2025年广西医科大学临床医学(泌尿外科)研究生入学试题及答案

2025年广西医科大学临床医学(泌尿外科)研究生入学试题及答案一、名词解释（每题5分，共25分）1.膀胱过度活动症（OAB）：以尿急为核心症状，常伴尿频和夜尿，可伴或不伴急迫性尿失禁的症候群，无明确感染或其他病理改变。其发病机制涉及逼尿肌不稳定、膀胱感觉过敏、中枢神经调控异常等多因素，需通过尿流动力学检查与神经源性膀胱等疾病鉴别。2.胡桃夹现象（NCS）：左肾静脉（LRV）在腹主动脉（AO）与肠系膜上动脉（SMA）形成的夹角内受压，导致静脉回流受阻，引起血尿、蛋白尿、左侧精索静脉曲张等临床表现。超声检查可见LRV狭窄处血流速度增快，狭窄前后管径比值＞3可辅助诊断。3.尿流动力学：通过压力-流率测定、肌电图等技术评估下尿路贮尿与排尿功能的方法。核心参数包括最大尿流率（Qmax）、膀胱压力（Pdet）、逼尿肌收缩力等，用于诊断膀胱出口梗阻（BOO）、神经源性膀胱、尿失禁等疾病，是制定泌尿外科功能障碍治疗方案的重要依据。4.经尿道前列腺电切综合征（TURS）：经尿道前列腺电切术（TURP）中因大量灌洗液吸收入血引起的稀释性低钠血症、血容量过多综合征。临床表现为烦躁、恶心、高血压、肺水肿，严重者出现抽搐、昏迷。预防关键在于控制手术时间（＜90分钟）、灌洗液高度（＜60cm）及监测血钠水平。5.腹腔镜肾部分切除术（LPN）：通过腹腔镜技术切除肾肿瘤并保留正常肾组织的术式，适用于cT1a期（肿瘤直径≤4cm）肾细胞癌。要求在阻断肾动脉后60分钟内完成肿瘤切除与肾实质缝合，以减少缺血再灌注损伤，是保留肾单位手术（NSS）的金标准术式之一。二、简答题（每题10分，共50分）1.简述精索静脉曲张的病因及对生育的影响机制。病因：①解剖因素：左侧精索静脉呈直角汇入左肾静脉，路径长且缺乏瓣膜，易受乙状结肠压迫；②静脉瓣发育不全或关闭不全，导致血液反流；③腹腔内压力增高（如久站、便秘）或肾静脉/下腔静脉梗阻（如肾肿瘤、腹膜后肿瘤）。对生育的影响：①睾丸温度升高（反流血液致局部温度↑2-3℃），抑制生精；②肾静脉血含儿茶酚胺、皮质醇等毒性代谢产物反流，损伤生精细胞；③氧化应激增强，精子DNA碎片率增加；④双侧精索静脉交通支存在时，可影响对侧睾丸功能，最终导致少精、弱精、畸形精子症，男性不育发生率约30%-40%。2.试述上尿路结石的诊断流程。①病史与症状：突发腰腹部绞痛伴血尿，恶心呕吐，放射痛至会阴/大腿内侧；②体格检查：肾区叩击痛，输尿管走行区压痛；③实验室检查：尿常规（红细胞+，合并感染时白细胞+），血常规（感染时WBC↑），血生化（血钙、尿酸、肌酐评估代谢及肾功能）；④影像学检查：首选泌尿系CT平扫（KUB-CT），可显示＜2mm结石，明确位置、大小、肾积水程度；超声（辅助诊断，观察肾盂积水及结石回声）；静脉尿路造影（IVU）评估分肾功能及尿路解剖；⑤特殊检查：24小时尿钙/尿酸/草酸测定（分析结石成分），结石成分分析（指导预防）。3.前列腺癌Gleason评分系统的核心内容及临床意义。Gleason评分基于前列腺癌组织学结构，将主要生长模式（占比最大）和次要生长模式（占比次大）分别评分（1-5分），两者之和为总分（2-10分）。分级标准：1分（腺体排列紧密规则）；2分（腺体松散但边界清楚）；3分（浸润性生长但保留腺体结构）；4分（腺体融合/筛状结构）；5分（无腺体结构，实性片状或单个细胞）。临床意义：①评估肿瘤恶性程度（评分≤6为低危，7为中危，≥8为高危）；②指导治疗选择（低危可主动监测，高危需根治性手术或放疗+内分泌治疗）；③预测预后（评分越高，复发转移风险越大）。4.压力性尿失禁（SUI）的手术治疗方式有哪些？各适用于何种情况？①经阴道无张力尿道中段吊带术（TVT/TVT-O/TVT-S）：通过合成吊带在尿道中段形成支撑，适用于中重度SUI（尿垫试验＞2g），是一线术式；②耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）：通过缝线将膀胱颈固定于耻骨后，适用于合并盆腔器官脱垂需同时手术者；③尿道周围注射术（胶原/玻尿酸注射）：适用于不能耐受大手术的老年患者或术后复发者；④人工尿道括约肌（AUS）：适用于神经源性尿道括约肌功能障碍或多次手术失败的严重SUI。5.非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的治疗原则。①经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：诊断+治疗的金标准，需完整切除肿瘤至肌层，标记基底送病理；②术后膀胱灌注治疗：高危患者（T1期、G3级、多发/复发）首选卡介苗（BCG）灌注（6周诱导+3年维持）；中危患者可选BCG或丝裂霉素C等化疗药物（8-12次）；低危患者（TaG1-2）单次即刻灌注（术后24小时内）即可；③随访：每3-6个月膀胱镜检查（前2年），1年后每6-12个月，持续5年；④复发或进展为肌层浸润性膀胱癌（MIBC）时，考虑膀胱根治性切除+尿流改道。三、论述题（每题15分，共45分）1.结合最新研究进展，论述肾癌的分子靶向治疗现状及挑战。肾癌（尤其是透明细胞癌）90%以上存在VHL基因失活，导致HIF-α积累，激活VEGF、PDGF等促血管提供因子。靶向治疗围绕抗血管提供和免疫调控展开：①抗血管提供靶向药：一线药物包括酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如舒尼替尼（抑制VEGFR/PDGFR/c-Kit）、培唑帕尼（高选择性VEGFR抑制剂），以及单克隆抗体贝伐珠单抗（抗VEGF）联合干扰素-α。II期研究显示，仑伐替尼+依维莫司（mTOR抑制剂）用于二线治疗中位PFS达14.6个月；②免疫检查点抑制剂（ICI）：PD-1/PD-L1抑制剂如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗联合TKI（如阿昔替尼）成为新一线标准（KEYNOTE-426研究显示OS达45.7个月）；③靶向新靶点：MET抑制剂（如卡马替尼）用于MET扩增型肾癌，CD73抑制剂（阻断腺苷介导的免疫抑制）进入II期临床试验。挑战：①耐药机制复杂（HIF-2α过表达、AXL信号激活、肿瘤微环境纤维化）；②不良反应管理（TKI相关高血压、蛋白尿，ICI相关免疫性肺炎/肾炎）；③生物标志物缺乏（仅VHL突变、PD-L1表达部分预测疗效）；④联合治疗的最优方案（ICI+TKIvsICI+ICI）仍需更多头对头研究。2.详述尿道狭窄的病因、诊断方法及治疗策略。病因：①创伤性（最常见）：骨盆骨折（后尿道）、骑跨伤（前尿道球部）、医源性（尿道扩张/电切术后）；②炎症性：淋病奈瑟菌、结核分枝杆菌感染，慢性尿道炎；③先天性：尿道瓣膜、尿道外口狭窄；④其他：放射性（盆腔放疗后）、肿瘤浸润（尿道癌）。诊断方法：①病史（外伤/感染/手术史）；②症状（排尿困难、尿线变细、尿潴留）；③体检（尿道触诊硬结，直肠指检前列腺位置判断后尿道狭窄）；④辅助检查：尿道造影（确定狭窄长度、位置、是否合并假道）；尿道镜（直视下观察狭窄段）；尿流率（Qmax＜10ml/s提示严重梗阻）；膀胱尿道超声（评估狭窄长度及周围组织）。治疗策略：①尿道扩张术：适用于短段（＜1cm）、柔软狭窄，需定期扩张（每2-4周1次），易复发；②尿道内切开术（DVIU）：经尿道冷刀切开狭窄段，联合电切或激光，适用于长度＜2cm、无假道的狭窄，术后需留置尿管4-6周；③尿道端端吻合术（TUA）：开放或腹腔镜下切除狭窄段，端端吻合，适用于球部尿道狭窄（长度≤3cm），成功率＞90%；④尿道替代成形术：用口腔颊黏膜/阴茎皮瓣重建尿道，适用于长段（＞3cm）或复杂性狭窄（合并假道/瘘）；⑤尿流改道术（耻骨上膀胱造瘘）：用于无法耐受重建手术的终末期患者。3.神经源性膀胱的国际分型（ICS）及各型的治疗原则。国际尿控学会（ICS）根据逼尿肌-括约肌功能分为：①逼尿肌过度活动（DO）伴括约肌协同正常（DSN）：逼尿肌无抑制收缩，括约肌在排尿时正常松弛。治疗：首选M受体拮抗剂（如索利那新）降低逼尿肌兴奋性，结合膀胱训练；效果不佳时可行肉毒毒素A膀胱注射（300-400U）。②逼尿肌过度活动伴括约肌协同失调（DSD）：逼尿肌收缩时尿道外括约肌不松弛（脊髓损伤常见）。治疗：α受体阻滞剂（如坦索罗辛）降低尿道阻力，间歇导尿（CIC）排空膀胱；严重者行膀胱颈/外括约肌切开术或骶神经调节（SNM）。③逼尿肌活动低下（DU）伴括约肌协同正常：逼尿肌收缩力弱，无法排空膀胱（糖尿病神经病变常见）。治疗：CIC为主，可辅以胆碱能激动剂（如氯贝胆碱），无效时考虑膀胱扩大术或永久性造瘘。④逼尿肌活动低下伴括约肌痉挛：逼尿肌收缩无力+尿道括约肌持续收缩（多发性硬化症）。治疗：联合CIC与α受体阻滞剂，必要时行尿道扩张或肉毒毒素注射括约肌。⑤混合性：同时存在DO与DU（如部分脑卒中老年患者）。治疗：个体化方案，优先控制尿失禁（M受体拮抗剂），同时通过CIC解决残余尿，监测肾功能（每3-6个月超声/血肌酐）。四、病例分析题（30分）患者男性，73岁，主因“进行性排尿困难5年，加重伴肉眼血尿1周”入院。5年前始出现尿频（白天7-8次，夜尿3-4次），尿线变细，射程短，未规律治疗。1周前无诱因出现全程肉眼血尿，伴血块，排尿费力，无发热、腰痛。既往高血压病史10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg），否认糖尿病、结核史。查体：BP135/85mmHg，心肺无异常；腹软，耻骨上可触及充盈膀胱（脐下2指），无压痛；直肠指检：前列腺增大（I度），质韧，中央沟变浅，未触及硬结。辅助检查：尿常规：RBC3+，WBC1+；血常规：Hb120g/L，WBC8.5×10⁹/L；血PSA：4.5ng/ml（游离PSA0.8ng/ml，f/t=0.18）；泌尿系超声：前列腺大小45×40×35mm（体积约30ml），膀胱充盈，残余尿量200ml，膀胱后壁可见1枚1.5×1.2cm稍强回声团，不随体位移动。问题：1.该患者的初步诊断及鉴别诊断。2.需进一步完善的检查项目。3.制定下一步治疗方案。答案：1.初步诊断：①膀胱占位（膀胱癌？）；②前列腺增生症（BPH）伴尿潴留；③镜下血尿（膀胱癌/前列腺增生出血）。鉴别诊断：①前列腺癌：PSA升高（＞4ng/ml），f/t＜0.25需警惕，但直肠指检未及硬结，需结合穿刺活检；②膀胱结石：超声强回声伴声影，可随体位移动（本例不移动，不支持）；③泌尿系结核：多伴低热、盗汗，尿找抗酸杆菌可鉴别；④上尿路肿瘤：肾/输尿管肿瘤多为无痛性血尿，超声未提示肾积水或占位，需CTU排除。2.进一步检查：①膀胱镜检查+活检（明确膀胱占位性质，观察尿道/前列腺部有无出血灶）；②泌尿系CT平扫+增强（CTU）：评估膀胱肿瘤浸润深度（T分期）、前列腺突入膀胱情况、上尿路是否受累；③尿脱落细胞学检查（寻找肿瘤细胞）；④尿流动力学（评估逼尿肌功能及膀胱出口梗阻程度）；⑤血肌酐（评估肾功能，残余尿200ml可能影响）。3.治疗方案：①急诊处理：导尿术（F18三腔尿管，生理盐水持续冲洗膀胱，清除血块），监测生命体征及尿量；②明确诊断后：若膀胱镜活检提示膀胱尿路上皮癌（TURBT病理），根据分期决定后续治疗：若为非肌层浸润性膀胱癌（Ta/T1）：行TURB