助产技术样表样本

北京市助产技术审批有关文本（表样）

北京市卫生局

目录

母婴保健技术服务人员考核审批表-----------------------------3

母婴保健技术服务执业允许申请表-----------------------------7

母嬖保健技术服务执业允许申请登记书-------------------------8

医疗保健机构助产技术服务执业允许申请受理告知--------------27

母婴保健技术服务执业允许批准书----------------------------28

医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登无注册书--------29

医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目注销登无书------------34

医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目注销登二已受理告知-----39

核准医疗保健机构母婴保健技术服务注销登记告知--------------40

表1

母婴保健技术服务人员考核审批表

申请人姓名__________________________

申请母婴保健

技术服务项目________________________

执业机构名称________________________

填表时间年月日

证书编号

北京市卫生局

表1-2

（一）技术人员简况

姓名性别年龄

工作单位学历

照片

毕业医学院校所学专业

技术专科技术职称

当前从事专业岗位起始年限

专

业

技

术

培

训

经

历

专

业

技

术

工

作

筒

历

表1・3

（二）法律法规知识及专业基本理论、基本操作考核记录

考核项目考核成绩主考单位主考人员签名

表1-4

（三）单位及卫生行政部门审核意见

单

位

意

见

单位盖章

负责人签字年月日

卫

生

行

政

部

n

审

批

意

见单位盖章

负责人签字年月日

表2

母婴保健技术服务执业允许申请表

（助产技术服务）

被申请机关：

申请单位名称：

申请单位名称：

地址：

机构类别:

所有制形式:

法人:

联系人：联系电话：

申请技术

服务项目

(注明级别)

提交文献目录：

(1)

(2)

(3)

(4)

申请单位：(章)

年月日

表3

母婴保健技术服务执业允许申请登记书

(助产技术服务)

申请单位:(章)

法定代表人:（章）

医疗保健机构代码（登记号）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

机构性质：

申请日期：年月日

批准文号：字（）第号

中华人民共和国卫生部制

表3-1

填表说明

1.此登记书为医疗保健机构向行政允许机关申请母婴保健技术

服务执业允许证（助产技术服务）时专用。

2.医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文献及市、区（县）

卫生局关于规定填写。

3.表3—2：所有制形式、从属关系、服务对象，要在背面

括号中填写应选项目号码，只能填写一种号码。

4.表3--2：法定代表人是指，医疗保健机构拥有法人地位

者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具

备法人地位主管单位法定代表人姓名。

5.表3-3：在科室设立状况表口内用划方式填报。凡在

第一级科目下设立二级学科（专业组），应填报到所列二级科目，未

划分二级学科（专业组），只填报到一级服务科目，其中04.05、06、

07、14.15、16、17为必填项目，其他为选填项目。

6.表3-4：妇产科、儿科、检查科、医技科室、护理专业项目为

必填项目，其他为选填项目。

7.表3-5：只填写从事助产技术服务且获得《母婴保健技术考核

合格证书》技术人员。

8.表3-6.3-7.3-8按照《北京市助产技术管理办法》中附件2

《开展助产技术服务医疗保健机构基本条件》原则填写。

9.表3-9规定三名以上具备妇产科副主任医师以上职称，由各

区（县）卫生行政部门承认人员签字，为有效。

表3-2

（一）医疗保健机构简况

机构名称机构评审批准级别：级

等

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式（1）全民（2）集体（3）中外合资合伙（4）股份制

（5）股份合伙制（6）其她（）

从属关系：（1）中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地

区（盟）属⑷省辖市区、关系地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺

乡（镇）属⑻村属⑼其她9.1部队9.2高校9.3厂矿、公司（）

主管单位名称:

服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

机构地址:

电话传真邮政编码□□□□□□

法姓名性别□男□女主姓名性别□男□女

定出生年月专业要出生年月专业

代职务职称负职务职称

表最高学历责最高学历

人人

服务方式口门诊口住院口社区母婴保健口其她

总床位数：产科床位数:

备注

表3~3

（二）医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设立状况表

请在口中划“

代码诊断科目备注代码畛断科目备注

□01.妇女保健科□06.内科

□01.01青春期保健

□01.02围产期保健□07.外科

□01.03更年期保健

□01.04妇女心理行为□08.眼科

□01.05妇女营养

□01.06女职工职业探健□09.耳鼻咽喉科

□01.07其他□10.口腔科

□02小朋友保健科

□02.01集体小朋友朱健□11.皮肤科

□02.02小朋友生长发育

□02.03小朋友营养□12.精神科

□02.04小朋友心理行为

□02.05小朋友五官宗健□13.传染科

□02.06小朋友康复□

□02.07其他□.麻醉科（手术室）

□03婚检专科□.医学检查科

□03.01男性婚检□.01常规检查

□03.02女性婚检□.02生化检查

□03.03宣教室□.03内分泌检查

□03.04征询室.04临床免疫

疗常伴

□04.□15.05遗传检查：细胞检查、分子检查

科

妇

□04.01□15.06其她

科

□04.02产

划

生

□04,03筹□16.病理科

分

泌

□04.04内

健

殖

□04.05生□17

他医学影像科

□04,06其□17.01X线诊断专业

邙□17.02超声诊断专业

□05.□17.03心电诊断专业

□05.01新生儿急救□17.04脑电及脑血流图诊断专业

□05.02小儿传染病□17.05神经肌肉图专业

□05.03小儿消化□17.06其他

□05.04小儿呼吸

□05.05小儿心脏病□18.中医科

□05.06小儿肾病

□05.07小儿血液病□19.其他

□05.08小儿神经病学

□05.09小儿内分泌

□05.10小儿遗传病

□Ob.11小儿免疫

□05.12小儿营养不受性疾病防治

□05.13其他

表3-4

（三）人员状况

职工总数其n卫生技术人员数行政后勤人员数

妇女主任医师副主任医师主治医师医师医士

保健科

小朋友主任医师副主任医师主治医师医师医士

保健科

主任医师副主任医师主治医师医师医士

婚检专科女人女人女人女人女人

男人男人男人男人男人

主任医师副主任医师主治医师医师医士

妇产科

主任医师副主任医师主治医师医师医士

儿科

主任医师副主任医师主治医师医师医士

遗传科室

主任医师副主任医师主治医师医师医士

泌尿专科

主任检查师副主^查师主治检查师检查师检查员

检

主任技师副主任技师主治技师技师技术员

医技科室

主任护师副主任护师主治技师护师护士护理员

护理专业

表3-5

（四）从事助产技术服务专业技术人员状况

从事妇产科申请助产技医师、护士执业与否有接生30例与否接受助

姓名性别年龄职称职务学历

专业年限术岗位证（有划J）经历（有划J）产技术培训

表3-6

(五)申请开展助产技术服务有关房屋状况

房屋设立有、无面积(m2)合格、不合格各注

总面积

分娩区

布局

面积

缓冲区更衣室

换鞋处

卫生间

污染区

污物解决问

刷手间

器械室

清洁区待产室

办公室

无菌敷料间

分娩室总面积

分娩室房间数

手术室

无菌区房间墙面

污物通道

上下水道

电源设备

诊室房间数

产科宣教场合

门诊后诊场合

高危孕产妇门诊

母婴同室面积

其她

新生儿沐浴室

房屋

待产、分娩产后修养病室

表3-7

（六）申请从事助产技术有关设备状况

设备分类有、无数量备注

待产床

产床

照明灯

应急灯

基敷料柜

器械台

本推车（担架）

婴儿床

装鹅颈灯

通讯设备

备急救药物柜

调温设备

控湿设备

消毒手套、口罩

计算机

紫外线灯

刷手设备

消尉成初步清洗消毒解决设备

毒空气消毒净化设备

设常规消毒设备

备污物回收设备

利器盒

污物桶

表3-7

（六）申请从事助产技术有关设备状况

设备分类有、无数量备注

体重计

听诊器

诊立式血压计

断体温计

测婴儿磅称

量软尺

用骨盆测量器

具多普勒胎心仪

类额头式听诊器

集血器

时钟

婴儿身长测量器

胎心监护仪

妇产科专用彩超

会阴冲洗设备

治产包

疗导尿包

器侧切缝合包

械刮宫包

类内诊包

注射器

电动吸引器

胎头吸引器

各种产钳

穿颅

表3-7

（六）申请从事助产技术有关设备状况

设备分类有、无数量备注

碎颅等毁胎器械

静脉切开包

深静脉血管穿刺包

氧气瓶（袋）

吸氧装置

输液泵

输液架

治沙袋

上下叶拉钩

疗宫颈钳

卵圆钳

器刮匙

开口器

械舌垫（压舌板）

宫纱

类

新生儿气管导管

气管内吸痰管

新生儿复苏囊

给氧面罩

新生儿喉镜

新生儿低压吸引器

脐静脉插管包

新生儿辐射台

新生儿急救台

新生儿转运车

表3-7

（六）申请从事助产技术有关设备状况

设备分类有、无数量备注

高辨别率B超

心电监护仪

麻醉机

心电图机

床旁X光机

医成人气管插管设备

呼吸机

院小朋友型呼吸机

蓝光箱

共

电冰箱

恒温箱

用消毒室

超声清洗设备

设压力灭菌设备

健康教诲基本设备

备

血、尿、便常规检查设备

全套生化检查设备

全套免疫检查设备

细菌病毒培养设备

测定血型、配血、输血设备

有效消毒设备

供氧设备

急救监护设备

急救车

急救电话

表3-7

（六）申请从事助产技术有关设备状况

设备分类有、无数量备注

其

她产科门诊独立检查床

科母婴同室调温设备

室

设新生儿沐浴室调温

备和供热水设备

表3-8

（七）申请从事助产技术医疗保健机构急救药物基本状况

与否效期内与否规范摆放

药物类别药物有无及数量备注

（是划J）（是划J）

宫缩药

心血管系统药物

解痉药

降压药

升压药

镇定药

利尿药

止血药

括容药

纠酸药

麻醉药

全血或成分血

其她药物

表3-9

（A）申请从事助产技术医疗保健机构助产技能状况

考核项目考核状况主考单位主考人员签字

正常阴道分娩接生

会阴侧切

胎头吸引术

人工剥离胎盘术

胎盘残留刮宫术

阴道（I。）或宫颈裂伤修补术

人工破膜

对的测量及预计产后出血量

输液技术

高危妊娠筛查、初步解决及转诊技术

难产辨认、紧急解决及转诊技术

产科出血耻、的、鉴腿断、跳与耨技术

妊娠高血压综合征诊断与转诊技术

新生儿窒息复苏技术及高危新生儿转诊技术

简朴软产道损伤解决技术

对的绘制产程图

产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征检

查、胎心听诊、羊水异常辨认等

对的消毒技术

交代病情和征询指引技术

头盆不称和产程异常诊断、鉴别诊断技术

人工剥离胎盘术、胎盘残留刮宫术

会阴/阴道（11°以上）或宫颈复杂裂伤修补术

异位妊娠手术

胎头吸引术

产钳术

表3-9

（A）申请从事助产技术医疗保健机构助产技能状况

考核项目考核状况主考单位主考人员签字

内倒转术

臀位牵引术

剖宫产术

穿颅术

人工破膜

静脉切开术

子宫次全切或全切术等技术

各种催、引产手术技术、办法和并发症解决

高危妊娠和高危新生儿诊断、鉴别诊断、

监测及解决技术

新生膻息复苏（欷管糖）及并魅急破

孕产妇危重急症迅速诊断、初步急救技术

转诊前解决和转诊过程中陪护技术

胎儿疾病诊断及监护技术：如先天缺陷产前筛

查及或诊断、宫内感染产前诊断、胎儿生长发

育及成熟度监测、宫内缺氧监测

新曲捷息复苏（含气管插管）及并发症急救

孕产妇危重急症迅速诊断和急救

接受各种疑难危重病人会诊、转诊

表3-10

提交文献、证件和上级主管部门意见

登

申

记

请

提

助

交

产

文

技

献

术

、

服

证

务

件

执

名

业

称

允

许

上

级

主

管

部

门

订

立

意

见

（章）

日

年月

1

表3-1

批

长核

见、局

领导意

、主管

审核

审

核

人

员

意

见

年

签字：

日

月

年

签字：

日

月

主

管

领

导

意

见

签字：年月

日

签字：年月日

局

长

核

批

签字：年月

日

签字：年月日

表3-12

助产技术审批核准登记事项

医疗机构代码（登记号）□□□□□□□□□□□□□□□□二口

医疗保健机构类别:名称:

地址：邮编：

法定代表人：所有制形式：

服务对象:

服务方式:

申请技术服务审批项目:

（注明助产技术级别）

核准技术服务允许项目:

（注明助产技术级别）

表3-13

核发《母婴保健技术服务执业允许证》及归档、公示状况

批准文号：核准日期：

领证人签字：领证日期：

登记文献、

证件、资料

归档状况

档案管理员签字：年月日

档案管理员签字：年月日

技

公

不

、

刊

登

记录人签字：年月日

记录人签字：年月日

备注

表4

医疗保健机构助产技术服务执业允许申请受理告知

（存根）

-------------------编号：

你单位《母婴保健技术服务执业允许申请表（助产技术）》收悉，经审查批准受理。

经手人:

年月0

医疗保健机构助产技术执业允许申请受理告知

--------------:编号：

年月日报我局《母婴保健技术服务执业允许申请表

（助产技术）》收悉，经审查批准受理。

经手人:

年月日

表5

母婴保健技术服务执业允许批准书

批准文号：字（）第号

经审核批准开展如下技术服务项目

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

本批准书有效期自年月

日起，

至年月日止

批准机关：（章）

年月日

表6

批准文号：字（）第号

医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目变更登记注册书

医疗保健机构名称（章）

登记号（医疗保健机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

法定代表人（章）

申请日期年月日

北京市卫生局制

表6-1

申请变更登记事项

项目原核准登记事项申请变更登记事项

医疗机构名称：

地址：

法定代表人：

所有制形式:

服务方式:

助产技术服务级别:

服务项目:

其她变更事项:

表6-2

提交文献、证件及上级主管部门意见

申请变更登记

提交文献、证件

申请变更

登记理由

法定代表人签字：

年月日

医疗保健机构地址：

邮编：联系人：电话：

上级主管部门

订立意见

年月日（童）

表6-3

受理、审查、核准医疗保健机构母婴保健技术服务变更登记

受理告知编号:

受

理

人

员

意

见

签字:年月日

签字:年月日

审

查

人

员

意

见

签字：年月日

签字：年月日

表6-4

核准变更登记事项

登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准变更后登记事项

单位名称邮编

单位地址电话

法定代表人（重要负责人）

所有制形式

产科（张）

床妇科（张）

筹划生育（张）

位门诊筹划生育术后休息室（张）

药物流产观测室（张）

分娩室面积（m2）

筹划生育手术室面积（而）

服务项目：

主审人员意见签字年月日

主管领导意见签字年月日

局长核批签字年月日

表7

批准文号：字（）第号

医疗保健机构申请母婴保健技术服务项目注销登记书

医疗保健机构名称（章）

登记号（医疗保健机构代码）

□□□□□□□□□□□□□□□□DO

法定代表人:（章）

申请日期:年月日

北京市卫生局制

表7-1

（一）申请事项登记

名称

地址

所有制形式

登记号（医疗保健机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□

服务方式

母婴保健

技术