重点部门医院感染管理制度（供参考版本）

日录

重点部门医院感染管理制度....................................................................1

（一）病区医院感染管理制度..................................................................1

（二）手术室医院感染管理与消毒隔离制度.....................................................8

（三）口腔科诊室医院感染管理制度..........................................................10

（四）急诊科医院感染管理与消毒隔离制度....................................................13

（五）产房医院感染管理与消毒隔离制度......................................................15

（六）检验科医院感染管理及消毒隔离制度....................................................16

（七）消毒供应中心医院感染管理制度.........................................................16

（八）康复医学科（针灸按摩理疗室）医院感染管理制度.......................................25

重点部门医院感染管理制度

（一）病区医院感染管理制度

为了规范医院病区的医院感染管理工作，保障患者的诊疗安全和医务人员的职业

安全，根据国家颁布的《病区医院感染管理规范》（WS/T510）,结合我院的实际情况，

恃制定病区医院感染管理制度。

1.管理要求

（1）应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组

人员职责明确，并落实。

（2）病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人，医院感染管理小组人员包括医

师和护士，医院感染管理小组人员为病区内相对固定人员，医师具有主治医师以上职

张

（3）医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院感染

防控工作特点，制定相应的医院感染管理制度，并组织实施。

（4）根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要

侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，并组织落

实。

(5)配合医院感染管埋部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病例,

并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，

并做好相应记录。

（6）结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相关规

定。

（7）负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训I。

（8）接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理

用关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

（9）工作人员的要求

1）应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。

2）应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循WS/T313的要

求；隔离工作应遵循WS/T311的要求；消毒灭菌工作应遵循WS/T367的要求。

3）应遵循医院及本病区医院感染相关制度。

4）应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。

5）应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染病原体

及多重耐药菌感染情况。

6）在从事无菌技术诊疗操作如注射、治疗、换药等时，应遵守无菌技术操作规程。

7）应遵循国家抗菌药物合理使用的管理原则，合理使用抗菌药物。

8）保洁员、配膳员等应掌握与本职工作相关的清洁、消毒等知识和技能。

（10）教育与培训

1）病区医院感染管理小组应定期组织本病区医务人员学习医院感染管理

相关知识，并做好考核。

2）病区医院感染管理小组应定期考核保洁员的医院感染管理相关知识，如清洁与

消毒、手卫生、个人防护等，并根据其知识掌握情况开展相应的培训与指导。

3）病区医院感染管理小组应对患者、陪护及其他用关人员进行医院感染管理相关知

识如手卫生、隔离等的宣传及教育。

2.布局与设施

（1）病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确。

（2）收治传染病患者的医院应具备隔离条件，独立设区，病房内通风良好。

（3）设施、设备应符合医院感染防控要求，应设有适于隔离的房间和符合WS/T313

要求的手卫生设施。

（4）治疗室等诊疗区域内应分区明确，洁污分开，配备手卫生设施；应保持清洁干

燥，通风良好。没有与室外直接通风条件的房间应配置空气净化装置。

（5）新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8%床

单元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床；双排不应超过6床。

3.医院感染监测与报告

（1）医院感染病例监测

1）病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监测

,包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重耐药菌感

染的监测等，监测方法应遵循WS/T312的要求。

2）病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进

行分析，并及时采取有效控制措施。

3）病区医务人员应根据本病区医院感染防控主要特点开展针对性风险因素监测。怀

疑医院感染暴发时，应及时报告医院感染管理部门，并配合调查，认真落实感染控制

措施。

4）如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病时

,应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的内容、

程序、方式和时限报告。

（2）消毒相关监测

1）应根据病区采用的消毒方法，按照WS/T367要求开展相应监测。使用不稳定消

毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符

合要求后方可使用。

2）采用紫外线灯进行物体表面及空气消毒时，应按照WS/T367的要求，监测紫外线

灯辐照强度。

3）怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应

对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。

4.医院感染预防与控制

（1）标准预防措施

1）进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操

作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。

2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应戴医用外科

口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴

具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3）在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置人导管、经椎管穿刺等时，应戴医

用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。

4）使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接

接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放入耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；

重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运输和处理。

5）接触患者黏膜或破殒的皮肤时应戴无菌手套。

6）应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。

7）有呼吸道症状（如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼

吸道卫生（咳嗽礼仪）相关感染控制措施。

（2）手卫生

1）应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、

速干手消毒剂等，设施位置应方便医务人员、患者和陪护人员使用；应有醒目、正确的

手卫生标识，包括洗手流程图或洗手图示等。

2）清洁剂、速干手消毒剂宜为一次性包装。

3）应有医务人员手卫生正确性和依从性的自查和监督检查，发现问题，及时改进。

（3）清洁与消毒

1）应保持病区内环境整洁、干燥，无卫生死角。

2）应按照《消毒管理办法》，执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，所使用物

品应达到以下要求：

进人人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器

械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行

消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌；使用的消毒药

械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定；一次性使用的医疗器械、器具应一次

性使用。

（4）诊疗用品的清洁与消毒

1）重复使用的器械、器具和物品如弯盘、治疗碗等，应遵循WS310.1-310.3的规

定进行清洗、消毒或灭菌；接触完整皮肤的医疗器械、器具及物品如听诊器、

监护仪导联、血压计袖带等应保持清洁，被污染时应及时清洁与消毒。

2）湿化水、湿化瓶、呼吸机管路、呼吸机等的清洁、消毒与更换，应遵循有关标准

的规定。

3）治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁与无菌物品，下层放置使用后物品；

治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁与消毒，遇污染随时进行清洁与消毒。

（5）患者生活卫生用品的清洁与消毒

1）生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，应保持清洁，个人

专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡后应对其使用过的生活卫生用品应进行终末

消毒。

2）有条件的病区污物间可配置便器清洗消毒器。

3）对传染病患者及其用物应按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒、隔离和管

理措施。

（6）床单元的清洁与消毒

1）应进行定期清洁和（或）消毒，遇污染应及时清洁与消毒；患者出院时应进行终

末消毒。

2）床单、被套、枕套等直接接触患者的床上用品，应一人一更换；患者住院时间超

过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。

3）被芯、枕芯、布子、病床隔帘、床垫等间接接触患者的床上用品，应定期清洗与

消毒；被污染时应及时更换、清洗与消毒。

4）甲类及按甲类管理的乙类传染病患者、不明原因病原体感染的患者，使用后的床

上用品及患者尸体等应按照GB19193相关要求处理。

5）消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。

（7）物体表面、地面的清洁与消毒

1）物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；

遇污染时应及时清洁与消毒。

2）擦拭物体表面的布巾，不同患者之间和洁污区域之间应更换，擦拭地面的地巾不

同病房及区域之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。

3）应保持通风良好，发生呼吸道传染病（麻疹除外）时应进行空气消毒，消毒方

法应遵循WS/T368的相关要求。

（8）隔离

1）隔离措施应遵循WS/T311的要求。

2）应根据疾病传播途径的不同，采取接触隔离、飞沫隔离或空气隔离措施，标识正

确、醒目。

3）隔离的确诊或疑似传染病患者或隔离的非传染病感染患者，除确诊为同种病原体

感染之外，应安置在单人隔离房间。

4）隔离患者的物品应专人专用，定期清洁与消毒，患者出院或转院、死亡后应进行

终末消毒。

5）接触隔离患者的工作人员，应按照隔离要求，穿戴相应的隔离防护用品，如穿隔

离衣、戴医用外科口罩、手套等，并进行手卫生。

（9）抗菌药物的使用管理

1）应遵照《抗菌药物临床应用管理办法》进行抗菌药物使用的管理。

2）应对感染患者及时采集标本送检，并参考临床微生物标本检测结果，结合患者的

।缶床表现等，合理选用抗菌药物。

3）使用特殊使用级抗菌药物应掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技

术人员会诊后，由具有相应处方权的医师开具处方。

4）医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装

物或容器容量的3/4o应使用有效的封口方式，封闭包装物或者容器的封口。

5）隔离的（疑似）传染病患者或隔离的非传染病感染患者产生的医疗废物应使用双

层包装物包装，并及时封扎。

6）不应取出放人包装物或者容器内的医疗废物。

7）应有具体措施防止医疗废物的流失、泄漏、扩散，一旦发生前述情形时，应按照

本单位的规定及时采取紧急处理措施。

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8）具有污水消毒处埋设施并达标排放的医疗机构，患者的引流液、体液、排泄物等，

可直接排人污水处理系统；无污水消毒处理设施或不能达标排放的，应按照国家规定进

行消毒，达到国家规定的排放标准后方可排人污水处理系统。

9）应与医院内转运人员做好交接登记并双签字，记录应保存3年。

8.职业防护

（1）医务人员

1）应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。

2）存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，宜接种相关疫苗。

3）发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告。

4）发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险，现有信息包括源患者的液体

类型（例如血液，可见体液，其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业暴露

类型（即经皮伤害、经黏膜或破损皮肤和叮咬）。

5）对于乙型肝炎病毒职业暴露者，应通过乙肝疫苗接种史和接种效果对职业暴露者

评估乙肝病毒感染的免疫状况，并针对性采取相应预防措施。

6）职业暴露后应追踪检测相关指标。

7）具体评估、处理、预防及检测流程应遵循GB2/T213及《医务人员艾滋病病毒职

业暴露防护工作指导原则》的规定。

（2）其他工作人员

其他工作人员的职业防护参照医务人员职业防护执行。

（二）手术室医院感染管理与消毒隔离制度

按卫生部《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医院洁净手术部建设技

术规范GB50333-2002＞要求执行。

1.手术室医院感染管理制度

（1）成立由手术室核心小组成员组成的科室医院感染管理小组。

（2）认真贯彻落实医院感染管理规章制度及感染手术处理措施，保证感染预防控制

措施的落实。包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手

术过程中发生低体温等。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和

无菌技术操作规程。

（3）组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的学习，并记录学习情

况。

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（4）严格限制非手术人员进入手术室，手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除

首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须

更换衣服、鞋。手术室医务人员着装符合要求，操作过程中严格执行无菌

技术原则。

（5）手术无菌物品根据不同材质要求采取相应的灭菌措施并保证灭菌质量。

（6）配合医院感染管理部定期进行物体表面、手、空气、消毒液、无菌物品等的消

毒灭菌效果监测，接到结杲超标的反馈信息，应及时查找原因，并采取

相应的处理措施，并保存检测记录。

（7）定期与手术科室联系，了解各类手术切口愈合与感染情况，每月追踪

I类手术切口愈合率并进行登记。

（8）认真执行消毒隔离制度，发现特异性感染和影响医院感染质量的因素

及时报告医院感染管理部。

（9）发现输液、输血反应及时报告并做好记录。

（10）手术室工作人员掌握标准预防知识必须按照标准预防措施作好个人防

护。按规定操作流程进行各项技术操作，预防锐器伤。

（11）按《医疗废物管理条例》及医院相关规定进行分类和处理医疗垃圾。手术废

弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害

化处理。

2.布局

（1）手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

（2）手术室设百级手术间、千级手术间、万级手术间，感染手术间应有醒

目标志。

（3）无菌区应设手术间、洗手区域、无菌物品存放问。

（4）手术间表面光滑，无裂隙，无暴露管道等，室内设备应简洁，以满足

手术需要为准。

（5）各手术间设感应门，除人员与物品通过时均应关闭。

3.消毒隔离措施

（1）手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂

浸泡灭菌。各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换，工作人

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员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，井口J■根据其效能定期检测。拖鞋每日

消毒。

（2）麻醉用品应定期清洁、消毒，接触患者的用品应一用一消毒或灭菌，

用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

（3）洗手开关采用感应式。干手纸盒每次装纸前75%酒精擦拭。连台手术需重新外

科手消毒。

（4）进入手术室的患者需更换手术衣、戴一次性手术帽、换鞋。

（5）严格执行参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。每

台手术参观人员不能超过3人，严禁串手术间。

（6）手术室清洁用具必须严格分区使用，不得混用：手术室应有定期清洁卫生制度

1）手术室每日保洁：手术开始前必须达到该手术间所属级别的自净时间，手术前

后进行平面清洁。在无明显污染情况下，物体表面用清水擦拭：术中被手术患者血液

或体液污染的物体表面和地面应及时用消毒液进行擦拭，消毒液的浓度根据感染类型

进行选择。清洁的顺序应遵循从相对清洁到污染的原则，避免污染扩散。

2）每周进行一次地面刷洗及高空卫生，定期对净化设备进行彻底清洁，使手术室环

境质量达到卫生学要求。

（7）根据手术类型及切口清洁情况安排不同级别的手术间，传染病患者及感染性疾

病患者的手术应当在隔离手术间进行，特殊感染的手术按相应要求进行处置。隔离患

者手术通知单上应注明感染情况，必须按感染手术常规处理房间及一切物品，手术后

手术间地面和空气必须严格消毒，感染手术一律谢绝参观，并

设两名巡回护士完成手术间的内外供应工作。

（8）手术衣被污染时，应及时更换。

（三）口腔科诊室医院感染管理制度

1.布局合理，分区明确，设器械清洗室、消毒室、诊疗室，有标识。每个诊疗单

元均应配备有效、便捷的手卫生设施。

2.各牙椅之间用适宜的隔板分隔，各诊室加强通风。每天至少用消毒液擦拭工作

台、座椅及地面2次，有污染随时清洁消毒。传染病患者就诊后，就诊环境立即清

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洁消毒。诊室地面、物表、尢影为拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。每天工作结

束后进行空气消毒。每周六下午对工作环境进行一次彻底地清洁、消毒处理。

3.遵守医院感染管理制度，在医院感染管理委员会的指导下进行预防医院感染的

各项监测，对监测发现的各种感染因素及时采取控制措施，若发现有医院感染流行趋

势时，及时报告医院感染管理部，并积极协助调查。有医院感染管理手册，对反馈的

问题进行讨论并采取改进措施。

4.进入患者口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一灭菌或消毒”的要求，

严格按“清洗一酶洗一清洗一消毒灭菌”的原则。特殊病原体、传染病患者最好使用一

次性用品。

5.凡接触患者伤口、血液、破损粘膜或进入人体无菌组织的各类高度危险口腔诊疗

器械，包括牙科手机、根管器具、拔牙器械、手术器械、牙周器械等必须达到灭菌。

6.接触患者完整粘膜、皮肤的中度危险口腔诊疗器械，包括检查器械、正畸

用器械、修复用器械、各类充填器等使用前达到灭菌要求。

7.不接触患者口腔或间接接触患者口腔的器械，包括调到、牙锤等使用前采

用75%酒精消毒。

8.可复用器械使用后必须放置在耐刺、密封的集装盒内，统一由消毒供应中心回

收处理：在本科室处理的特殊器械的清洗、消毒、灭菌必须符合《口腔器械消毒灭菌技

术操作规范》要求。每锅有物理、化学监测，均合格方可投入使用，并有记录。物理参

数应由灭菌器自动监测并打印。每月对小型压力灭菌锅进行生

物监测。

9.一次性使用医疗用品标识齐全，无过期、无漏气、无破损，严禁一次性物

品重复使用。

10.每周六下午对储存区进行清洁消毒。灭菌物品和消毒物品分开存放，并有明显

标示。牙科手机灭菌后应清洁保存。裸露灭菌及一般容器包装的高度危险口腔器械灭菌

后应立即使用，注明开启EI期和时间，最长使用时间不超过4小时。中、低度危险

口腔器械消毒或灭菌后清洁保存，保存期不宜超过7天。棉签、冲洗用生理盐水开启

使用后标注开启日期和时间，最长使用时间不超过24小时。

酒精、络合碘开启使用后标注开启日期和时间，最长使用时间不超过7天。

11.X线照射时应严格控制拍片中交叉感染。

12.修复技工室的印模、石膏模型及各种修复体使用75跖酉精进行消毒。

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13.牙科诊室医务人员必须遵循标准预防原则和掌握医院感染预防与控制方面的知

识，加强工作人员及清洁器械人员的岗前培训，提高自身防护意识。严格执行无菌操

作技术规程，医务人员进行口腔诊疗操作时必须戴口罩、帽子、围裙、防护屏、面罩

或护目镜，接诊、治疗每个患者前后均戴手套，一人一换（一患者

一更换），戴手套前后均应洗手及手消毒。

14.牙科诊室医务人员发生锐器伤时立即局部处理，申报医院感染管理部，

按医院要求进行进一步检查与处理，并备有记录。

15.口腔诊疗过程中产生的医疗废物分类正确，标识清楚，锐器放置正确。

医疗废物及使用后的一次性器具均按《医疗废物管理条例》要求进行处置。

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（四）急诊科医院感染管理与消毒隔离制度

1.科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、兼职感控医生护士组成。

2.急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口。严格分区管理，人、物

分开，洁、污分道的原则。

3.各区域应当光线充足、通风良好，候诊区宽敞、就诊流程便捷。

4.各区域配置有效、便捷的手卫生设施，洗手池、非手触室水龙头、洗手液、

速干手消毒剂、干手纸巾。

5.严格遵照预检、分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病患者，一定到指定隔

离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。传染病患者离开诊室后，应视传染情

况选择相对应的终末消毒措施。

6.与患者皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器用

75%酒精进行擦拭消毒：血压计袖带由用含氯消毒剂进行消毒处理。

7.所有急救器材必须在灭菌的有效期内使用，做到一人一用一消毒或灭菌

8.患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要

一人一用一消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活舞通气阀等可拆

卸部分应定期送消毒供应中心消毒灭菌处理。

9.各种无菌包由专人负责定期清理，各种诊疗用具、抢救包、治疗包、检查包在

消毒灭菌有效期内使用，一用一消毒或灭菌，由消毒供应中心统一消毒灭菌。开启的

无菌包、抽取的药液、打开的溶媒均应注明开始使用的日期和时间，在规定的时间内使

用。

10.使用后的监护仪、设备及时进行清洁、消毒（500mg/L含氯消毒剂）与存放。

11.所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊

疗操作前后必须认真洗手、戴口罩，必要时穿隔离衣、防护鞋、戴护目镜。

12.急诊留观患者发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理部。

13.患者离开抢救室后，应及时进行终末消毒。

14.急诊治疗室、换药室参照相应制度，留观室参照病房的医院感染管理制度。

15.清洁用品分区域使用，标识明确。保持环境、物体表面、地面清洁、每日进行

清洁消毒（500mg/L含氯消毒剂），当地面及物体表面受到患者血液、体液污染时，应

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先去污，再清洁消毒。对经血液传播的病原体、分支杆菌、细菌芽饱污染的消毒，用

2000mg/L含氯消毒剂，作用时间大于30分钟后清水擦拭。

16.诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《医疗废物管理条例》等规定收集、

转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。

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（五）产房医院感染管理与消毒隔离制度

1.产房严格划分非限制区、半限制区、限制区，区域间标识明确。非限制区内设

置更衣室；半限制区内设置待产室、隔离待产室、护士站和治疗室；限制区

内设置产房、无菌库房。产房应配备感应式洗手设施和干手设施，洗手方法正确。

2.无菌物品存放于无菌间内，非无菌物品与无菌物品分开放置，标记明显。灭菌物

品标明灭菌日期和有效期，无过期物品。棉质包装有效期不超过7天，无纺布、纸塑

包装有效期不超过6个月.一次性物品一人一用一丢弃。

3.应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待

产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；

用后的一次性用品必须放入黄色塑料袋内密闭运送，按医疗废物处置；房间应严格进行

终末消毒处理。家属拒绝带回的健康产妇的胎盘和血液传播性疾病产妇的胎盘，由医

院按《传染病防治法》和《医疗废物管理条例》的有关规定，作为医疗废物进行处置。

4.凡进入产房的工作人员必须换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；严格执行无菌技

术操作规程，认真洗手或消毒，作好职业防护。患有感染性疾病者不得进入。除参加

接产的有关人员外，其他人员不得入内。产妇进入分娩室必须更衣、帽、鞋。

5.产房应有定期清洁卫生制度，拖把、抹布分区专用，设有标志。物体表面、地

面等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒。每日用空气消毒机

消毒室内空气。每月定期做空气、物体表面等环境卫生学监测，监测结果作好登记。若

不符合规范要求时，应及时查找原因并整改。

6.禁止断脐器械与其他助产器械混用；新生儿吸痰管一用一换；可重复使用的新

生儿复苏设备，每次使用后要进行消毒或灭菌；吸引瓶及吸引连接管等以及手术后的

手术器械应及时冲洗干净后，送消毒供应中心统一清洗、消毒或灭菌处理。

7.产床每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能使用。

8.清洁用物必须分区使用，标识清楚。

9.所产生的医疗垃圾，必须按照《医疗废物管理条例》规定处理，禁止与生

活垃圾混放。

（六）检验科医院感染管理及消毒隔离制度

1.实验室布局合理，划分清洁区、潜在污染区和污染区。清洁区包括办公室、多

功能室、储藏室；潜在污染区包括卫生通道；污染区包括标本存放处理处、临床体液

血液室、临床生化检验室、微生物室、免疫检验室等C

2.配备非接触式的洗手设施、洗眼设施，备有防护眼罩、足够的一次性手套、口罩、

帽子等；

3.落实标准预防措施，工作时穿工作服、戴手套，细菌室工作人员戴工作帽、戴

口罩，必要时穿隔离衣；尽量避免使用尖锐物品和器具，防锐器伤；工作完毕脱手

套后必须洗手。

4.各室安装空气消毒机定时消毒，每天各种物体表面及地面用500mg/L含氯消毒

液进行常规擦拭消毒，标本有外溅时应及时消毒；抹布、拖布专室专用。

5.超净台必须保持清洁，每日用500mg/L含氯消毒液擦拭及紫外线照射消毒，消毒

液现配现用，每天监测浓度并有使用记录。

6.严格执行医院消毒隔离制度，静脉采血应做到一人一针一巾一带，微量采血应

做到一人一针一管一片。

7.使用合格的一次性检验用品，络合碘、酒精小瓶使用，注明开启时间、有效期

0

8.严格执行医院医疗废物管理制度，废弃的血液标本、对含有病原体的培养基、

标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，就地用压力蒸汽灭菌后按感染性医废处置；

痰、粪便标本和一次性用品如吸头、吸管、胶塞、样品杯等直接丢入感染性医废垃圾桶

内，结核痰标本消毒后丢入感染性医废垃圾桶；针头、玻片等放在锐器盒内。

9.菌种、毒种按《中华人民共和国传染病防治法》管理。

10.开展医院病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊感染微生物的

耐药性监测，指导合理使用抗生素。

11.发现同源感染3例或以上病例、特殊感染（耐药菌株）1例或医院感染

流行或暴发趋势时，等同危急值管理反馈医院感染管理部和相关科室。

12.医疗废物处置符合有关规定。

（七）消毒供应中心医院感染管理制度

为加强消毒供应中心的医院感染管理、提高医用器械、器具和物品的消毒灭菌质

量，预防外源性感染，保障患者安全，根据《医院消毒供应中心第1部分管理规范》

（WS310.1）《医院消毒供应中心第2部分清洗消毒剂灭菌技术操作规范》（TS310.2）

《医院消毒供应中心第3部分清洗消毒剂灭菌效果监测标准》（WS310.3）和《医疗机构

消毒技术规范》（WS/T367）及相关法规要求，结合我院的实际情况，制定本制度。

1.布局与流程

（1）建筑布局及要求

1）消毒供应中心CSSD宜接近手术室、产房和临床科室，或与手术室之间

有物品直接传递专用通道，不宜建在地下室或半地下室。

2）周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。

3）建筑面积应符合医院建设方面的有关规定并与医院的规模、性质、任

务相适应，兼顾未来发展规划的需要。

4）建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、

办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查包装及灭菌区（含独立的敷料制

备或包装间）和无菌物品存放区。

5）工作区域划分应遵循以下基本原则：

①物品由污到洁，不交叉、不逆流；

②空气流向由洁到污；采用机械通风的，去污区保持相对负压，检查包装及灭

菌区保持相对正压。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数宜符合

表1要求；照明宜符合表2的要求。

表1工作区域温度、用对湿度及机械通风换气次数要求

工作区域温度/°相对湿度换气次数

C/%/（次

/h）

去污区16-2130-60210

检查包装及20-2330-60210

灭菌

区

无菌物品存放区低于24低于704-10

表2工作区域照明要求

90

工作面/功能最低照平均照度最高照

度度

lxlxlx

普通桧查5007501000

精细检查100015002000

清洗池5007501000

普通工作区域200300500

无菌物品存放200300500

区域

6）工作区域设计与材料要求，应符合以下要求：

①去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。

②去污区与检查包装及灭菌区之间应设物品传递窗；并分别设人员出人缓

冲间（带）。

③缓冲间（带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放

区内不应设洗手池。

④检查包装及灭菌区设专用洁具间的应采用封闭式设计。

⑤工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；也面与墙面

踢脚及所有阴角均应为弧形设计；电源插座应采用防水安全型；也面应防滑、

易清洗、耐腐蚀；也漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。

（2）清洁卫生要求

1）根据《医院环境清洁消毒制度》的要求，对物体表面、地面进行清洁

与消毒。

2）每季度采用沉降法监测各工作区域的空气消毒效果。

2.设备、设施与耗材

（1）医院应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配

套设施。设备设施应符合国家相关规定。

（2）应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、

超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。

(3)应配有器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医

用热封机、清洁物品装载设备及带光源放大镜、压力气枪、绝缘检测仪等。

(4)应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备等。根据需要配备灭菌蒸汽发

生器、干热灭菌和低温灭菌及相应的监测设备。各类灭菌设备应符合国

家相关标准，并设有配套的辅助设备。

(5)应配备无菌物品存放设施及运送器具等。

(6)在过氧化氢低温等离子工作区域配置相应环境有害气体浓度超标报警

器。

(7)根据工作岗位的不同需要，应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔

高衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。去污区应配置洗眼

装置

(8)应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适

宜的清洗剂，使用遵循厂家产品说明书。

(9)最终灭菌医疗器械包装材料应符合GB/T19633的要求。无纺布、纺织品还应

符合YY/T0698.2的要求；纸袋还应符合YY/T0698.4的要求；纸塑袋还应符合

YY/T0698.5的要求;硬质容器还应符合YY/T0698.8的要求。

(10)普通棉布应为非漂白织物，除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使

用前应高温洗涤，脱脂去浆。开放式储槽不应用作无菌物品的最终灭菌包装材料。

(11)消毒灭菌监测材料：应符合国家相关标准和规定，在有效期内使用。

自制测试标准包应符合WS/T367的相关要求。

3.相关部门的职责

(1)护理部

1)应在主管院长领导下，在各自职权范围内，履行对CSSD的相应管理职

责。

2)会同相关部门，制定落实CSSD集中管理的方案与计划，研究、解决实

施中的问题。

3)会同人事管理部门，根据CSSD的工作量合理调配工作人员。

4)负责CSSD清洗、消毒、包装、灭菌等工作的质量管理，制定质量指标，

并进行检查与评价。

92

5）建立并落实对CSSD人员的岗位培训制度；将消毒供应专业知识、医院感染相关

预防与控制知识及相关的法律、法规纳人CSSD人员的继续教育计划，

并为其学习、交流创造条件。

（2）医院感染管理部

1）医院感染管理对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监

督，定期进行检查与评价。

2）发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调CSSD和相关部门

进行调查分析，提出改进措施。

3）对CSSD新建、改建与扩建的设计方案进行卫生学审议；对清洗消毒与灭

菌设备的配置与性能要求提出意见。

（3）设备及后勤管理等部门还应履行以下职责

1）负责设备购置的审核（合格证、技术参数）建立对厂家设备安装、检修的质量审

该、验收制度；专人负责CSSD设备的维护和定期检修，并建立设备档

案。

2）保证CSSD的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量，定期进行设施、

管道的维护和检修。

3）定期对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验，并

记录备查。

（4）物资供应、教育及科研等其他部门，应在CSSD主管院长或职能部门的

协调下履行相关职责，保障CSSD的工作需要。

4.人员管理

（1）医院应根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资

格的护士、消毒员和其他工作人员。

（2）CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以

下知识与技能：

1）各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能；

2）相关清洗消毒、灭菌设备的操作规程；

3）职业安全防护原则和方法；

4）医院感染预防与控制的相关知识；

5)相关的法律、法规、标准、规范。

(3)应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更

新知识。

5.诊疗器械、器具和物品的处理

(1)通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被肮毒体、气性坏疽及突发原因

不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应遵循WS/T367的规

定进行处理。

(2)应根据WS310.1的规定，选择清洗、消毒或灭菌处理方法。

(3)清洗、消毒、灭菌效果的监测应符合WS310.3的规定。

(4)耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选热力消毒或灭菌方法。

(5)应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，CSSD人员防护着装要

求应符合附录A的规定。

(6)设备、器械、物品及耗材使用应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。

(7)外来医疗器械及植入物的处置应符合以下要求：

1)CSSD应根据手术通知单接收外来医疗器械及植入物；依据器械供应商

提供的器械清单，双方共同清点核查、确认、签名，记录应保存备查。

2)应要求器械供应商送达的外来医疗器械、植入物及盛装容器清洁。

3)应遵循器械供应商提供的外来医疗器械与植入物的清洗、消毒、包装、

灭菌方法和参数。急诊手术器械应及时处理。

4)使用后的外来医疗器械，应由CSSD清洗消毒后方可交器械供应商。

(8)诊疗器械、器具和物品处理的操作流程

1)使用者应将重复使用的诊疗器械、器具和物品与一次性使用物品分开

放置；重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，精密器械应采

用保护措施，由CSSD集中回收处理；被肮病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病

原体污染的诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性

疾病名称，由CSSD单独回收处理。

2)使用者应在使用后及时去除诊疗器械、器具和物品上的明显污物，根

据需要做保湿处理。

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3）不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，应采用封

闭方式回收，避免反复装卸。

4）回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。

6.质量监测

（1）清洗质量的监测

1）日常监测

在检查包装时进行，应目测和（或）借助带光源放大镜检查。清洗后的器

械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。

2）定期抽查

每月应至少随机抽查3个-5个待灭菌包内全部坳品的清洗质量，检查的

内容同日常监测，并记录监测结果。

3）清洗效果评价

可定期采用定量检测的方法，对诊疗器械、器具和物品的清洗效果进行评价。

（2）清洗消毒器及其质量的监测

1）日常监测

应每批次监测清洗消毒器的物理参数及运转情况，并记录。

2）定期监测

对清洗消毒器的清洗效果可每年采用清洗效果测试物进行监测。当清洗物

品或清洗程序发生改变时，也可采用清洗效果测试指示物进行清洗效果的监测。

清洗效果测试物的监测方法应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。

3）注意事项

清洗消毒器新安装、更新、大修、更换清洗剂、改变消毒参数或装载方法等时，

应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行检测，清洗消毒质量检测合格

后，清洗消毒器方可使用。

（3）消毒质量的监测

1）湿热消毒

应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。监测结果应符合WS310.2的要求。

应每年检测清洗消毒器的温度、时间等主要性能参数。结果应符合生产

厂家的使用说明或指导手册的要求。

9

5

2）化学消毒

应根据消毒剂的种类特点，定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的

温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定。

3）消毒效果监测

消毒后直接使用物品应每季度进行监测，监测方法及监测结果应符合

GB15982的要求。每次检测3件-5件有代表性的物品。

（4）灭菌质量的监测

1）原则

对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应

符合本标准的要求。

物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测

结果符合要求。

包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物

品和湿包不得使用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。

生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品

重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后

方可使用。

植入物的灭菌应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。

使用特定的灭菌程序灭菌时，应使用相应的指示物进行监测。

按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监

测。

灭菌外来医疗器械、植入物、硬质容器、超大超重包，应遵循厂家提供的

灭菌参数，首次灭菌时对灭菌参数和有效性进行测试，并进行湿包检查。

2）压力蒸汽灭菌的监测

①物理监测法

日常监测：每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。

灭菌温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录

所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。

定期监测：应每年用温度压力检测仪监测温度、iE力和时间等参数，检测

仪探头放置于最难灭菌部位。

②化学监测法

应进行包外、包内化学指示物监测。具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高

度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料

可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示

物。根据化学指示物颜色或形态等变化，判定是否达到灭菌合格要求。

采用快速程序灭菌时，也应进行化学监测。直接将一片包内化学指示物置

于待灭菌物品旁边进行化学监测。

③生物监测法

应至少每周监测一次，监测方法遵循附录A的要求。

紧急情况灭菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，

化学指示物合格可提前放行，生物监测的结果应及时通报使用部门。

采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。

小型压力蒸汽灭菌器因一般无标准生物监测包，应选择灭菌器常用的、有代表性

的灭菌物品制作生物测试包或生物PCD,置于灭菌器最难灭菌的部位，且

灭菌器应处于满载状态。生物测试包或生物PCD应侧放，体积大时可平放°

采用快速程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌器内，

经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。

生物监测不合格时，应遵循4.4.1.4的规定。

@4B-D试验

预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前空载进行B-D测试

,B-D测试合格后，灭菌器方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进，

监测合格后，灭菌器方可使用。小型压力蒸汽灭菌器的B-D试验应参

照GB/T30690o

⑤灭菌器新安装、移位和大修后的监测

应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测

应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用，监测方法应符合GB/T20367

的有关要求。对于小型压力蒸汽灭菌器，生物监测应满载连续监测三次，合格后

灭菌器方可使用。预真空（包括脉动真空）压力蒸汽灭菌器应进行B-D测试并重

复三次，连续监测合格后，灭菌器方可使用。

3）过氧化氢低温等离子灭菌的监测

①物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、

温度、等离子体电源输出功率和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数应符合灭

菌器的使用说明或操作手册的要求。

②可对过氧化氢浓度进行监测。

③化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志;

每包内最难灭菌位置应放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判

定其是否达到灭菌合格要求。

④生物监测法：每天使用时应至少进行一次灭菌循环的生物监测，监测方

法遵循附录D的要求。

（A）康复医学科（针灸按摩理疗室）医院感染管理制度

为规范康复医学科的医院感染管理，提高医疗质量，保障患者和医务人员安全。

根据《医院感染管理办法》等相关法律、标准