社会医疗保险系统

社会医疗保险系统演示文稿第一页，共69页。（优选）社会医疗保险系统第二页，共69页。

社会医疗保险系统的组成被保险人医疗服务提供者医疗保险机构管理与服务委托代理政府管理与监督分配补贴确定服务项目支付服务费用监督服务质量补偿税收报销交保险费选择服务提供服务付费第三页，共69页。社会医疗保险系统中各方的关系医疗保险机构与被保险人的关系被保险人与医疗服务提供者的关系医疗服务提供者与医疗保险机构的关系政府与医疗保险系统其他三方的关系第四页，共69页。社会医疗保险系统与其他系统的关系与医疗卫生系统的关系医疗保险系统和医疗卫生系统密不可分，医疗保险系统不可能没有医疗服务的提供方，卫生系统中不可能没有医疗保险系统的财力支持。但，二者又有相对独立性。与社会保障系统的关系社会医疗保险系统可以看成是社会保障系统中提供医疗服务、保护人民健康的社会子系统。第五页，共69页。社会保障系统医疗保险系统医疗卫生系统第六页，共69页。第二节社会医疗保险机构社会医疗保险机构的概念及地位概念－－是指在医疗保险活动过程中，具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付等医疗闻保险业务的机构和组织，即医疗保险系统中的保险人。地位－－社会医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位。这是因为：社会医疗保险机构是医疗保险资金的控制者；是医疗保险活动的监督和管理者。第七页，共69页。社会医疗保险机构的性质社会医疗保险机构同商业性公司的主要区别经营目的不同经营权利不同社会医疗保险机构的类型政府主导型独立经营型中间型社会医疗保险机构的微观组织结构第八页，共69页。社会医疗保险机构的组织社会医疗保险机构的宏观组织社会医疗保险机构的设置和分布以地区为单位设置医疗保险机构—以一个行政区域中所有人群作为保险对象以行业为单位设置医疗保险机构—以一个行业的职工为对象设置倾向市场需求设置医疗保险机构—以市场的需求进行调整,在地区内或地区间有较强的竞争第九页，共69页。2.社会医疗保险机构的组织系统

劳动和社会保障部医疗保险司、处各省劳动和社会保障厅省医疗保险处市医疗保险处参保人员各级医疗、药服务提供者卫生医疗服务供给各级各类医疗机构卫生部药品服务供给与管理制药企业药品市场食品与药品监督管理局医疗保险事务管理中心（或）医疗保险基金中心或许设立第十页，共69页。社会医疗保险机构的任务和作用参与制定政府医疗保险法规、政策和计划筹集医疗保险资金保证医疗服务的提供支付被保险人的医疗费用对医疗服务提供者和被保险人的监督和控制第十一页，共69页。第二节社会医疗保险的参保人一.社会医疗保险参保人的概念和地位社会医疗保险参保人即医疗保险系统中的被保险人,也可称投保人在社会医疗保队系统中,参保人处于主体地位第十二页，共69页。二.社会医疗保险参保人的构成和分类按经济收入分类按职业分类按年龄按健康状况分类第十三页，共69页。三.社会医疗保险参保人的消费特征和管理参保人医疗消费的主要特征:需求和消费的被动性需求和消费受医疗保险制度的影响医疗需求和消费的社会公益性第十四页，共69页。第四节社会医疗服务的提供者概念:(狭义)指保险机构需要支付其提供的与治疗疾病有关的医疗,护理,药剂等费用;(广义)还包括各种健康保健服务的卫生机构和人员.性质:既有公益性和福利性又有商品性.作用:医疗保险质量的主要保证方调控医疗保险资金消耗第十五页，共69页。门诊和医院组织开业医师门诊医院医药机构急救医疗机构护理机构康复及疗养机构第十六页，共69页。第五节社会医疗保险系统中的需求与供给第十七页，共69页。（一）医疗保险需求1.医疗保险需求的内涵医疗保险需求(demandI)在一定的时期内，在一定价格水平上消费者愿意并且能够购买的医疗保险数量,即医疗保险机构所提供的一定价格条件下的经济保障需要量,用货币计量单位表示即为医疗保险金额.第十八页，共69页。（二）需求曲线及其变动需求量的移动需求的移动第十九页，共69页。（三）保险需求弹性1）保险需求的价格弹性概念：是需求量变动的百分率与价格变动百分比例关系，它反映了需求量对价格变化的敏感程度。第二十页，共69页。分类Ed＞1，需求富有弹性Ed＝1，需求单位弹性Ed＜1，需求缺乏弹性Ed＝0，需求完全无弹性Ed＝∞，需求完全有弹性第二十一页，共69页。Ed与总收益的关系2）保险需求的收入弹性收入第二十二页，共69页。3）保险需求的交叉弹性保险商品的需求量另一种商品的价格第二十三页，共69页。（四）医疗保险需求的经济理论在分析医疗保险需求时，经济学上有两个基本的假设：一是消费者追求效用最大化，二是消费者拥有的财富带给消费者的效用符合边际效用递减规律。第二十四页，共69页。（1）消费者追求效用最大化自我保险预期效用患病概率患病损失后的效用未患病时拥有的财富量所带来的效用第二十五页，共69页。购买医疗保险消费者支付保险金后财富拥有量为W2，对应的效用为U2消费者通过比较Eu和U2的大小，在自我保险和购买保险这两种行为中作出选择。第二十六页，共69页。效用函数(一)总效用

(totalutility，TU)

(二)边际效用

(marginalutility，MU)（2）消费者拥有的财富带给消费者的效用符合边际效用递减规律。

第二十七页，共69页。第二十八页，共69页。将预期效用与总效用曲线示意图在同一坐标下表示出来，即可直观的比较EU与U2之间的大小，从而知道消费者究竟买不买保险。第二十九页，共69页。通过比较，得出预期效用小于实际效用，消费者当然会毫不犹豫地购买保险。但是，我们对消费者行为的讨论是在两个假设的前提下进行的，同时这里的保险费是按照精算平衡保险金水平出售的，即，是按照纯保险费(预期收益与保险金相等的情况)出售的。实际生活中，保险费还包括其他费用，如管理费,风险储备金，人员培训费，利润等，因此，我们还要计算消费者愿意支付的附加的最高金额才能确定消费者是否愿意购买保险。第三十页，共69页。因此只有有财富或收入的边际效用递减,也就是消费者不愿意承担风险的前提下才能出售保险.即才能形成对保险的需求如果保险公司索要的保险金高于纯保险金,那么人们投保所获得的期望财富将低于不参加保险的期望财富.尽管购买保险将减少人们所获得的财富,但风险的减少仍然会增加人们的福利状况第三十一页，共69页。(五）医疗保险需求的影响因素（1）疾病发生概率AB之间的距离代表了投保人为规避风险而愿意支付的代价第三十二页，共69页。（2）疾病损失的幅度

预期损失的增加将导致均衡位置发生变化，即投保人所购买的保险金额将增加。第三十三页，共69页。（3）保险价格表示附加保险金的价格第三十四页，共69页。（4）收入水平一般来讲，消费者的收入越高，对医疗保险的需求会越大，因为收入的增加会促使医疗保险需求曲线向右移动。但对于收入极高和极低的两种人群，他们可能会选择自我保护的方法，放弃参保。（5）其他因素利率高低、消费者避险的心态、医疗保障制度、对医疗服务提供方的补偿方式、医疗技术水平的高低、人们受教育的程度等第三十五页，共69页。（六）保险需求的特点需求的不确定性需求的多元性需求的差异性需求的发展性第三十六页，共69页。二、医疗保险供给1、医疗保险供给的内涵即在一定的医疗保险费条件下，愿意并且能够提供的医疗保险服务的数量。第三十七页，共69页。（1）供给量的移动（2）供给曲线的移动2、供给曲线及其移动第三十八页，共69页。3、保险供给弹性（1）保险供给价格弹性第三十九页，共69页。（2）分类Es>1,供给富有弹性Es＝1,供给单位弹性Es＜1,供给缺乏弹性Es＝0,供给完全无弹性Es＝∞,供给完全有弹性第四十页，共69页。（3）保险供给的利润弹性利润第四十一页，共69页。

4、医疗保险供给的经济理论由，得MR＝MC边际收益边际成本第四十二页，共69页。5、医疗保险供给的影响因素供给价格承保能力时间因素保险产品供给的程度生产成本保险机构的预期第四十三页，共69页。6、医疗保险供给的特点医疗保险和医疗服务是密不可分的保险的供给范围有限制医疗保险的功能日益强大保险的专业性较强医疗保险供给的不均衡性第四十四页，共69页。三、医疗保险市场的均衡变动需求不变，供给变动第四十五页，共69页。供给不变，需求变动（垄断经营时）第四十六页，共69页。四、医疗保险市场失灵风险选择逆选择第四十七页，共69页。道德风险—由医疗保健的价格需求弹性所引起的对经济激励的理性反应当风险导致卫生服务的边际成本下降时,对服务的使用需求增加（因为对投保人而言，若边际价格为零时，他就会选择Q2的医疗保健）道德风险产生资源成本第四十八页，共69页。四、医疗保险市场失灵诱导需求—“只要有病床，就有人来用病床”供给过剩意味着在供给曲线上至少有一部分医生在现存价格上不能按他们愿意的数量提供服务,因此,如果条件准许,他们具有诱导患者以增加额外服务提供数量的明确动机.诱导需求的能力取决于给医生的诱导行为造成机会的代理人职权.运用这种力量的动机和程度取决于额外收入的相关收益和额外诱导行为的成本.第四十九页，共69页。供给诱导需求模型另外,给定诱导行为的成本,提供者没有理由将需求移动到需求数量超过供方在P1价格下愿意提供的数量的那个点.D`2需求过剩S1Q2Q1D1S2P1Q2`供给过剩D2P2Q第五十页，共69页。四、医疗保险市场失灵因此,需求向右移动的程度取决于额外收入和额外诱导成本之间的关系.如果对医生名誉有严重损害并且追加诱导的成本比较大,那么诱导可能很少见或者不存在.如果劝说患者消费更多服务十分容易,而且职业上和道德上的约束显得微不足道,那么需求的移动可能很显著.第五十一页，共69页。第五节政府对医疗保险和医疗服务的管制第五十二页，共69页。卫生服务市场供方医疗卫生机构（医院，诊所，药房，预防保健，康复等机构）卫生技术人员（医师，护士，药师，卫技人员）需方病人健康者第五十三页，共69页。卫生服务的相关市场卫生服务要素市场卫生服务市场卫生服务筹资市场人力供给与需求卫卫生生服服务务供需给求医疗保险药品供给与需求政府卫生支出设备供给与需求医疗保险社会卫生支出材料供给与需求个人卫生支出第五十四页，共69页。卫生服务的需求疾病发生的事件（illnessevents）系统因素（年龄，性别，遗传）对医疗保健的信念（beliefs）医疗服务者的建议（advice）收入医疗服务的价格（moneyprice）时间的价值（timeprice）个体的偏好（preference)第五十五页，共69页。主体代理理论(principal-agenttheory)代理人关系病人是主体(需方)，医生是病人的代理人代理人为主体提供治疗(购买)建议特殊的代理关系代理人同时是供方的代表代理人与主体之间利益的冲突诱导需求的引发医患双方的医药信息是不对称的医生可以引起诱导需求，病人被动接受医生有较多的诊治手段和药品的选择权第五十六页，共69页。卫生服务产品分类公共产品（publicgoods）具有非排他性、共享性缺乏提供者、缺乏个人购买激励机制高度覆盖率时，免疫呈现公共产品性质准公共产品具有正外部效应消费者需求量<社会最佳需求量需求不足、供给不足必需品价格弹性小第五十七页，共69页。卫生服务市场的特征产品的效益外在性需方信息缺损（buyerincompetence）不能判别技术质量,只能了解服务质量无法自行选择产品与服务供方数量控制许多医疗卫生市场只有少数供方供方市场进入障碍许多医疗卫生的供方受到法律准入的保护专业学会犹如卡特尔寡头组织第五十八页，共69页。卫生服务市场是不完全市场医疗卫生服务市场是一个不完全的市场不确定性（uncertainty）供需双方信息不对称（asymmetricknowledge)效益的外延性(externalities)市场进入障碍第五十九页，共69页。不确定性个体的发病率不确定个体的疾病负担不确定治疗的方案的差异

医疗保健提供的不确定患者对疾病治疗的不确定性，导致保险方具有风险去支付患者的超常费用由于对卫生提供者技术的不确定性，需要对其规制及颁发执照个体差异同类疾病治疗效果的不确定第六十页，共69页。信息不对称医生与患者疾病保健知识就医过程了解供方与需方需方无法了解供方（医院）的质量需方无法了解产品（医生提供服务）的质量消费者与保险机构第六十一页，共69页。效益外延性正向效益传染病的预防和治疗预防接种，灭蚊，疾病检疫负向效益环境污染抗生素使用不注意的生活方式（如酒后驾车）第六十二页，共69页。政府干预的经济原理

——市场失灵垄断势力来自于政府干预本身 无法避免的政府失灵使对垄断的直接干预是无效的PRAEQR0QMPCBCPMMRFPQCMC=AC福利损失第六十三页，共69页。政府干预的经济原理

——市场失灵公共物品在没有政府干预的情况下,其供给将低于有效数量.公共物品数量DB=MBBPA+PBPBD