2026年内科临床考试复习题与答案

2026年内科临床考试复习题与答案一、呼吸系统疾病1.男性，65岁，反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促3年，加重伴双下肢水肿1周。吸烟史40年，20支/日。查体：桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音，心率105次/分，律齐，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。血气分析：pH7.35，PaO255mmHg，PaCO268mmHg。肺功能：FEV1/FVC=58%，FEV1占预计值45%。（1）最可能的诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并慢性肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭。（2）诊断依据：①长期吸烟史及慢性咳嗽、咳痰、气促病史；②桶状胸、双肺呼吸音低等肺气肿体征；③肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿提示右心衰竭；④肺功能示FEV1/FVC<70%（58%）且FEV1占预计值45%（GOLD3级）；⑤血气分析提示低氧血症（PaO2<60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO2>50mmHg）。（3）急性加重期治疗原则：①控制感染（根据痰培养+药敏选择抗生素，如β-内酰胺类/酶抑制剂或呼吸喹诺酮类）；②支气管扩张剂（短效β2受体激动剂联合抗胆碱能药物，如沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化）；③控制性氧疗（目标SpO288%-92%）；④无创正压通气（改善通气，纠正CO2潴留）；⑤利尿剂（如呋塞米20-40mg静脉注射，缓解右心衰竭）；⑥糖皮质激素（甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，疗程5-7天）；⑦维持水、电解质平衡。2.简述支气管哮喘急性发作期的分级及处理原则。分级：①轻度：步行或上楼时气短，可平卧，讲话连续成句，呼吸频率≤30次/分，脉率≤100次/分，PEF占预计值≥80%；②中度：稍事活动即气短，喜坐位，讲话常有中断，呼吸频率30-40次/分，脉率100-120次/分，PEF占预计值60%-80%；③重度：休息时气短，端坐呼吸，讲话单字，呼吸频率>40次/分，脉率>120次/分，常有三凹征，PEF占预计值<60%；④危重度：不能讲话，意识模糊，胸腹矛盾运动，脉率>120次/分或变慢、不规则，PEF测不出。处理原则：①轻度：吸入短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇），必要时加用抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）；②中度：SABA+抗胆碱能药物雾化，联合口服或静脉糖皮质激素（如泼尼松30-50mg/d）；③重度：持续雾化SABA+抗胆碱能药物，静脉甲泼尼龙（40-80mg/d），氧疗（维持SpO2≥93%），若仍无改善，考虑机械通气；④危重度：立即气管插管机械通气，纠正酸碱失衡，监测生命体征。二、循环系统疾病3.女性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛4小时，伴冷汗、恶心，含服硝酸甘油不缓解。既往高血压病史10年。查体：BP150/95mmHg，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。心肌肌钙蛋白I3.2ng/mL（正常<0.04）。（1）诊断及依据：ST段抬高型心肌梗死（前壁）。依据：①典型胸痛（压榨性、持续不缓解）；②心电图ST段弓背向上抬高（V1-V4导联）；③心肌肌钙蛋白显著升高（>99th百分位）。（2）需鉴别疾病：①不稳定型心绞痛（胸痛时间<30分钟，肌钙蛋白正常）；②主动脉夹层（突发撕裂样疼痛，双上肢血压差>20mmHg，增强CT可见内膜片）；③肺栓塞（胸痛伴呼吸困难、D-二聚体升高，CTPA可见充盈缺损）；④急性心包炎（胸痛与呼吸相关，心电图广泛ST段抬高，PR段压低）。（3）首要治疗措施：①立即行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若无法PCI且无禁忌，予溶栓治疗（如阿替普酶）；②抗血小板治疗（阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷）；③抗凝治疗（普通肝素或低分子肝素）；④镇痛（吗啡2-5mg静脉注射）；⑤控制血压（目标<140/90mmHg，避免血压过低影响冠脉灌注）。4.简述慢性心力衰竭的NYHA分级及药物治疗原则（2023年更新）。NYHA分级：Ⅰ级：日常活动无不适；Ⅱ级：日常活动轻度受限（如快走、爬3层楼）；Ⅲ级：低于日常活动即受限（如慢走、穿衣）；Ⅳ级：休息时也有症状。药物治疗原则：①改善预后的“新四联”：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦）、β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，如螺内酯）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如达格列净）；②利尿剂（如呋塞米）用于缓解液体潴留（需监测血钾）；③若存在射血分数保留的心衰（HFpEF），重点控制血压、心率（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂），治疗合并症（如房颤、糖尿病）；④急性加重期：静脉利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝酸酯类）、正性肌力药物（如左西孟旦）。三、消化系统疾病5.男性，48岁，乙肝病史20年，腹胀、尿少1个月，加重伴意识模糊3天。查体：慢性病容，蜘蛛痣，蛙状腹，移动性浊音阳性，扑翼样震颤阳性。实验室检查：血氨120μmol/L（正常<59），白蛋白28g/L，ALT65U/L，AST82U/L。（1）诊断及分型：肝炎后肝硬化（失代偿期）、肝性脑病（Ⅲ期，昏睡期）。（2）肝性脑病诱因：①感染（自发性腹膜炎）；②消化道出血（未提及黑便，但需警惕）；③利尿剂使用不当（低钾碱中毒促进氨吸收）；④高蛋白饮食；⑤便秘（肠道氨提供增加）。（3）治疗原则：①去除诱因（如抗感染、纠正电解质紊乱）；②减少氨提供与吸收：乳果糖（30-50ml口服，每日3次，保持每日2-3次软便）、利福昔明（0.5gtid）；③促进氨代谢：门冬氨酸鸟氨酸（10-20g静脉滴注）；④营养支持：限制蛋白质（1-1.5g/kg/d），首选植物蛋白；⑤纠正水、电解质紊乱（补钾，避免低钠血症）；⑥严重病例考虑人工肝支持或肝移植。6.简述炎症性肠病（IBD）的鉴别诊断（溃疡性结肠炎vs克罗恩病）。鉴别要点：①病变分布：UC连续弥漫性（直肠向上，左半结肠为主）；CD节段性（跳跃征），可累及全消化道（回肠末段+右半结肠多见）。②内镜表现：UC黏膜充血水肿、糜烂溃疡（浅，地图样），可见假息肉；CD纵行溃疡、鹅卵石样改变，病变间黏膜正常。③组织学：UC隐窝脓肿、杯状细胞减少；CD非干酪样肉芽肿、裂隙状溃疡。④临床表现：UC以黏液脓血便为主，CD以腹痛、腹块、瘘管形成为主。⑤并发症：UC中毒性巨结肠、癌变风险高；CD肠梗阻、肠瘘、肛周病变常见。四、内分泌系统疾病7.女性，42岁，多饮、多食、多尿伴体重下降3个月。空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.5mmol/L，HbA1c8.2%。（1）诊断及分型依据：2型糖尿病（T2DM）。依据：①成年起病（42岁）；②无酮症酸中毒倾向；③典型“三多一少”症状；④血糖及HbA1c符合糖尿病诊断标准（空腹≥7.0mmol/L或餐后2小时≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%）。（2）需完善检查：①胰岛素释放试验（T2DM早期胰岛素分泌延迟，晚期减少）；②C肽释放试验（评估β细胞功能）；③谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab，鉴别1型糖尿病）；④尿酮体（排除DKA）；⑤肝肾功能（指导药物选择）。（3）初始治疗方案：①生活方式干预（医学营养治疗，控制总热量，碳水化合物占50%-60%；每周150分钟中等强度运动）；②药物治疗：首选二甲双胍（0.5gtid，餐中或餐后服），若不耐受（如胃肠道反应），可换用SGLT2抑制剂（如达格列净10mgqd，注意生殖道感染风险）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.25mg每周1次，兼顾减重）；③若单药控制不佳（HbA1c≥7.0%），联合两种作用机制不同的药物（如二甲双胍+SGLT2i）；④监测血糖（空腹、餐后2小时、HbA1c每3个月1次）。8.简述甲状腺功能亢进症（Graves病）的治疗选择及注意事项。治疗选择：①抗甲状腺药物（ATD）：甲巯咪唑（MMI）或丙硫氧嘧啶（PTU）。MMI为首选（每日1次，副作用少），初始剂量10-20mg/d；PTU用于妊娠早期（前3个月）或甲状腺危象（抑制T4向T3转化），初始剂量100mgtid。疗程12-18个月，复发率50%。②放射性碘（131I）治疗：适用于ATD治疗失败、复发、禁忌（如粒细胞减少）者。禁忌证：妊娠、哺乳期、严重活动性眼病。③手术治疗：适用于甲状腺显著肿大（>80g）、胸骨后甲状腺肿、怀疑恶变者。注意事项：①ATD副作用：粒细胞减少（需监测血常规，中性粒细胞<1.5×109/L时停药）、肝功能损害（ALT>3倍正常上限停药）、皮疹（轻度可换用另一种ATD，严重需停药）；②131I治疗后可能出现甲减（需终身随访甲状腺功能）；③手术需注意喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症；④Graves眼病患者避免吸烟，活动期予糖皮质激素（如泼尼松0.5-1mg/kg/d）或眼眶放疗。五、泌尿系统疾病9.男性，30岁，双下肢水肿2周，尿中泡沫增多。查体：BP135/85mmHg，双下肢凹陷性水肿。尿常规：蛋白（+++），红细胞0-2/HP。24小时尿蛋白定量5.2g。血浆白蛋白25g/L，血胆固醇7.8mmol/L。（1）诊断及诊断标准：肾病综合征。诊断标准：①大量蛋白尿（>3.5g/24h）；②低白蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）；③水肿；④高脂血症。需同时满足①+②，③、④为次要标准。（2）需鉴别的继发性病因：①糖尿病肾病（长期糖尿病史，尿白蛋白排泄率逐渐增加，眼底可见糖尿病视网膜病变）；②狼疮性肾炎（青年女性多见，抗核抗体、抗dsDNA抗体阳性，补体C3、C4降低）；③乙肝病毒相关性肾炎（乙肝表面抗原阳性，肾活检可见乙肝病毒抗原沉积）；④多发性骨髓瘤（老年多见，血M蛋白阳性，尿本-周蛋白阳性，骨髓浆细胞>10%）。（3）治疗的关键药物及注意事项：①糖皮质激素（首选泼尼松1mg/kg/d，晨起顿服，8-12周后每2周减5mg，至0.5mg/kg/d后缓慢减量，总疗程约6-12个月）；②注意事项：监测血糖（激素可能诱发糖尿病）、血压（升高）、骨密度（补充钙剂+维生素D，必要时双膦酸盐），预防感染（避免人群密集处，接种灭活疫苗）；③若激素抵抗或依赖，加用免疫抑制剂（如环磷酰胺，2mg/kg/d，累积量≤12g；或他克莫司，0.1mg/kgbid，血药浓度维持5-10ng/ml）；④对症治疗：利尿剂（氢氯噻嗪+螺内酯，避免低钾）、调脂（他汀类，如阿托伐他汀20mgqn）、抗凝（低分子肝素，预防肾静脉血栓）。六、血液系统疾病10.女性，35岁，乏力、头晕2个月，月经量多3年（周期28天，经期7-8天，量约80ml）。查体：面色苍白，甲床苍白，舌乳头萎缩，指甲凹陷。实验室检查：Hb75g/L，MCV72fl，MCH22pg，MCHC28%，血清铁5μmol/L（正常10-30），铁蛋白8μg/L（正常20-200）。（1）诊断及依据：缺铁性贫血（IDA）。依据：①慢性失血史（月经过多）；②贫血症状（乏力、头晕）及缺铁表现（舌乳头萎缩、匙状甲）；③血常规小细胞低色素性贫血（MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%）；④铁代谢异常（血清铁降低，铁蛋白降低）。（2）需鉴别小细胞低色素性贫血：①慢性病性贫血（感染、肿瘤等原发病史，血清铁降低但铁蛋白正常或升高，总铁结合力降低）；②铁粒幼细胞性贫血（环形铁粒幼细胞>15%，血清铁及铁蛋白升高