中医门诊病历模板

中医门诊病历模板一、中医门诊病历书写基础规范与核心要素中医门诊病历是医疗活动的重要记录，不仅体现了医师的临床思维与辨证论治水平，更是具有法律效力的文书。一份高质量的中医病历，必须准确、客观、完整地运用中医四诊（望、闻、问、切）收集资料，并在理、法、方、药各个环节保持高度一致。书写时需遵循“详略得当、条理清晰、术语规范”的原则，重点突出中医特色，避免将中医病历简单写成西医病历的“翻译版”。在具体临床实践中，病历内容应涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、中医四诊记录、体格检查、辅助检查、中医诊断、西医诊断、治则治法、处方及医嘱等关键板块。其中，中医诊断必须包含病名和证型，处方需详细列出药物及其剂量、用法，并体现君臣佐使的配伍规律。二、中医四诊信息采集深度解析四诊合参是中医诊断的核心。在书写病历时，不能仅罗列症状，而要对症状的性质、部位、程度、时间及诱发缓解因素进行细致描述。1.望诊望诊包括望神色、望形态、望舌诊等。舌诊是重点，需详细记录舌质（荣枯、老嫩、胖瘦、齿痕、瘀点、裂纹、芒刺）、舌色（淡白、淡红、红、绛、紫、青）、舌苔（苔质、苔色、润燥、腐腻、剥落、偏全、真假）。例如，不能只写“舌红苔黄”，应细化为“舌质红，边有齿痕，苔黄腻，根部尤甚”。2.闻诊包括听声音和嗅气味。听声音需记录语言、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣声等特征；嗅气味需记录口气、汗气、痰涕及二便的气味。3.问诊问诊是采集病史的主要手段，需围绕“十问歌”展开，重点询问寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳聋、口渴、既往史、旧病及病因。寒热：需区分恶寒发热、但寒不热、但热不寒（壮热、潮热、微热），以及寒热往来的时间与特点。汗出：需明确有无汗出、出汗的时间（自汗、盗汗）、部位（头汗、半身汗）、性质（冷汗、热汗）及多少。头身：记录头晕、头痛的性质（胀痛、刺痛、隐痛）、部位及加重缓解因素。二便：大便需记录频率、性状（干结、稀溏、先干后稀）、颜色及排便感；小便需记录尿量、颜色、频次及排尿感（淋涩、灼痛）。4.切诊切诊包括脉诊和按诊。脉诊需记录脉位、脉次、脉形、脉势、脉律，如“脉弦滑数”。按诊需记录肌肤、手足、脘腹的寒热、润燥、胀满、包块及压痛情况。三、中医门诊病历标准模板结构以下为详细的中医门诊病历书写标准模板，包含了各字段的填写要求与示例说明。项目名称填写要求与规范说明示例内容姓名患者真实姓名，需与身份证件一致张某某性别填写男或女男年龄填写实足年龄，婴幼儿需注明月龄或天数45岁民族患者所属民族汉族婚姻填写未婚、已婚、离异、丧偶已婚职业填写具体职业，长期接触有害物质需注明公司职员出生地填写省市或区县北京市朝阳区现住址填写当前详细通讯地址北京市xx区xx路xx号工作单位填写全称或“无”xx科技有限公司联系电话填写有效手机号或座机138xxxx8888过敏史重要项目，注明过敏药物及食物，无则写“未发现”青霉素过敏就诊时间精确到分钟，格式：YYYY-MM-DDHH:MM2023-10-2709:30科别具体科室名称中医内科主诉简明扼要，列出主要症状/体征+持续时间。一般不超过20字。反复胃脘部胀痛3年，加重1周。现病史1.起病情况：时间、诱因、缓急。2.病情演变：主要症状变化、加重/缓解因素。3.诊治经过：既往检查、用药及效果。4.现在症情：当前主要不适及伴随症状。患者3年前因饮食不节后出现胃脘部胀满疼痛，伴嗳气频作，曾服“奥美拉唑”症状可缓解。此后每因受凉或情志不畅发作。1周前因生气后上述症状加重，胃痛明显，痛连两胁，胸闷叹息，遂来就诊。刻下：胃脘胀痛，嗳气频繁，得矢气则舒，纳差，大便不畅，寐欠安。既往史既往健康情况、疾病史（按时间顺序）、手术外伤史、输血史。既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎、结核病史。10年前曾行“阑尾切除术”。个人史出生地、居留地、职业环境、嗜好（烟酒）、疫水接触史。长期居本地，无疫区接触史。吸烟史20年，每日10支；偶有饮酒。婚育史结婚年龄、配偶健康状况；生育情况（胎次、产次）。23岁结婚，配偶体健。育有1子，体健。家族史直系亲属健康状况，有无遗传或类似疾病。父母健在，家族中无遗传性疾病史。中医望诊神色形态：神志、面色、体态。舌象：舌质（色、形、态）、舌苔（色、质、分布）。神色形态：神志清楚，精神欠佳，面色萎黄，形体适中，步入诊室。舌象：舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，根部微腻。中医闻诊声音（语言、呼吸、咳嗽等）、气味（口气、二便等）。语言清晰，呼吸平稳，偶有叹息声，未闻及异常口气。中医问诊针对主诉进行详细问诊，涵盖寒热、汗、头身、二便、饮食、口味、胸腹、耳目、睡眠、情绪等。恶寒无发热，无汗出。头身困重。口干不欲饮，纳呆，小便调，大便日1行，质偏溏。夜寐多梦，近期急躁易怒。中医切诊脉象：双寸关尺脉象描述。按诊：肌肤、手足、脘腹、俞穴压痛等。脉象：弦滑。按诊：腹平软，胃脘部压痛（+），无反跳痛，肌紧张（-）。体格检查生命体征（T、P、R、BP）、皮肤、淋巴结、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统。T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查记录与诊断相关的检查结果及日期（如血常规、胃镜、B超等）。2023-10-25外院电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。中医诊断病名：符合中医病名规范。证型：准确概括病因病机。病名：胃脘痛证型：肝郁脾虚证西医诊断使用规范的西医病名。慢性浅表性胃炎治则治法针对证型确立的治疗原则和具体方法。疏肝健脾，理气止痛。处方中药方名（自拟方写“自拟方”）。药物组成：按君臣佐使排列，注明剂量、特殊煎法。剂数、用法：水煎服/颗粒剂，每日剂量，服用次数。柴胡疏肝散加减柴胡10g，白芍15g，川芎10g，陈皮10g，枳壳10g，香附10g，炙甘草6g，茯苓15g，白术15g，炒麦芽15g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。医嘱饮食禁忌、生活起居、复诊时间、注意事项。1.忌食辛辣、生冷、油腻之物。2.调畅情志，避免暴怒。3.适寒温，慎起居。4.7日后复诊，若症状加重随时就诊。医师签名医师手写签章或电子签名李某某四、常见病症典型病历示范为了进一步展示模板的实际应用价值，以下提供三个不同系统的典型中医门诊病历示范，涵盖内科、妇科及骨伤科常见病种，展示如何将四诊信息转化为规范的病历记录。（一）内科示范：感冒（风寒束表证）项目详细内容基本信息姓名：王某；性别：女；年龄：28岁；职业：教师；就诊时间：2023-11-1510:00主诉恶寒、发热伴鼻塞流涕1天。现病史患者昨日下班途中受凉，当晚出现恶寒重、发热轻，无汗，伴鼻塞、流清涕、喷嚏频作，周身酸痛。自服“感冒灵颗粒”后症状未明显缓解。刻下：恶寒明显，测体温（T）37.8℃，鼻塞流清涕，无咳嗽，无咽痛，纳可，二便调，寐安。既往史既往体健，否认慢性病史。否认药物过敏史。体格检查T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg。咽部轻度充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐。辅助检查暂无。中医四诊望诊：神志清楚，精神尚可，面色正常，舌质淡红，苔薄白而润。闻诊：语声洪亮，呼吸稍促，无特殊气味。问诊：恶寒重发热轻，无汗，头身疼痛，口不渴。切诊：脉浮紧。诊断中医诊断：感冒（风寒束表证）西医诊断：上呼吸道感染治法辛温解表，宣肺散寒。处方荆防达表汤加减荆芥10g，防风10g，麻黄6g，桂枝10g，杏仁10g，羌活10g，独活10g，川芎6g，柴胡10g，前胡10g，桔梗10g，甘草6g。共3剂，每日1剂，水煎服，饭后温服。服后喝热稀粥以助药力，微汗出为佳。医嘱1.服药后避风，盖被取微汗，不可大汗淋漓。2.多饮温水，饮食清淡，忌食生冷。3.注意休息，若高热不退或咳嗽加重及时复诊。医师签名[医师签名]（二）妇科示范：痛经（气滞血瘀证）项目详细内容基本信息姓名：陈某；性别：女；年龄：24岁；未婚；职业：学生；就诊时间：2023-12-1014:30主诉经行下腹疼痛2年，加重伴经量减少3月。现病史患者平素月经规律，14岁初潮，5-6/28-30天，量中，色红，无痛经史。2年前因期末考试压力大，经期出现小腹胀痛，拒按，经色紫暗，有血块，血块排出后痛减，经前乳房胀痛。未系统治疗。近3个月因考研复习，症状加重，疼痛剧烈，甚则晕厥1次，需服止痛片。末次月经（LMP）：2023-11-12。刻下：正值经前期，乳房胀痛明显，烦躁易怒，胸胁胀闷，纳差，二便调。既往史既往体健。否认手术外伤史。否认药物过敏史。婚育史未婚，有性生活史，避孕中。妇科检查外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，活动度好，无压痛，双附件未触及异常。辅助检查2023-11-20经前盆腔B超示：子宫及双附件未见明显异常。中医四诊望诊：神志清楚，精神抑郁，面色晦暗，口唇紫暗，舌质紫暗，苔薄白。闻诊：叹息声频，气息平稳。问诊：经前乳房胀痛，小腹胀痛拒按，经行不畅，色紫暗有块，块下痛减。切诊：脉涩有力。诊断中医诊断：痛经（气滞血瘀证）西医诊断：原发性痛经治法行气活血，祛瘀止痛。处方膈下逐瘀汤加减当归15g，川芎10g，赤芍15g，桃仁10g，红花6g，枳壳10g，延胡索15g，五灵脂10g（包煎），丹皮10g，乌药10g，香附10g，甘草6g。共7剂，每日1剂，水煎服。于经前5-7天开始服用。医嘱1.经期注意保暖，避免剧烈运动及过度劳累。2.调节情志，保持心情舒畅，忌忧思恼怒。3.经期忌食生冷及寒凉性水果。4.下次经前3-5天复诊，调整用药。医师签名[医师签名]（三）骨伤科示范：腰痛病（肝肾亏虚证）项目详细内容基本信息姓名：刘某；性别：男；年龄：62岁；退休；就诊时间：2023-12-0509:15主诉反复腰酸痛5年，加重伴右下肢麻木1月。现病史患者5年前无明显诱因出现腰部酸痛，活动后加重，休息后缓解，曾行针灸推拿治疗症状改善。近1月因劳累后腰痛加重，伴右下肢后外侧放射性麻木，久行久立后明显，卧床休息后减轻。无二便失禁，无足下垂。刻下：腰膝酸软冷痛，喜揉喜按，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。既往史有“高血压”病史10年，现服“氨氯地平”控制血压。否认糖尿病史。否认外伤史。体格检查T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-S1棘突及右侧椎旁压痛（+），叩击痛（+），压痛向右下肢放射。右侧直腿抬高试验40°（+），加强试验（+），左侧直腿抬高试验70°（-）。右小腿外侧皮肤感觉减退，右拇趾背伸肌力IV级。双下肢无水肿。巴彬斯基征（-）。辅助检查腰椎CT示：L4-L5、L5-S1椎间盘突出，腰椎管狭窄。中医四诊望诊：神志清楚，面色少华，形体消瘦，舌质淡嫩，苔薄白。闻诊：语声低微，呼吸平稳。问诊：腰膝酸软冷痛，喜温喜按，伴耳鸣，夜尿频多（每晚3-4次），口干不欲饮。切诊：脉沉细无力。诊断中医诊断：腰痛病（肝肾亏虚证）西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5,L5-S1）治法滋补肝肾，强壮筋骨，通络止痛。处方独活寄生汤加减独活10g，桑寄生30g，杜仲15g，牛膝15g，细辛3g，秦艽10g，茯苓15g，肉桂6g（后下），防风10g，川芎10g，当归15g，白芍15g，熟地黄20g，党参15g，甘草6g，鸡血藤30g。共14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。医嘱1.卧硬板床休息，避免腰部负重及剧烈弯腰活动。2.注意腰部保暖，可配合腰部热敷、理疗。3.建议佩戴腰围下床活动。4.2周后复诊，评估神经功能情况。医师签名[医师签名]五、病历书写中的难点与注意事项在实际临床工作中，病历书写不仅仅是信息的堆砌，更需要体现医师的临床思维逻辑。以下是书写过程中需要特别注意的几个方面：1.主诉与现病史的逻辑一致性主诉必须能导出第一诊断，现病史必须围绕主诉进行详细阐述。例如，主诉为“腹痛3天”，现病史中必须详细描述腹痛的部位、性质、诱因、缓解因素及伴随症状，而不能花费大量时间描述与腹痛无关的皮疹（除非皮疹是导致腹痛的原因，如腹型紫癜）。2.现病史中诊治经过的规范性记录既往诊治经过时，不能只写“曾服药治疗”，应写明“曾于XX医院就诊，诊断为XX，服用XX药物（具体药名或种类），治疗X天，症状缓解/无效”。这为后续诊疗提供参考依据，避免重复用药或无效治疗。3.中医诊断的准确性中医病名应符合国家标准《中医病证诊断疗效标准》。例如，不能将“慢性胃炎”直接作为中医病名，应辨析为“胃脘痛”或“痞满”。证候诊断是辨证论治的关键，必须通过综合分析四诊资料得出，不能仅凭某一症状（如口苦就定为肝胆湿热）妄下结论。4.处方书写的规范性处方中的药物名称必须使用《中华人民共和国药典》规定的正名，避免使用别名或自造药名。剂量必须使用公制单位（g或ml）。毒性中药及特殊管理中药（如附子、半夏、麻黄等）需特别注明，并严格控制剂量。对有特殊煎煮要求的药物