重型再生障碍性贫血 疑难病例教学查房｜多维度诊疗护理深度研讨

1病例基础信息与初始诊疗困惑演讲人2026-07-01

病例基础信息与初始诊疗困惑01基于诊疗全程的多维度护理研讨02多维度诊疗思路辨析03本次教学查房总结04目录

重型再生障碍性贫血疑难病例教学查房｜多维度诊疗护理深度研讨各位参与本次教学查房的医师、护士同道，大家好，今天我们带来的这例极重型再生障碍性贫血是我科本月收治的疑难病例，其早期合并自身抗体阳性的不典型表现给初始诊断带来了一定困惑，治疗阶段也面临个体化方案选择的问题，同时患者全程的护理干预也有很多值得总结的经验。本次教学查房我们遵循从病例呈现到临床辨析，再到护理研讨，最后总结升华的思路，从诊断、治疗、护理三个维度展开深度研讨，以期帮助大家建立规范的重型再生障碍性贫血（以下简称SAA）临床思维，提升疑难病例的诊疗护理能力。我作为本例患者的主管医师，接下来逐步展开汇报。01ONE病例基础信息与初始诊疗困惑

1一般临床资料患者男性，24岁，因“发热伴皮肤瘀斑、牙龈出血1周”于2024年3月12日入院。患者入院1周前无明显诱因出现发热，最高体温39.2℃，伴全身散在皮肤瘀点瘀斑，刷牙后牙龈持续渗血，无关节疼痛、皮疹、口腔溃疡，无腹痛腹泻、尿频尿急，在外院查血常规提示全血细胞减少，予抗感染、输注血小板治疗后症状无明显缓解，转来我院。既往体健，无特殊用药史，无放射线、苯及其他毒物接触史，无家族性血液病史，职业为互联网公司程序员，日常作息不规律，无吸烟饮酒史。入院体格检查：体温38.7℃，脉搏108次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg，贫血貌，全身皮肤散在多处瘀点瘀斑，以四肢及躯干为主，牙龈可见活动性渗血，双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，肝脾肋下未触及，肛周皮肤未见明显红肿破溃，神经系统查体未见异常。

2入院后辅助检查结果入院完善相关检查：血常规提示白细胞计数1.1×10^9/L，中性粒细胞绝对值（ANC）0.32×10^9/L，血红蛋白62g/L，血小板计数8×10^9/L，网织红细胞绝对计数12×10^9/L；凝血功能示PT、APTT、INR均在正常范围，D-二聚体0.45mg/L，处于正常水平；肝肾功能未见异常；自身抗体谱示抗核抗体（ANA）1:160均质型，抗双链DNA抗体阴性，抗可提取核抗原抗体谱均阴性，补体C3、C4水平正常，直接Coombs试验弱阳性，抗红细胞抗体滴度1:32；病毒学筛查示乙肝、丙肝、EB病毒、巨细胞病毒均为阴性；PNH克隆检测示CD55、CD59阴性，FLAER检测未见异常克隆；骨髓穿刺涂片示取材欠佳，骨髓增生重度低下，粒系占22%，红系占10%，淋巴细胞占65%，全片未见巨核细胞，单核细胞占3%，细胞形态未见发育异常；骨髓活检病理示骨髓增生重度低下，造血面积约8%，

2入院后辅助检查结果脂肪细胞增生，未见异型细胞浸润，免疫组化示CD34阳性细胞少见，少量散在浆细胞浸润，网状纤维染色（MF-0）；骨髓染色体核型分析为46，XY[20]，未见异常克隆；二代测序造血相关基因检测示仅检出DNMT3A错义突变，变异等位基因频率（VAF）2.1%，未检出其他预后不良相关基因突变。

3初始诊疗面临的核心疑难问题我作为本例患者的主管医师，刚接手的时候确实存在几个诊断层面的困惑，这也是很多年轻临床医师遇到这类病例常会碰到的问题：第一，患者存在ANA阳性、Coombs试验弱阳性，是否可以诊断为自身免疫性疾病继发的造血衰竭，还是原发性再生障碍性贫血？第二，患者全血细胞减少，骨髓增生重度低下，需要和低增生性骨髓增生异常综合征（MDS）、免疫相关性全血细胞减少症（IRP）鉴别，现有检查结果是否足以排除这类疾病？第三，确诊后患者拒绝异基因造血干细胞移植，如何优化免疫抑制治疗方案，在保证疗效的同时降低并发症风险？这些问题也是我们本次研讨需要解决的核心内容。梳理完病例和核心问题，接下来我们从诊疗层面逐步展开辨析，明确诊断和治疗思路。02ONE多维度诊疗思路辨析

1诊断层级鉴别与最终确诊我们对于全血细胞减少合并骨髓增生低下的病例，一直遵循先排除继发、再鉴别原发的层级诊断思路，逐步推进。

1诊断层级鉴别与最终确诊1.1继发性造血衰竭的全面排查首先我们排查所有可能导致造血衰竭的继发性因素：第一，自身免疫性疾病，患者虽然ANA低滴度阳性、Coombs试验弱阳性，但无关节痛、皮疹、器官损害等结缔组织病的临床表现，补体水平正常，特异性自身抗体均为阴性，不符合系统性红斑狼疮、干燥综合征等常见结缔组织病的诊断标准，因此排除自身免疫病继发性造血衰竭；第二，药物和毒物因素，患者无特殊用药史，无长期接触放射线、苯及其他化疗毒物的暴露史，职业暴露风险评估为低，因此排除此类因素；第三，溶血性疾病阵发性睡眠性血红蛋白尿，PNH可以表现为全血细胞减少和骨髓增生低下，我们完善了FLAER和PNH克隆检测，结果均为阴性，排除该病；第四，病毒感染相关性造血衰竭，患者EB病毒、巨细胞病毒等嗜造血病毒检测均为阴性，也不符合病毒继发造血衰竭的诊断。

1诊断层级鉴别与最终确诊1.2原发性骨髓衰竭性疾病的鉴别诊断排除继发性因素后，我们对常见的原发性骨髓衰竭性疾病逐一鉴别：第一，低增生性MDS，低增生性MDS常表现为全血细胞减少、骨髓增生低下，和SAA临床表现相似，但是本例患者骨髓细胞形态未见发育异常，染色体核型正常，仅检出VAF2.1%的DNMT3A突变，属于意义未明的克隆性造血（CHIP），不符合MDS的克隆性诊断标准，因此排除；第二，免疫相关性全血细胞减少症（IRP），IRP是自身抗体破坏造血细胞导致的疾病，大部分患者骨髓增生活跃，网织红细胞绝对值不降低，本例患者网织红细胞绝对值远低于正常，骨髓活检造血面积仅8%，因此排除；最终我们结合患者全血细胞减少、网织红细胞降低、骨髓增生重度低下、肝脾不肿大的特点，符合原发性再生障碍性贫血的诊断，结合分型标准：患者ANC0.32×10^9/L<0.5×10^9/L，确诊为极重型再生障碍性贫血（VSAA）。

1诊断层级鉴别与最终确诊1.2原发性骨髓衰竭性疾病的鉴别诊断这里我也有很深的体会，其实10%~20%的原发性SAA患者可以出现低滴度ANA和Coombs试验弱阳性，这是造血衰竭后机体免疫紊乱的继发性表现，并不是诊断继发性疾病的依据，年轻医师很容易犯“只见异常指标，不见整体病情”的错误，我这次也印象深刻，纠正了之前的错误认知。

2个体化治疗方案的制定与调整确诊后我们按照指南要求，结合患者的情况制定个体化治疗方案。

2个体化治疗方案的制定与调整2.1一线治疗方案的评估与选择根据我国《再生障碍性贫血诊断与治疗中国指南（2023版）》，对于年龄<40岁的VSAA患者，同胞全合异基因造血干细胞移植（MSD-HSCT）和兔ATG联合环孢素的免疫抑制治疗（IST）都是一线方案，我们给患者做了评估：患者24岁，年轻，体能状态好，有一个同胞姐姐，HLA配型全合，适合做MSD-HSCT，移植的长期生存率可以达到80%以上。但是我们和患者及家属充分沟通后，患者因为刚参加工作，担心移植的短期感染风险，也对移植预处理的生殖毒性有顾虑，拒绝立即行移植，要求先接受IST。我们尊重患者的自主选择，同时也结合最新指南证据优化了IST方案。

2个体化治疗方案的制定与调整2.2免疫抑制治疗的方案优化我们给的方案是：兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）3mg/kg/d，连用5天，用药前予糖皮质激素预处理预防过敏反应；ATG结束后予环孢素A口服，定期监测血药浓度，调整谷浓度维持在150~250μg/L之间；同时根据最新指南推荐，加用促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）阿伐曲泊帕，初始剂量20mg/d，根据血小板反应调整剂量，整个用药期间定期监测血常规和肝功能。

2个体化治疗方案的制定与调整2.3治疗相关并发症的处理ATG用药后患者第7天出现发热、全身散在皮疹，考虑为ATG相关血清病反应，我们及时加用中等剂量糖皮质激素，3天后症状完全缓解；ATG用药后第10天患者ANC降至0，出现肛周胀痛，当时体温仅37.5℃，我们及时完善超声检查发现肛周脓肿，早期行切开引流，予万古霉素联合美罗培南抗感染治疗，同时定期换药，2周后感染完全控制；整个治疗期间患者血小板持续低于10×10^9/L，我们予预防性输注单采血小板，全程没有发生严重的颅内出血等致死性出血事件。目前患者治疗后3个月，随访血常规提示ANC已经恢复到1.2×10^9/L，血红蛋白98g/L，血小板32×10^9/L，已经脱离输血，整体恢复情况良好。诊疗效果的取得，不仅依赖于准确的诊断和合理的治疗，也离不开护理团队全程精细化的干预，接下来我们就从护理维度展开深度研讨，总结本例患者的护理经验。03ONE基于诊疗全程的多维度护理研讨

基于诊疗全程的多维度护理研讨针对VSAA患者治疗周期长、并发症风险高的特点，我们护理团队围绕感染防控、出血管理、心理支持三个核心环节开展了多维度护理干预。

1粒细胞缺乏期感染防控的精细化护理VSAA患者ATG治疗后都会经历长时间的粒细胞缺乏，感染是最常见的致死性并发症，因此感染防控是护理的核心。

1粒细胞缺乏期感染防控的精细化护理1.1层流病房的感染管控患者治疗期间安排入住百级层流病房，所有进入病房的物品均经过高压灭菌或紫外线消毒，严格执行手卫生制度，限制探视人数，探视人员必须做好防护；每日给予四次口腔护理，用碳酸氢钠联合氯己定交替漱口，预防口腔真菌感染；每日便后给予1:5000高锰酸钾溶液坐浴，保持肛周清洁，预防肛周感染；定期更换输液管路和穿刺点敷料，严格无菌操作，预防导管相关感染。

1粒细胞缺乏期感染防控的精细化护理1.2感染征象的早期识别与预警护理团队制定了严格的病情观察流程，每4小时测量一次体温，每天询问患者有无咽部疼痛、咳嗽咳痰、肛周不适等症状，对于粒细胞缺乏的患者，任何轻微的局部不适都可能是感染的早期征象。正如我之前提到的，本例患者的肛周脓肿就是责任护士最早发现的，当时患者还没有出现明显的发热，护士在巡视的时候发现患者走路姿势异常，询问后得知有轻微肛周胀痛，立即汇报给我们，才得以早期干预，避免了感染进展为脓毒症。这也充分说明，护士的细致观察是感染早期防控的关键环节，临床疗效的取得从来都不是医师一个人的成果。

2重度血小板减少期的出血风险护理重度血小板减少是VSAA患者的另一核心特点，出血也是常见的致死原因，我们开展了精准的出血风险护理。

2重度血小板减少期的出血风险护理2.1日常行为的出血规避干预患者血小板持续低于20×10^9/L期间，要求绝对卧床休息，避免剧烈活动和磕碰，禁饮食带刺、坚硬、油炸的食物，避免损伤口腔和消化道黏膜；保持大便通畅，必要时给予缓泻剂，避免腹压增高诱发颅内出血；禁止灌肠、肛检等非必要侵入性操作，避免诱发出血；各项操作后延长按压时间，静脉穿刺后按压至少10分钟，动脉穿刺后按压至少30分钟。

2重度血小板减少期的出血风险护理2.2出血事件的早期干预护理护理团队每日观察患者皮肤瘀点瘀斑的数量变化，观察有无牙龈出血、鼻出血，询问有无头痛、呕吐、视力模糊等颅内出血的前驱症状，一旦发现异常立即汇报医师处理；本例患者入院时就有牙龈活动性渗血，我们给予肾上腺素盐水棉球压迫止血，联合局部应用明胶海绵，1天后出血停止，没有发生持续出血。整个住院期间没有发生严重的致死性出血事件，出血管理效果良好。

3全程心理护理与社会支持干预VSAA患者多为年轻人群，起病急，病情重，治疗费用高，很容易出现焦虑抑郁等不良情绪，不良情绪会影响机体免疫状态，也会影响治疗依从性，因此我们非常重视全程心理护理。

3全程心理护理与社会支持干预3.1疾病认知干预责任护士每日和患者沟通，用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识，告诉患者目前VSAA的治疗成功率已经大幅提升，本例患者治疗已经取得了很好的效果，同时也给患者介绍了我科之前治愈的同年龄段病例，帮助患者建立治疗信心，缓解焦虑情绪。

3全程心理护理与社会支持干预3.2社会支持干预我们鼓励家属每天探视陪伴，给予患者情感支持，同时我们了解到患者家庭条件一般，治疗费用压力大，我们帮助患者申请了国家大病医保救助，也联系了相关慈善基金提供帮助，缓解了患者的经济压力。患者刚入院的时候情绪很低落，很少说话，治疗1个月后已经能主动和医护人员交流，积极配合治疗，治疗依从性非常好，心理护理起到了非常重要的作用。以上我们从病例呈现、诊疗辨析、护理研讨三个维度对本例疑难SAA病例做了全面的梳理，接下来我们对本次教学查房的核心内容做总结。04ONE本次教学查房总结

本次教学查房总结本次教学查房围绕重型再生障碍性贫血疑难病例展开，核心结论可以归纳为三点：第一，诊断层面，对于不典型的重型再生障碍性贫血，我们需要建立层级化的临床思维，先全面排查继发性造血衰竭，再逐一鉴别原发性骨髓衰竭性疾病，不要被低滴度自身抗体等不典型实验室结果误导，避免误诊误治；第二，治疗层面，需要结合患者的年龄、体能状态、个人意愿等多方面因