医疗机构诊所医院感染防控指南(试行)

医疗机构诊所医院感染防控指南(试行)一、组织管理与制度建设（一）明确责任体系。各级各类诊所、医院应当落实院感防控主体责任，法定代表人或主要负责人为第一责任人。100张床位以下的医疗机构应当至少配备1名专（兼）职院感防控管理人员；100张床位及以上的医疗机构应当配备专职院感管理人员，其中每增加250张床位增配1名专职人员，确保院感管理覆盖所有科室、所有区域、所有工作人员。（二）健全制度体系。应当结合机构规模、诊疗科目制定完善覆盖消毒隔离、手卫生、无菌操作、医疗废物管理、院感监测、暴发处置、人员健康管理等核心制度，细化不同科室、不同操作的防控流程，每年至少修订1次制度，根据国家最新规范更新防控要求。（三）落实培训考核。所有医务人员（含医师、护士、医技人员、工勤人员、第三方外包服务人员）上岗前必须完成院感防控岗前培训，考核合格后方可上岗，岗前培训不少于8学时；在岗人员每年接受院感防控继续教育不少于4学时，每月开展1次科室内部院感培训，每季度开展1次全员考核，培训考核记录留存期限不少于3年。（四）定期自查评估。医疗机构每月开展1次全院范围院感防控自查，重点检查手卫生设施配置、消毒效果、无菌物品管理、医疗废物处置、个人防护落实情况，对自查发现的问题建立台账，明确整改责任人、整改时限，完成整改后复核，自查与整改记录留存不少于3年。二、医务人员健康管理与个人防护（一）健康监测与健康管理。所有在岗工作人员每日开展体温监测与症状自查，出现发热、咳嗽、腹泻、呕吐等感染性症状时，应当立即离岗就诊，明确排除传染性疾病前不得返岗；所有工作人员每年开展1次健康体检，重点筛查传染性疾病，符合接种指征的工作人员应当全程接种新冠病毒疫苗、流感疫苗、乙肝疫苗、麻疹疫苗等针对性疫苗，建立健康与接种档案。（二）手卫生规范落实。1.设施配置：所有诊室、处置室、注射室、病房、卫生间、电梯出入口等区域应当配备合格的手卫生设施，洗手池应当为非接触式出水，配备符合GB27950要求的速干手消毒剂，醇类手消毒剂乙醇体积分数应当为60%~80%，每2米诊疗区域至少配备1个速干手消毒剂装置，保证医务人员取用方便。2.操作规范：严格落实“手卫生五指征”：接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境物品后、接触血液体液后必须进行手卫生；手皮肤有肉眼可见污染物时必须使用流动水洗手，无肉眼可见污染物时可使用速干手消毒剂揉搓双手，揉搓时间不少于15秒。3.质量监测：医疗机构每月监测医务人员手卫生依从性，要求全院手卫生依从性不低于95%，每季度开展医务人员手卫生菌落监测，要求菌落总数不超过10cfu/cm²，不合格者立即整改。（三）分级分类个人防护。根据操作风险等级落实防护要求：1.日常普通接诊：佩戴一次性医用外科口罩，穿工作服，操作接触血液体液时戴一次性乳胶手套；2.接诊发热、呼吸道传染病患者或开展可能产生气溶胶的操作（如吸痰、喉镜检查、根管治疗、支气管镜检查等）：佩戴N95及以上级别防护口罩、护目镜或防护面屏，穿一次性隔离衣，戴双层手套；3.进入传染病污染区、接触传染病确诊患者：佩戴N95及以上防护口罩、全面型防护面屏，穿一次性防护服、鞋套，戴双层手套。防护用品使用要求：口罩每4小时更换1次，潮湿、污染、破损时立即更换；脱摘防护用品后必须立即进行手卫生，严禁佩戴防护用品进入清洁区、生活区。三、重点区域感染防控（一）普通门诊诊室。严格落实“一医一患一诊室”制度，候诊区设置1米间隔线，引导患者错峰就诊，避免人员聚集；每接诊1名患者后，立即对诊桌、诊椅、听诊器、血压计、门把手等高频接触表面使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30分钟；诊室每日自然通风不少于3次，每次不少于30分钟，无法自然通风的采用机械通风或循环风紫外线消毒器消毒，每日诊疗结束后采用紫外线灯照射消毒，每次照射时间不少于60分钟，紫外线灯管累计使用时间不超过1000小时，超期立即更换，做好消毒记录。（二）口腔诊疗诊室（含口腔专科诊所）。口腔诊疗属于气溶胶高风险操作，应当落实以下要求：1.患者管理：接诊前询问流行病学史与发热呼吸道症状，非急诊患者先行体温筛查，符合要求方可接诊；优先开展预约诊疗，控制诊室同时接诊人数，不同诊疗台间隔至少1米以上。2.环境器械消毒：牙椅给排水管路，每完成1例患者诊疗后冲洗排水不少于30秒；每日开诊前所有管路冲洗不少于2分钟，诊疗结束后采用500mg/L含氯消毒剂充满管路，浸泡30分钟后冲洗干净；牙椅灯柄、操控面板、综合台贴面每例患者使用后立即用500mg/L含氯消毒剂擦拭，配备一次性防护套的每例更换；所有口腔器械落实“一人一用一消毒/灭菌”，手机、拔牙器械等高度危险器械必须压力蒸汽灭菌，严禁仅采用浸泡消毒；印模、石膏模型、修复体等送技工室前必须消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡10分钟或过氧化氢喷雾消毒，作用15分钟后干燥送检。3.质量监测：每月开展口腔诊室空气菌落监测，要求菌落总数不超过4cfu/（15min·直径9cm平皿），每季度开展物表与口腔器械消毒效果监测，不合格立即停业整改。（三）处置室与注射室。严格划分清洁区与污染区，清洁区存放无菌物品，污染区处置污染器械与医疗废物，标识清晰；注射操作严格落实“一人一针一管一用一消毒”，严禁共用注射器、针头，皮试必须更换针头，输液必须每人更换输液器与输液贴；开启的无菌药液使用期限不超过24小时，抽出的药液使用期限不超过2小时，开启的无菌棉球、纱布使用期限不超过24小时，启封的碘伏、酒精瓶每7天更换消毒1次；每日诊疗结束后对台面、地面采用500mg/L含氯消毒剂消毒，空气消毒不少于60分钟。（四）住院病房。新入院患者开展入院感染筛查，落实陪护证管理制度，非必要不陪护、不探视，确需陪护的固定1名陪护人员，陪护人员每日测温登记，全程佩戴口罩；床单元用品落实“一人一换一消毒”，住院患者出院、转院、死亡后立即开展终末消毒，枕芯、被褥采用床单元消毒机消毒或紫外线照射消毒，作用不少于30分钟；地面每日采用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒2次，有血液、体液、呕吐物污染时立即采用1000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒，作用30分钟后清理；卫生间扶手、坐便器每日消毒不少于2次，保持干燥清洁。（五）公共区域与辅助区域。预检分诊台应当落实测温、验码、流行病史询问制度，发现发热等可疑患者立即引导至发热诊室或定点医疗机构，做好登记与交接；候诊椅、电梯按钮、门把手、扶梯扶手等高频率接触表面每2小时消毒1次，电梯内配备速干手消毒剂；卫生间配备流动水、洗手液、干手纸，每日消毒不少于4次；检验科采血台面每例患者使用后消毒，采血针一人一用一废弃，生化检测仪器每日消毒，血压计、听诊器等共用物品每日消毒1次。四、医疗器械与物品消毒灭菌管理（一）按风险等级落实处置要求。根据医疗器械污染后导致感染的风险程度分为三类：1.高度危险器械（手术器械、穿刺针、活检钳、拔牙器械、介入导管等）：必须采用灭菌处理，首选压力蒸汽灭菌，不耐高温的可采用环氧乙烷灭菌或低温等离子灭菌，严禁采用中低水平消毒处理。2.中度危险器械（口镜、胃镜、肠镜、体温计、血压计袖带等）：采用高水平或中水平消毒，接触完整黏膜的必须达到高水平消毒要求。3.低度危险物品（地面、桌面、家具、床栏杆等）：采用低水平消毒或日常清洁，有明确污染时采用中水平消毒。（二）消毒灭菌质量监测。1.压力蒸汽灭菌：每锅进行物理监测，每包进行化学指示卡监测，每周进行1次生物监测，灭菌不合格的批次所有物品全部召回重新灭菌，监测记录留存不少于3年。2.灭菌物品存放：灭菌后物品存放在干燥通风的专用存放柜，存放环境温度不超过25℃，相对湿度不超过60%，棉布包装的无菌物品有效期为7天，纸塑袋密封包装的无菌物品有效期为6个月，超过有效期或包装破损、潮湿、被污染的必须重新灭菌。3.使用中消毒剂监测：每日监测使用中消毒剂浓度，采用合格浓度试纸检测，记录结果，含氯消毒剂每日更换，使用中戊二醛每14天更换1次，浓度不合格立即更换；每季度开展使用中消毒剂污染监测，要求菌落总数不超过100cfu/mL，灭菌用消毒剂不得检出任何微生物。4.内镜消毒灭菌监测：开展内镜诊疗的医疗机构，每季度监测内镜菌落总数，要求消毒后内镜菌落总数不超过20cfu/件，灭菌后内镜不得检出任何微生物。（三）复用器械处置流程。复用器械使用后立即进行手工预处理，清除表面血渍、污渍，再进入机械清洗流程，清洗后干燥分类，再进行消毒或灭菌，清洗不合格的器械不得进入消毒灭菌环节，影响灭菌效果。五、重点操作感染防控（一）注射与输液操作。严格落实三查七对制度，配制药液前消毒输液瓶塞，消毒直径不小于5cm，待消毒剂完全自然干后方可插入针头；严禁一次性注射器、输液器重复使用，严禁多人共用注射针头，严格执行“一人一针一管”，剩余药液严禁留存给下一例患者使用。（二）侵入性操作与手术操作。开展各类侵入性操作（穿刺、小手术、介入操作、美容手术等）前，医务人员严格执行外科手消毒，铺无菌洞巾，手术部位皮肤消毒采用碘伏或酒精消毒两遍，作用时间不少于2分钟，保证消毒范围超出手术切口边缘15cm以上；所有进入手术部位的器械必须达到灭菌要求，术中严格执行无菌操作原则，避免交叉污染；术后手术敷料按感染性废物处置，手术器械按复用流程处置，手术台面、地面立即消毒。（三）中医理疗操作。针灸针必须一人一用一灭菌，严禁重复使用未灭菌的针灸针；推拿按摩床单、枕巾一人一换一消毒，刮痧板、拔罐器具每次使用后采用75%酒精浸泡消毒30分钟，艾灸床台面每例使用后擦拭消毒，艾灸烟雾采用排气装置排出室外。六、医疗废物与污水管理（一）医疗废物分类收集。严格按照最新版《医疗废物分类目录》分类收集：1.损伤性废物放入专用防穿刺锐器盒，锐器盒装满3/4容积时立即封口，严禁超量装载，锐器盒不得重复使用。2.感染性废物放入双层黄色医疗废物包装袋，采用鹅颈结式分层封扎，每袋粘贴规范标识，注明产生机构、日期、类别、重量，每袋重量不超过5kg，包装袋破损的必须在外再加套一层包装袋。3.病理性废物、化学性废物、药物性废物分别按要求单独存放，不得混合收集。（二）转运与暂存管理。医疗废物每日按时转运，院内暂存时间不得超过48小时，必须交给取得合法医疗废物经营许可证的单位转运处置，交接时双人核对信息，填写交接单，交接单留存不少于3年；医疗废物暂存点每日消毒，墙面地面采用1000mg/L含氯消毒剂消毒，作用30分钟，定期开展杀虫灭鼠，防止蚊虫滋生与病原体扩散。（三）医疗机构污水管理。所有医疗机构排放的污水必须经过消毒处理，达到《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466-2005）要求，传染病相关污水总余氯含量不低于6.5mg/L，综合医疗机构污水总余氯不低于3mg/L；每日监测污水余氯含量，做好监测记录，每年委托有资质的第三方机构开展一次污水全项目检测，检测报告留存不少于3年。七、特殊病原体与重点人群感染防控（一）耐药菌感染防控。检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）等多重耐药菌感染的患者，应当安排单间隔离或同病种隔离，医务人员接触患者时戴手套，接触污染环境时穿隔离衣，患者使用的医疗器械、物品专人专用，不能专用的每次使用后消毒，患者转出后开展终末消毒。（二）呼吸道传染病防控。接诊呼吸道传染病患者时应当安排在专用诊室，接诊后立即对环境、空气、物品进行终末消毒，采用1000mg/L含氯消毒剂喷雾消毒空气与物表，作用30分钟后通风，产生的医疗废物按双层封扎处置。（三）重点人群防控。老年患者、肿瘤放化疗患者、免疫功能低下患者、孕产妇等高危人群，安排优先诊疗，诊疗环境提前消毒，操作时严格执行无菌要求，降低感染风险。八、院感监测与暴发应急处置（一）日常监测。医疗机构每季度开展环境物表、空气、消毒效果监测，要求环境物表菌落总数不超过10cfu/cm²，普通诊室空气菌落总数不超过4cfu/（15min·直径9cm平皿），消毒后物