肘关节脱位诊疗技术

肘关节脱位诊疗技术

肘关节是人体内比较稳定的关节之一，但创伤性脱位仍

不少见，其发生率约占全身四大关节（趣、膝、肩、肘）脱

位总数的一半。10〜20岁发生率最高，常属运动伤或跌落伤。

构成肘关节的肱骨下端内外宽厚、前后扁平，侧方有坚

强的韧带保护，但关节囊前、后部相对薄弱，加上尺骨冠状

突较鹰嘴突小，因此对抗尺骨向后移位的能力要比对抗尺骨

向前移位的能力差，所以临床上肘后脱位要比其他类型的脱

位多见。

新鲜肘脱位经早期正确诊断和及时处理后，一般不遗留

明显功能障碍。但若早期未得到及时正确的处理，则可导致

晚期出现严重功能障碍，此时无论何种类型的治疗都难以恢

复正常功能，而仅仅是获得不同程度的功能改善而已。所以

对肘脱位强调早期诊断、及时处理。

多数急性脱位是累及尺楼骨的后脱位。后脱位、后外侧

脱位及后内侧脱位之间很难进行区分，对治疗影响不大，而

其他类型的脱位如内、外侧脱位、前脱位及爆裂型脱位，在

临床上很少见，治疗也与后脱位有所不同。

一、肘关节后脱位

【损伤机制】

后脱位常因跌倒时手腕着地所致，肘部轻度过伸或至少

是完全伸肘。跌到后外力传导至伸直的肘部，在肘前方产生

的应力发挥杠杆作用，使鹰嘴脱出于滑车；若肘部继续史于

过伸位，则侧副韧带和关节囊在不断增加的张力之下发生撕

裂，并且在过伸位常产生外翻应力。前脱位少见，常因轻度

屈肘位前臂后方受到撞击应力所致。

手法复位前，应首先评估手、腕及前臂的神经血管功能，

常规拍摄肘部正、侧位线X线片以除外是否合并肱骨远端骨

折、槎骨头骨折及冠状突骨折等。

1.血管损伤常见合并肱动脉损伤，大多主张对其进行修

补。动脉搏动的消失并不妨碍试行闭合复位，但复位后仍不

能恢复动脉血流或手部循环，则应立即进行动脉重建及隐静

脉移植术。采用动脉造影诊断血管损伤应在手术室进行，不

能因为采取动脉造影而延误治疗。

2.神经损伤可使正中神经受损，复位时也可使其嵌夹在

关节间隙。若神经支配区的肌肉功能明显下降或出现严重疼

痛，应行手术探查和减压。

【治疗方法】

1,闭合复位伤后时间较短者可不用麻醉，大于4小时者

应给予臂丛麻醉。以右肘为例，屈肘位，助手在前臂及上臂

做牵引及反牵引，术者从肘后用双手握住肘关节，先纠正侧

方移位，然后双拇指向前方推压槎骨头或尺骨鹰嘴，同时在

牵引下逐渐加大屈肘，如突然出现弹跳感则说明脱位已复位,

可立即恢复无阻力的被动屈伸活动。还可采取俯卧位，患肢

悬垂于体旁，在腕部施加重物进行牵引，15〜20分钟后对鹰

嘴施压使其向前，也能够获得良好的复位。

2,切开复位急性脱位很少需要切开复位，若内上踝骨块

嵌顿在关节间隙中，阻挡复位，闭合复位不成功可行切升复

位。

3.损伤韧带的修补一般不需要。

【术后处理与康复】

复位后的处理：仍存争议。有人建议制动3〜4周，以

减少异位骨化的发生，使韧带等软组织获得愈合，但制动时

间过长（超过2周）可导致韧带等软组织发生挛缩，肘部僵

硬。学者对36例单纯肘后脱位复位成功后只用长臂石膏后

托或吊带制动于屈肘90。位1周，平均随访9个月，所有患

者在伤后3〜4个月基本上恢复了运动范围和肌力，没有不

稳定的症状和体征，亦未发生复发性肘脱位，放射学检查也

没有发现创伤性骨化征象。

预后：一般认为单纯后脱位预后较好，伤后3〜4个月

多能恢复到接近于健侧的活动范围，一般不发生不稳定和复

发性肘关节脱位。但可遗留轻度屈曲挛缩（10°〜15。）,

偶有疼痛发生，但高能量创伤者恢复速度较慢，而复发性脱

位则大多合并有骨折、先天畸形及有症状的韧带松弛症。

二、未获得复位的肘关节后脱位

链式外固定架来维持复位，8周后去除，优点是在维持复位

的同时可进行肘关节主动或被动功能练习。

3.假复位肘关节僵直在非功能位，而又无条件手术治疗

者，可在麻醉下通过手法将其由非功能位放置在功能位，并

用石膏制动3周c对脱位时间较长者，在施行手法操作之前，

应将尺神经进行前移，否则极易发生尺神经麻痹。

4.关节切除或成形术脱位时间长，关节僵直在非功能位

并且有明显临床症状，此时关节软骨已发生变性及剥脱，不

可能再行切开复位；而患者职业又要求有活动的肘关节，此

时可行关节切除或关节成形术。取肘后正中切口，将肱骨远

端在内、外上株水平切除，或保留内、外上霞，而将其中间

的滑车和外踝的内侧部切除，使肱骨远端呈“鱼尾状”，并

适当修整鹰嘴和切除梯骨头，此时即完成了关节切除术。若

在截除的骨端之间衬以阔筋膜或脂肪组织则称之为关节成

形术。术后活动范围可能有明显改善，但稳定性较差。

5.人工肘关节置换术中年以上者，肘部屈伸肌力良好,

可考虑行人工肘关节置换术。近年来国外人工肘关节置换发

展较快，长期随访结果与人工骸、膝关节置换相当，比较满

意，能够恢复良好的关节活动并有较好的稳定性。

6.关节固定术体力劳动者，为使肘部获得稳定以利于工

作，可考虑行肘关节固定术。为保证融合处有牢固的骨性愈

合，在切除关节软骨之后，肱尺间可用钢板或螺丝钉等予以

固定，周围再植以松质骨。术后再根据内固定的牢固程度决

定是否加用外固定。

三、肘关节前脱位

【概述】

单纯肘前脱位非常少见，至今英文文献中报道的所有病

例大约是30例c常因跌伤后处于屈肘位，暴力直接作用于

前臂后方所致；或跌倒后手掌撑地，前臂固定，身体沿上肢

纵轴旋转，首先产生肘侧方脱位，外力继续作用则可导致尺

梯骨完全移位至肘前方。引起脱位的外力剧烈，软组织损伤

重，关节囊及侧副韧带多完全损伤，合并神经血管损伤的发

生率也很高。

【临床表现】

可合并肱动脉损伤，应仔细评估血管神经功能。复位前,

肢体短缩，前臂固定在旋后位。肱骨远端明显向后突出，肱

二头肌腱将皮肤向前顶起绷紧。

【治疗方法】

基本的复位手法是反受伤机制，对前臂轻柔牵引以放松

肌肉挛缩，然后对前臂施加向后、向下的压力，并同时轻柔

的向前挤压肱骨远端，即可完成复位。复位后应屈肘稍少于

90°固定，合并鹰嘴骨折，则需要ORIF。

四、肘关节内侧和外侧脱位

【概述】

分内侧和外侧脱位。外侧脱位是肘外翻应力所致，内侧

脱位则为肘内翻应力致伤。此时，与脱位方向相对的侧副韧

带及关节囊损伤严重，而脱位侧的损伤反而较轻。肘关节增

宽，上臂和前臂长度相对正常。在正位X线片上，单纯肘外

侧脱位可表现为尺骨的半月切迹与小头-滑车沟相“关节”，

允许有一定范围的肘屈伸活动，容易造成误诊，特别是在肘

部肿胀明显时。

【复位方法】

在上臂采取对抗牵引，轻度伸肘位牵引前臂远端，然后

对肘内侧或外侧直接施压，注意不要使侧方脱位转化为后脱

位，否则进一步加重软组织损伤。肘内侧脱位常属半脱位，

合并的软组织损伤不如外侧脱位严重。

五、肘关节爆裂性脱位

【概述】

其特点是尺槎骨呈直向分开，肱骨远端位于尺槎骨之间,

并有广泛软组织?员伤。除关节囊及侧副韧带撕裂外，前臂骨

间膜及环状韧带也完全撕裂。

【分型】

分2种类型：前后型和内外型。

1.前后型比内外型多见，尺骨及冠状突向后脱位并停留

在鹰嘴窝中，槎骨头向前脱位进入冠状突窝内，此脱位是在

MCL发生撕裂之后，前臂强力旋前所致，环状韧带、侧副韧

带及骨间膜均发生撕裂。此脱位类似于肘后脱位，不同之处

是可在肘前窝触及槎骨头。手法复位和复位肘后脱位类似，

首先对尺骨进行复位，然后对梯骨头直接挤压即可完成复位。

复位后应固定于屈肘、前臂旋后位，但外固定不应太紧，以

免发生并发症。

2.内外型非常少见，肱骨远端像楔子一样插入外侧的梯

骨和内侧的尺骨之间。多为沿前臂传导的外力致伤，环状韧

带及骨间膜破裂后，尺槐骨分别移向内侧及外侧，而肱骨下

端则处在二者之间。肘部明显变宽，很容易在肘后方触及滑

车关节面，容易诊断。复位手法以伸肘位牵引为主，同时对

尺槎骨施加“合拢”之力即可获得复位。

六、单纯尺骨脱位

在前、后直向上均可发生。首先，槎骨头作为枢轴，MCL

发生断裂，而AL及LCL保持完整。损伤机制中还需有肱骨

及前臂的成角和他向分离。正常情况下，尺骨近端在前臂旋

后位稳定，只有前臂远端与椀骨之间发生旋转，而在此种损

伤中，尺骨近端的固定作用丧失，允许整个前臂、包括尺骨

近端与榴骨一起发生旋转。在前臂内收和旋后时，冠状突可

发生移位至滑车后方。此时患肘保持在被动伸直位，前臂正

常携带角消失，甚至可变为肘内翻。在伸肘和前臂旋后位进

行牵引可获得复位，对前臂施加外翻应力有助于完成复位。

七、单纯槎骨头脱位

少见。若梯骨头向前脱位，应首先怀疑是否是Monteggia

骨折脱位损伤的一部分；若向后脱位，则更像是肘关节后外

侧旋转不稳定（PLRI）。推测前臂强力旋前和撞击极可能是

创伤性单纯槎骨头后脱位的受伤机制。复位后应在前臂旋后

位固定。急性损伤采取闭合复位一般能够获得成功。闭合复

位失败者，可能有环状韧带等软组织嵌夹在肱槎关节间隙,

需手术切开复位，应尽可能早期诊断、早期复位，避免切除

梯骨头。

八、复发性肘关节脱位

（一）急性复发性不稳定

严重创伤之后可发生急性复发性脱位，同时存在槎骨头

骨折、冠状突骨折和肘脱位，则称之为“可怕的三联征”。

多数情况下增加屈肘可获得肌肉张力，可防止发生复发性脱

位。也可使用可锁定的“较链”支具，并缓慢增加伸肘范围。

伤后最初几天易发生再脱位，更应予以重视，可用X线监测，

以保证在活动过程中，特别是在增加伸肘范围时，复位得以

维持。若采取上述简单方法不能维持关节复位，则可考虑采

取下述方式治疗：对梯骨头和冠状突骨折0RIF；使用动力性

关节牵开器（DJD）；进行人工梯骨头置换。不论采取何种治

疗，一定要保证关节获得足够的稳定，并允许进行早期活动。

“较链式”动力性关节牵开器在治疗这种复杂损伤中具有重

要作用，它能在维持肘关节复位的情况下，允许关节活动，

疗效比较满意。一般使用时间为8周。若有可能，应在手术

同时将外侧关节囊与肱肌一起缝合在外上株，以增加外侧稳

定性。修补术的先后顺序也很重要，首先应使关节复位，并

安放动力性关节牵开器，完成之后才能修补外侧关节囊，并

尽可能保持等距关系。

（二）慢性复发性不稳定

单纯肘后脱位造成的慢性不稳定所致的复发性肘脱位

非常少见。因尺骨近端骨性缺陷所致的复发性不稳定，可在

肘前加“骨挡”。尽管解剖和生物力学研究已证实MCL的前

束非常重要，但肘外侧松弛是最重要的缺陷（类似于复发性

肩关节脱位中的Bankart病损），采用肌腱移植重建后外侧

韧带复合体，可使多数病例不再发生复发性脱位或半脱位，

术后早期应限制前臂旋后。

九、肘关节脱位的并发症

1.槎骨头骨折肘后脱位常合并槐骨头边缘骨折。有时骨

折块很小，临床意义不大；但有时骨折块较大，则需进行手

术治疗。

2.鹰嘴骨折肘部骨折脱位（鹰嘴骨折及梯骨头向前脱位）

与单纯肘脱位应加以鉴别，后面详述。

3.内上株骨折处理肘后脱位时，常见的错误是未能认识

到在关节获得复位后内上踝骨折块可嵌入到关节间