试验阳性、处于交锁状态的膝关节活动障碍。BHT很少单独发生，常合并有前交叉韧带损伤(约占90%以上)，可与前交叉韧带损伤同时发生，或是继发于前交叉韧带损伤。由于BHT贯穿半月板全长，破坏了其完整性及稳定性。桶柄极易移位至股骨髁前方，造成膝关节的活动障碍，严重影响膝关节功能。如何诊断半月板BHTMRI多参数成像的软组织分辨力高，是一种优秀的评价半月板损伤的无创成像技术，能明确半月板撕裂的部位与类型。

多平面成像不仅有利于半月板损伤的观察，还有利于对半月板碎片移位的判断MRI对半月板撕裂诊断的敏感性和特异性极高。撕裂半月板的游离缘移位到股骨髁的前方，髁间窝内，形成其独特的MR影像。根据膝关节半月板桶柄样撕裂异常信号的典型表现，将其分为5种征象。1、双后交叉韧带征：矢状位扫描位于后交叉韧带前下方并与之平行的低信号影。半月板碎片向髁间窝移位程度较大，同时受后交叉韧带阻挡而停留于后交叉韧带的前方，于是在MRI矢状位上可以看到后交叉韧带的前方斑片状或条片状低信号的半月板碎片影。2、半月板双前角征:

若半月板碎片向股骨髁前方移位，则在MRI矢状位上于半月板前角后方见与半月板信号相近的斑片状影，且其间有明显的线样分隔。

白色箭头示：半月板双前角征，黑箭头示：半月板后角不均衡。3、半月板翻转征：若半月板碎片翻转并与半月板前角叠加，两者间的线样分隔不易辨认，在MRI矢状位上可见形似明显肥厚的半月板前角(≥6mm)状位扫描前角异常肥大征，高度>6mm；4、空领结征：矢状位扫描显示半月板体部完整领结形态的层数少于2层。「空领结征」主要指因撕裂延及半月板体部，半月板碎片移位后，残留的半月板体部宽度变小，在4mm层厚的矢状位上，不能连续2层显示体部的领结结构。5、碎块内移征：冠状位或矢状位，髁间窝内见到的条状或团块状的低信号影像。半月板碎片向髁间窝移位，在MRI冠状位上，可见髁间窝内斑片状或条片状低信号的半月板碎片，而半月板损伤常伴关节腔积液，故在PDWI或T2WI上半月板碎片周围还可见高信号的液体信号环绕。与低信号的半月板碎片形成强烈对比，易于观察，此征被称为「半月板碎块内移征」，提示半月板碎片向髁间窝方向移位。6、外周残半月板征：冠状位扫描与关节囊相贴处的半月板明显变小，信号异常或无异常。半月板MRI异常信号根据Crues分级标准。由于半月板周缘厚，与关节囊相连，不易移动，而内缘薄、游离，所以半月板碎片发生移位主要为游离缘，这为在MRI上观察残留的半月板上的缺损提供解剖基础。在MRI冠状位上，外周残留的半月板不完整或体积变小、形态不规则、边缘不光整称为「外周残半月板征」。半月板BHT的治疗BHT的治疗原则是根据不同的损伤类型选择合适的治疗方法，尽量减少晚期并发症。对怀疑有BHT的患者，其半月板可能能够修复，因此术前应该与患者讨论其半月板修复的可能性。相对于切除手术，修复手术可以促进膝关节功能恢复，改善膝关节活动度，减少术后并发症的发生率。对于发生在红－白区及红－红区

BHT若半月板无明显退变，破裂处距滑膜缘＜4mm，在不计撕裂全长的情况下，处于红区的长度若＞1cｍ可行修复。

半月板修复的最常见指征包括：

①位于血管区的长度大于

1cm的垂直纵行撕裂；②不稳定、可移位进人关节内的撕裂；③40岁以下、活动多且配合的患者；④有稳定的或同时通过韧带重建能够获得稳定的膝关节；⑤桶柄部分和保留的半月板边缘条件良好。1、部分移位的撕裂常较短且多局限于半月板后半部。这种短的撕裂通常位于周边部，能够修复。2、对于短于5～7mm且探查时稳定、移位不超过1mm的撕裂，可用半月板锉将其边緣和半月板周围滑膜造成一个新鲜的创面。3、对内侧半月板撕裂应采用更积极的治疗方对怀疑有关节镜下半月板桶柄样撕裂的缝合修复仍然是首选治疗方法。对于半月板桶柄样撕裂损伤的修复，常用的方法有由内向外缝合、由外向内缝合、全内缝合等。4、对于不能修复的桶柄状撕裂可考虑行半月板部分切除术。保留半月板边缘最终将产生较好的远期效果，特别是在具有正常力线结构的稳定膝关节中。5、白-白区的BHT应行半月板次全切除术。由于半月板仅在滑膜缘10%~30%的区域及前后角结合部有血液供应，若勉强行缝合术，损伤部位没有血供或者血供较差，效果适得其反。6、若半月板因合并有复合裂或其他