医保支付DRG基础理论知识考试试题及答案

医保支付DRG基础理论知识考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.DRG分组最核心的理念是（）A.按项目付费B.按人头付费C.临床过程同质、资源消耗相近D.按床日付费答案：C解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）将“临床过程相近、资源消耗相似”的病例归入同一组，作为医保预付单元，体现“打包定价”思想。2.下列哪项不是DRG分组的直接依据（）A.主要诊断B.主要手术操作C.患者性别D.合并症与伴随病（CC/MCC）答案：C解析：性别仅作为分组逻辑中的辅助校验项，不直接进入DRG组别的决策树。3.在DRG体系中，RW的含义是（）A.相对权重B.风险调整系数C.区域调整因子D.床日系数答案：A解析：RW（RelativeWeight）反映某DRG组相对于所有病例平均资源消耗的相对值，是付费基础。4.某DRG组RW=1.5，基础费率为6000元，则该组标准支付额为（）A.3000元B.6000元C.9000元D.12000元答案：C解析：支付额=RW×基础费率=1.5×6000=9000元。5.下列关于“极高异常值”的描述正确的是（）A.住院天数低于下限B.住院费用高于上限C.住院费用低于下限D.住院天数高于上限答案：B解析：极高异常值指费用异常高于本DRG组支付上限的病例，可触发额外补偿或按项目追加付费。6.DRG付费改革后，医院降低成本的“合理路径”是（）A.减少必要服务B.优化诊疗流程C.提高次均费用D.推诿重症患者答案：B解析：流程优化、缩短平均住院日、提高资源利用效率是DRG鼓励的控费方式。7.国家医保局2019版CHS-DRG分组方案中，主要诊断的编码库采用（）A.ICD-9-CM-3B.ICD-10国标版C.ICD-11D.自定义编码答案：B解析：CHS-DRG以ICD-10国标版为主要诊断编码基础，手术操作采用ICD-9-CM-3。8.在DRG预付制下，若医院实际成本低于支付标准，结余部分（）A.全部上缴医保B.医院留用并纳入激励C.按比例返还患者D.转为下年度预算答案：B解析：结余留用是DRG核心激励机制，鼓励医院控制成本、提高效益。9.下列哪项属于DRG支付“除外病例”（）A.正常分娩B.器官移植C.肺炎伴脓胸D.阑尾炎伴穿孔答案：B解析：器官移植、骨髓移植等费用极高、变异大的病例通常被单列，按项目或定额追加付费。10.DRG权重调整时，下列哪项因素最常被用来校正RW（）A.患者年龄B.医院等级C.区域CPID.医生职称答案：C解析：区域CPI（消费者价格指数）反映物价差异，用于校正同一DRG在不同地区的支付水平。11.在DRG质量控制指标中，最能反映“服务不足”的指标是（）A.再入院率B.次均费用C.平均住院日D.手术率答案：A解析：费用不足可能导致服务缩水，表现为短期内再入院率升高。12.下列哪项不是DRG相对权重测算的数据来源（）A.病案首页B.财务报表C.医保结算清单D.患者自付金额答案：D解析：权重测算基于医保大数据，不含患者自付金额。13.DRG支付单元“一次住院”的界定标准是（）A.以入院日期为准B.以出院日期为准C.以结算日期为准D.以一次完整的出入院记录为准答案：D解析：一次住院指出院小结完成且发生一次费用结算的完整过程。14.若某病例被分入DRG组“FB30”，其中“F”代表（）A.消化系统疾病B.循环系统疾病C.骨科与创伤D.泌尿生殖系统答案：A解析：CHS-DRG采用字母+数字编码，F代表消化系统疾病与手术。15.下列关于“CC”与“MCC”的描述正确的是（）A.CC为严重合并症，MCC为一般合并症B.MCC对资源消耗影响更大C.二者无权重差异D.二者均不进入分组逻辑答案：B解析：MCC（MajorComplication/Comorbidity）比CC对资源消耗影响更显著，分组时权重更高。16.DRG支付标准动态调整周期原则上为（）A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：D解析：国家医保局要求各地每年对权重、费率进行动态调整。17.在DRG绩效评价中，下列哪项属于“效率维度”指标（）A.死亡率B.再手术率C.平均住院日D.患者满意度答案：C解析：平均住院日直接反映资源利用效率。18.若医院对DRG分组结果有异议，应首先向谁提出申诉（）A.卫健委B.医保经办机构C.财政局D.医学会答案：B解析：医保经办机构负责DRG结算与争议处理。19.下列哪项属于DRG支付“风险调整”手段（）A.设置基础费率B.设置权重C.设置除外病例D.设置阶梯补偿答案：D解析：阶梯补偿对极高费用病例追加支付，属于风险调整。20.在DRG数据质控中，诊断编码“灰码”是指（）A.已被废止的编码B.不被DRG分组器识别的编码C.肿瘤形态学编码D.中医诊断编码答案：B解析：灰码无法进入分组逻辑，需退回医院修改。21.下列哪项不是DRG支付改革目标（）A.控制费用过快增长B.提高医疗服务质量C.增加医保基金收入D.促进医院精细化管理答案：C解析：DRG旨在优化支出结构，而非增加基金收入。22.在DRG付费中，医院最应强化的内部管理环节是（）A.门诊排队B.病案首页填写C.药品采购D.设备维修答案：B解析：病案首页质量直接决定分组准确性，进而影响收入。23.下列哪项属于DRG支付“复合付费”模式（）A.DRG+床日付费B.DRG+人头付费C.DRG+项目付费D.DRG+病种分值答案：A解析：对长期住院病例可叠加床日付费，形成复合支付。24.国家医保局要求，DRG实际付费前需完成至少几个月的模拟运行（）A.3个月B.6个月C.9个月D.12个月答案：B解析：模拟运行不少于6个月，以校验分组与权重。25.在DRG绩效监测中，下列哪项属于“质量安全”核心指标（）A.30日再入院率B.次均药品费用C.医保报销比例D.门诊转诊率答案：A解析：30日再入院率反映诊疗连续性及安全水平。26.下列哪项属于DRG支付“区域总额预算”特征（）A.医院随意申报B.区域基金总盘子封顶C.按项目据实结算D.无上限补偿答案：B解析：区域总额预算设定基金支出上限，超支分担、结余留用。27.DRG支付中，对“新技术”最合理的补偿机制是（）A.直接拒绝B.临时除外，按项目追加C.降低权重D.提高起付线答案：B解析：新技术可单列申请，经评估后给予临时追加支付。28.在DRG数据监测中，发现某院“低码高编”比例升高，应采取的措施是（）A.提高费率B.扣减违约金额C.降低权重D.扩大预算答案：B解析：低码高编属于违规行为，应扣减违约金额并限期整改。29.下列哪项属于DRG支付“正向激励”措施（）A.结余留用B.超支全扣C.降低等级D.停止协议答案：A解析：结余留用鼓励医院在保障质量前提下控制成本。30.DRG支付改革最终希望形成的医患关系是（）A.医患对立B.医院推诿C.质量与费用平衡D.患者全额自费答案：C解析：通过制度设计，实现质量、费用、患者满意度的动态平衡。二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列哪些属于DRG分组逻辑中的“手术分级”依据（）A.手术切口大小B.手术风险程度C.麻醉分级D.资源消耗答案：B、D解析：CHS-DRG采用“手术操作资源消耗”作为分级核心，风险程度与资源消耗密切相关。32.在DRG实际付费中，医院可能面临的风险有（）A.成本高于支付标准B.分组错误导致亏损C.医保拒付D.患者欠费答案：A、B、C解析：患者欠费属传统风险，与DRG机制无直接关联。33.下列哪些指标可用于DRG绩效评价“质量维度”（）A.住院死亡率B.医院感染率C.患者投诉率D.再手术率答案：A、B、D解析：患者投诉率属满意度维度，非直接质量指标。34.下列哪些属于DRG支付“除外病例”常见类型（）A.器官移植B.骨髓移植C.早产儿（<37周）D.艾滋病伴机会感染答案：A、B、C解析：艾滋病伴机会感染已纳入DRG分组，不属除外。35.下列哪些行为可能导致DRG分组结果异常（）A.主要诊断选择错误B.手术操作漏填C.新生儿体重未填D.患者地址不详答案：A、B、C解析：患者地址不影响分组。36.在DRG权重测算中，需剔除哪些异常病例（）A.极高异常值B.极低异常值C.费用缺失病例D.住院天数缺失病例答案：A、B、C、D解析：四类病例均影响权重测算准确性，应剔除。37.下列哪些属于DRG支付“风险调整”内容（）A.年龄分段B.MCC列表C.区域CPID.医院等级系数答案：A、B、C、D解析：四项均为常见风险调整因子。38.下列哪些属于DRG数据质控“一票否决”项（）A.主要诊断灰码B.主要手术灰码C.新生儿体重缺失D.总费用为0答案：A、B、C、D解析：四项均导致分组失败，无法进入付费。39.下列哪些属于DRG支付“复合付费”应用场景（）A.长期昏迷患者B.恶性肿瘤终末期C.新生儿极低体重D.普通阑尾炎答案：A、B、C解析：普通阑尾炎标准DRG支付即可。40.下列哪些属于DRG支付改革“配套措施”（）A.临床路径管理B.成本核算C.信息化改造D.医生年薪制答案：A、B、C解析：医生年薪制属人事制度，非DRG直接配套。三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.DRG支付标准一经确定，三年内不得调整。（）答案：×解析：国家要求每年动态调整。42.医院可通过“低码高编”提高RW从而获得更多医保收入。（）答案：×解析：属违规行为，一经查实将扣减资金并处罚。43.DRG支付下，医院减少不必要检查属于合理控费。（）答案：√解析：减少无效服务是DRG鼓励方向。44.所有DRG组均设置“极高异常值”补偿机制。（）答案：×解析：部分极高费用病例除外，不享受补偿。45.DRG分组器只能识别国标ICD-10编码，不能识别临床版编码。（）答案：×解析：分组器已兼容临床版，但需映射。46.在DRG支付中，医院结余资金可用于人员激励。（）答案：√解析：结余留用部分可纳入医院绩效分配。47.DRG支付改革后，医保部门不再审核病历。（）答案：×解析：医保部门通过大数据+抽审加强监管。48.同一DRG组在不同省份的支付标准一定相同。（）答案：×解析：受区域费率、CPI调整，标准不同。49.DRG支付可完全杜绝医院亏损。（）答案：×解析：管理不善仍可能亏损。50.DRG支付改革需要医院信息、病案、财务、临床多部门协同。（）答案：√解析：多部门协同是改革成功关键。四、填空题（每空1分，共20分）51.DRG的中文全称是________。答案：按疾病诊断相关分组付费52.CHS-DRG中，字母“B”代表________系统疾病。答案：神经53.RW反映某DRG组相对于________的相对资源消耗。答案：全部病例平均水平54.极高异常值补偿通常采用________补偿方式。答案：阶梯式追加55.在DRG数据中，主要诊断应选择对________危害最大、花费最多的疾病。答案：健康56.国家医保局要求DRG分组方案每________年全面修订一次。答案：357.DRG支付改革的核心目标是实现________、质量与费用的平衡。答案：效率58.在DRG绩效评价中，英文缩写“HSMR”代表________。答案：医院标准化死亡比59.医院DRG盈亏核算需以________成本为基础。答案：病种60.DRG支付下，医院应建立________制度以规范病案填写。答案：首页质控61.在DRG分组逻辑中，________是最先判断的分组轴心。答案：主要诊断类目62.若某病例住院费用低于DRG组下限，则被称为________异常值。答案：极低63.DRG支付标准动态调整需参考________、物价、技术进步三因素。答案：历史数据64.在DRG数据上传中，________字段缺失将导致新生儿无法分组。答案：出生体重65.DRG支付改革后，医院绩效分配应向________倾斜。答案：临床一线与成本控制科室66.国家医保局要求，DRG实际付费前需完成________、模拟、评估三步。答案：培训67.DRG支付下，医院可通过________路径减少变异，降低成本。答案：临床68.在DRG绩效监测中，________率反映医院是否存在推诿重症。答案：低风险死亡69.DRG支付标准中，________费率=区域预算÷预测总权重。答案：基础70.DRG支付改革成功的标志是医保、医院、________三方共赢。答案：患者五、简答题（每题10分，共30分）71.简述DRG支付下医院控制成本的“三个合理”原则，并举例说明。答案：（1）合理诊疗：依据临床路径，避免过度检查。如肺炎患者按路径完成必要影像、实验室检查，避免每日复查CT。（2）合理用药：优先使用基药、集采药品。如阑尾炎术后选用集采抗生素，降低药占比。（3）合理耗材：选用性价比高的耗材。如骨科手术使用集采关节，减少高值耗材支出。通过“三个合理”，医院在保障质量前提下，将实际成本控制在DRG支付标准以内，实现结余留用。72.说明DRG分组器对“主要诊断”选择的基本要求，并指出常见错误。答案：基本要求：①对健康危害最大；②花费医疗资源最多；③住院时间最长；④符合“病因”优先原则。常见错误：①以症状代疾病，如“腹痛”作为主要诊断；②术后并发症与原发病顺序颠倒；③把“陈旧性脑梗死”作主要诊断，实际应为“肺炎”；④产科以“顺产”作主要诊断，忽略“产后出血”并发症。错误导致分组下移，医保支付减少，医院亏损。73.结合实例说明DRG支付下医院如何通过“临床路径+成本核算”实现精益管理。答案：实例：某三甲医院对“GB23经皮冠状动脉支架植入”路径优化。①路径标准化：将术前检查、用药、术后康复分为8个节点，平均住院日由7.2天降至5.8天。②成本核算：以DRG组RW=2.1、费率6500元为标准，支付额13650元；通过路径测算，实际成本11800元，结余1850元。③激励分配：医院将结余50%用于科室绩效，医生人均增收1200元/月，患者满意度提升6%。通过路径+成本双轮驱动，实现质量、效益、满意度同步提升。六、案例分析题（每题20分，共40分）74.案例：某市DRG基础费率5000元，医院A收治急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎病例，主要诊断K35.0，主要手术47.01，分组结果“GD23”，RW=1.8。患者住院6天，总费用11800元，其中医保目录内费用9800元。问题：（1）计算该病例DRG支付额；（2）判断医院盈亏；（3）提出医院下一步改进措施。答案：（1）支付额=1.8×5000=9000元。（2