烫伤首次病程记录

烫伤首次病程记录患者基本信息详细内容姓名张某性别男年龄35岁科室烧伤整形科床号05床住院号2023100588入院时间2023年10月24日10:30记录时间2023年10月24日11:45病史陈述者患者本人及工友可靠程度可靠一、主诉因工作中不慎被高压热蒸汽烫伤全身多处伴疼痛、局部水疱形成3小时余。二、现病史患者于今日上午8时许在工厂车间进行设备检修作业时，因管道阀门故障突发泄漏，导致大量高压热蒸汽（预估温度约140℃-160℃）喷出。患者躲避不及，致使面部、颈部、躯干（前胸及腹部）、双上肢及双下肢等多处部位直接接触高温蒸汽。伤后患者当即感创面剧烈灼痛，尤以双手及前胸为甚，伴创面局部红肿、潮红，部分区域出现大小不等的水疱，部分水疱皮破后基底红润、渗出较多，触痛明显。未被衣物覆盖的皮肤损伤较为严重，而覆盖有较厚工装棉布的部位损伤相对较轻。伤后约10分钟，现场工友立即协助患者脱去所有被热液浸湿的衣物，并迅速使用冷水（非冰水）对创面进行了约20分钟的持续冲洗降温处理，随后急送当地医院。当地医院给予简单清创、补液（具体液体种类及剂量不详）等处理后，为求进一步诊治，遂由120救护车转送至我院。急诊科接诊后，查体见患者神志清楚，精神稍差，诉口渴明显，创面疼痛难忍。急诊医师立即建立静脉通道，查体示T37.5℃，P102次/分，R22次/分，BP110/75mmHg。急诊完善相关检查（血常规、凝血功能、生化全项等）后，以“全身多处蒸汽烫伤（深II度-III度）”收入我科。患者自受伤以来，神志清楚，无恶心、呕吐，无呼吸困难、气促，无咯血，无腹痛、腹胀，无二便失禁，未进食水，睡眠差，精神紧张。三、既往史平素身体健康。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行，接种史不详。四、个人史及婚育史生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。职业为工厂设备检修工，工作环境存在高温、高压风险，粉尘接触史一般。未婚，育有0子。五、家族史父母健在，体健，家族中无遗传性疾病及传染病史记载。六、体格检查检查项目检查结果与详细描述一般情况发育正常，营养中等，急性痛苦病容，神志清楚，精神稍差，被动体位，查体合作。生命体征T:37.8℃（发热，考虑吸收热），P:108次/分（心率增快，考虑疼痛及体液渗出所致血容量不足早期表现），R:22次/分，BP:105/70mmHg。体重约70kg。皮肤粘膜全身皮肤多处可见烫伤创面，详见专科检查。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇红润，口腔粘膜完整，未见出血点及溃疡。头部及其器官头颅大小正常，无畸形。头发花白，分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物。鼻外观无畸形，鼻通气良好，鼻窦区无压痛。颈部颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈部可见烫伤创面。胸部胸廓对称，无畸形。胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心浊音界正常，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器未查（患者未婚，且创面未累及该区域，暂缓查体）。脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛及叩击痛。四肢关节活动尚可，见专科检查。生理反射存在，病理反射未引出。七、专科检查（烧伤专科情况）患者创面分布广泛，主要集中在面部、颈部、躯干及四肢。根据“三度四分法”及“九分法”进行评估。部位创面深度描述面积估算合计头颈部头皮部分区域红肿，有散在薄壁水疱，痛觉敏感（浅II度）。面部、颈部肿胀明显，皮肤呈红白相间，部分苍白，痛觉迟钝（深II度）。头皮3%（浅II度）面部3%（深II度）颈部3%（深II度）9%躯干部前胸及腹部可见大片创面，表皮剥脱，基底呈苍白或红白相间，可见栓塞血管网，质韧，痛觉迟钝（深II度）。背部及臀部散在红斑，轻度肿胀（I度）。前胸13%（深II度）背部及臀部13%（I度）26%双上肢双上肢（包括手部）广泛烫伤。手背及前臂可见焦痂形成，呈蜡白或炭化，干燥，皮革样改变，痛觉消失（III度）。上臂及部分前臂红白相间，痛觉迟钝（深II度）。双手4%（III度）前臂6%（深II度）上臂8%（深II度）18%双下肢双下肢前侧及外侧创面基底苍白，有细小水疱，渗出较多（深II度）。小腿后侧及足背散在红斑，触痛（I度）。双下肢前侧18%（深II度）双下肢后侧9%（I度）27%总计浅II度：3%深II度：48%III度：4%I度：22%（不计入烧伤总面积）烧伤总面积：55%专科检查补充描述：1.创面污染情况：部分创面可见少量灰尘、油污附着，但无明显异物残留。2.循环情况：肢端远端毛细血管充盈时间尚可，但III度创面区域（双手）皮温低，感觉减退，需警惕远端血运障碍。3.吸入性损伤评估：患者曾在密闭空间受热蒸汽冲击，目前诉轻度咽痛，声音稍嘶哑，鼻毛无烧焦，口腔粘膜无水肿，咽部轻度充血。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。目前考虑轻度吸入性损伤可能，需密切观察呼吸情况。4.焦痂张力：双手及前臂III度焦痂形成，张力稍高，需观察有无筋膜腔综合征表现。八、辅助检查检查项目检查结果临床意义分析血常规WBC12.5×10^9/L，N%85%，Hb155g/L，PLT210×10^9/L白细胞及中性粒细胞升高，提示早期应激反应及炎症反应；血红蛋白正常偏高，考虑血液浓缩。尿常规尿色淡黄，PRO(-)，GLU(-)，镜检(-)目前未见血红蛋白尿，提示无明显肌红蛋白血症或严重红细胞破坏。生化全项K+3.8mmol/L，Na+140mmol/L，Cl-102mmol/L，GLU7.5mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr75μmol/L，ALB38g/L电解质基本正常；血糖升高考虑应激反应；肾功能正常；白蛋白正常。凝血功能PT12.0s，APTT35.0s，FIB3.5g/L凝血功能正常。心电图窦性心动过速（108次/分），正常心电图符合烧伤后应激及疼痛反应。胸部X线心肺膈未见明显异常排除胸部外伤及严重肺部病变。九、初步诊断1.特重度烧伤（总面积55%，深II度48%，III度4%）多处蒸汽烫伤多处蒸汽烫伤头面部深II度烫伤头面部深II度烫伤躯干深II度烫伤躯干深II度烫伤双上肢深II度、III度烫伤（双手III度）双上肢深II度、III度烫伤（双手III度）双下肢深II度烫伤双下肢深II度烫伤2.轻度吸入性损伤（需进一步观察确诊）3.烧伤休克（代偿期）十、诊断依据1.病史明确：患者有明确的高压热蒸汽接触史，伤后3小时入院。2.典型体征：查体可见全身多处创面，伴有水疱、红肿、焦痂形成等典型烧伤表现。根据创面颜色、感觉、拔毛试验等体征，准确判断深II度及III度创面。3.面积计算：依据中国九分法及手掌法估算，总面积55%，其中III度4%，符合特重度烧伤诊断标准（成人烧伤总面积超过50%，或III度超过20%，或已有严重并发症）。4.休克早期表现：患者心率增快（108次/分），口渴明显，精神紧张，虽血压目前正常，但已处于烧伤休克代偿期。5.吸入性损伤依据：有密闭空间热蒸汽接触史，伴有咽痛、声音嘶哑，虽无鼻毛烧焦，但结合病史需高度警惕。十一、鉴别诊断疾病名称鉴别要点排除依据化学烧伤有强酸、强碱等化学物质接触史，创面多为深II度或III度，有继续损伤可能，酸烧伤创面干燥，碱烧伤呈皂化状。患者明确为热蒸汽烫伤，无化学物质接触史，故排除。电烧伤有高压电接触史，常有“入口”和“出口”创面，深部损伤重，常伴有肌肉坏死、神经损伤甚至骨折，甚至心跳骤停。患者无电接触史，创面分布符合热力喷射特点，无深部“跳跃式”损伤，故排除。大疱性表皮松解症皮肤疾病，轻微外伤即可引起大疱及表皮松解，无明确热力损伤史，多见于儿童或遗传性疾病。患者有明确热力损伤史，起病急，创面分布与热源暴露区一致，故排除。皮肤撕脱伤有机械碾压或撕脱外伤史，创面边缘不整齐，皮下脂肪外露，出血明显。患者为热力损伤，创面相对规则，无机械暴力史，故排除。十二、诊疗计划鉴于患者为特重度烧伤，目前处于休克期，且伴有吸入性损伤风险，治疗需分阶段、多系统综合管理。首要任务是防治休克、预防感染、保护创面及支持脏器功能。（一）一般治疗与护理1.病室要求：安置于重症监护病房（烧伤隔离病房），保持室温28-32℃，湿度50%-60%，以减少患者热量散失及代谢消耗。2.体位管理：取平卧位，头偏向一侧（防误吸），双下肢抬高15°-30°以利于静脉回流，减轻水肿。定时翻身，预防压疮。3.饮食管理：暂禁食水，待休克期度过、肠道功能恢复后逐步过渡。4.病情监测：持续心电监护，严密监测T、P、R、BP、SpO2变化，每小时记录尿量、尿比重（要求尿量维持在0.5-1.0ml/kg/h，若尿色深或有血红蛋白尿需碱化尿液）。观察神志、末梢循环变化。（二）液体复苏（抗休克治疗）根据国内通用补液公式（第三军医大学公式）及患者体重（70kg）、烧伤面积（55%），制定首个24小时补液方案。补液类别补液量计算补液原则晶体液2000ml(基础水分)+55×70×1.0=5850ml主要补充细胞外液丢失，首选平衡盐溶液或生理盐水。胶体液55×70×0.5=1925ml维持胶体渗透压，首选血浆、白蛋白，也可暂用羟乙基淀粉。水分2000ml(5%葡萄糖)基础代谢需要。首个24小时总量5850+1925+2000=9775ml注意：此为理论值，实际需根据尿量、血压、中心静脉压（CVP）调整。前8小时输入量(5850+1925)÷2+2000÷3≈4880ml伤后8小时内输入晶体和胶体总量的一半，另加水分1/3。具体执行：1.建立通道：立即建立两路以上大孔径静脉通道（必要时行深静脉置管，如右颈内静脉或锁骨下静脉），监测CVP。2.输液顺序：先快速输入平衡盐液500-1000ml，随后交替输入晶体与胶体。注意速度控制，避免心肺功能衰竭。3.调整指标：维持尿量30-50ml/h（成人），心率<120次/分，血压>90/60mmHg，CVP8-12cmH2O。若尿量少，加快输液或给予利尿剂；若CVP高、尿量少，提示心功能不全，需减慢输液并强心。（三）创面处理创面类型处理措施I度创面（22%）保持清洁，避免再损伤，可涂烧伤膏或薄荷脑制剂止痛，无需特殊处理，一般3-7天自行愈合。浅II度创面（3%）抽去小水疱液，保留疱皮。用碘附消毒后，涂抹磺胺嘧啶银乳膏（SD-Ag）或重组人表皮生长因子凝胶，采用包扎疗法（无菌纱布包扎，每1-2日换药一次）。深II度创面（48%）去除疱皮，清创去除坏死组织。因面积较大，采用暴露疗法或半暴露疗法（生物敷料覆盖）。外用SD-Ag霜或碘伏纱布覆盖，保持干燥，控制感染。10-14天后若溶痂或痂下感染，需及时手术削痂植皮。III度创面（4%）位于双手及部分前臂。焦痂涂碘伏保持干燥。因III度创面需早期切痂植皮，待患者休克期平稳度过（一般伤后3-5天），生命体征稳定后，行“双手及前臂切痂+自体大张中厚皮移植术”或“微粒皮移植术”。若双手焦痂张力过高，影响血运，需立即行焦痂切开减张术。（四）吸入性损伤防治1.保持气道通畅：床旁备气管切开包。密切观察呼吸频率、节律及血氧饱和度。若出现进行性呼吸困难、声嘶加重、喉头水肿征象，立即行气管切开。2.氧疗：给予中低流量吸氧（3-5L/min），维持SpO2在95%以上。3.气道湿化：给予超声雾化吸入（生理盐水+庆大霉素+地塞米松+α-糜蛋白酶），Q4h-Q6h，以稀释痰液、减轻水肿、预防感染。4.抗生素应用：针对肺部感染预防性应用抗生素，后期根据痰培养调整。（五）全身治疗与并发症预防1.破伤风抗毒素（TAT）：因创面深且污染，立即皮下注射破伤风抗毒素1500IU（需皮试）。2.抗感染治疗：烧伤后早期即开始预防性使用抗生素。经验性选用针对革兰氏阴性菌及阳性菌的广谱抗生素，如头孢哌酮/舒巴坦钠或哌拉西林/他唑巴坦。后期严格根据创面细菌培养及药敏结果调整，避免二重感染。3.预防应激性溃疡：烧伤是严重应激，易并发Curling溃疡。给予质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑40mg静脉滴注，QD，或H2受体拮抗剂。4.营养支持：早期以静脉营养为主，补充热量、蛋白质、维生素及微量元素。热量供给按公式计算：成人25kcal/(kg·d)×体重+烧伤面积×60。逐步过渡到肠内营养（鼻饲能全力或百普力）。5.脏器功能保护：常规给予护肝、护心药物。注意保护肾功能，避免使用肾毒性药物。（六）手术计划1.急诊手术：若双手III度焦痂张力持续增高，出现麻木、发紫、动脉搏动减弱，拟立即在局麻或全麻下行“双手焦痂切开减张术”。2.早期切痂植皮：拟于伤后第3-5天（休克期平稳后），在全麻下行“双上肢切痂+自体取皮+移植术”。背部及躯干深II度创面若溶痂晚，可待溶痂