2026年医学综合考试“年两试”中医执业医师考试（实践技能）模拟练习题及答案(浙江杭州)

2026年医学综合考试“年两试”中医执业医师考试（实践技能）模拟练习题及答案(浙江杭州)一、病例分析患者张某，男性，58岁，因“反复胸闷、心悸3年，加重伴双下肢水肿1周”就诊。现病史：患者3年前无明显诱因出现胸闷、心悸，活动后加重，休息后可缓解，未予系统诊治。1周前因劳累后上述症状加重，胸闷如窒，心悸不宁，夜间时有憋醒，需高枕卧位，伴双下肢凹陷性水肿，小便量少，神疲乏力，畏寒肢冷，遂来就诊。发病以来，纳差，腹胀，大便溏薄，夜寐不安。既往史：高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，平素不规则服用“硝苯地平”，血压控制不详。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。体格检查：T36.5℃，P110次/分，律不齐，R22次/分，BP160/100mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色㿠白，口唇紫绀。颈静脉怒张。双肺底可闻及少量湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下3cm，质中，边缘钝，有轻压痛，肝颈静脉回流征阳性。双下肢膝以下凹陷性水肿。舌脉：舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细而结代。辅助检查：心电图示：心房颤动，心室率110次/分，左心室高电压，ST-T段改变。心脏超声：左心房、左心室扩大，室间隔及左室后壁增厚，左室射血分数（LVEF）45%，二尖瓣中度反流。请根据上述病例摘要，回答以下问题：1.请写出该患者的中医疾病诊断、证候诊断，并阐述辨证依据。2.请写出该患者的西医诊断。3.请为该患者拟定中医治法，并开具一张中药处方（写出方名、药物组成、剂量及煎服法）。4.请列出针对该患者心功能不全的西医治疗原则（至少4点）。答案与解析：1.中医疾病诊断：心悸；水肿（阴水）。证候诊断：心肾阳虚，水饮凌心证。辨证依据：患者以“胸闷、心悸”为主症，故诊断为“心悸”；伴见双下肢水肿，故亦可诊断为“水肿”。患者病程日久，神疲乏力，畏寒肢冷，小便量少，大便溏薄，舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细，均为阳气虚衰之象。心阳虚衰，鼓动无力，则心悸不宁；肾阳虚衰，气化无权，水湿内停，泛滥肌肤则水肿，上凌心肺则胸闷、喘促、夜间憋醒；水饮内停，则尿少；阳虚失于温煦，故畏寒肢冷。综合四诊，病位在心、肾，病性属本虚标实，以心肾阳虚为本，水饮内停为标，故辨证为心肾阳虚，水饮凌心证。2.西医诊断：（1）高血压病3级（很高危组）（2）高血压性心脏病心脏扩大心房颤动心功能III级（NYHA分级）（3）慢性心力衰竭（射血分数降低型，HFrEF）3.中医治法：温补心肾，化气行水。中药处方：真武汤合苓桂术甘汤加减。药物组成、剂量及煎服法：炮附子（先煎）10g茯苓30g白术15g白芍12g生姜10g桂枝12g炙甘草6g泽泻20g葶苈子（包煎）15g党参20g黄芪30g共5剂，每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚两次温服。4.针对心功能不全的西医治疗原则：（1）一般治疗：包括休息、限钠、限水、吸氧等。（2）药物治疗：采用“金三角”为基础的综合治疗方案。a.利尿剂：消除水钠潴留，减轻心脏负荷。如呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等。b.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：改善心室重构，延缓心衰进展。如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如培哚普利）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦），联合醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯）。c.β受体阻滞剂：降低心肌耗氧，改善预后。待患者血流动力学稳定后，从小剂量开始应用，如美托洛尔缓释片、比索洛尔等。d.其他：根据情况可使用洋地黄类药物（如地高辛）控制快速房颤的心室率，增强心肌收缩力。（3）控制病因和诱因：积极控制高血压（可选用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等），治疗心律失常（如房颤的抗凝及心率控制）。（4）非药物治疗：必要时考虑心脏再同步化治疗（CRT）或植入型心律转复除颤器（ICD）等。二、基本操作请演示并口述中医诊法中的“按诊”在腹部检查的操作要点及临床意义。答案与解析：（演示者需面向考官，口述与操作同步进行）“报告考官，我演示的是腹部按诊。”1.准备：嘱被检查者取仰卧位，双腿屈曲，放松腹部。检查者立于被检查者右侧。2.手法：（1）顺序：一般从左下腹开始，逆时针方向，由下而上，先左后右进行触按。原则是先触按健康部位，逐渐移向病变区域。（2）方法：a.浅部触诊：将右手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的协同动作，轻柔地进行滑动触摸。主要用于检查腹壁紧张度、表浅的压痛、包块等。b.深部触诊：i.深部滑行触诊：嘱被检查者张口平静呼吸，或与其交谈以转移注意力，使腹肌松弛。检查者以并拢的2、3、4指末端逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右的滑动触摸。用于检查腹腔深部包块和胃肠病变。ii.双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向，起到固定和托起的作用，使被检查脏器或包块更接近体表，利于右手触诊。常用于肝、脾、肾及腹腔肿物的检查。iii.深压触诊：以一或两个手指垂直地逐渐深压腹部某一局限部位，用以确定腹腔压痛点，如麦氏点、胆囊点压痛。在深压的基础上迅速将手指起，若患者感觉疼痛加剧或出现痛苦表情，称为反跳痛，提示腹膜壁层受炎症累及。3.内容：（1）检查腹壁凉热、软硬、胀满、压痛、肿块等情况。（2）检查腹部特定穴位：如按压上脘、中脘、下脘、天枢、气海、关元等穴，了解有无压痛、结节等，以辅助脏腑辨证。（3）检查脏腑大小与状态：如触摸肝脏、脾脏的肿大程度、质地、表面与边缘；触摸肾脏；检查胆囊区有无压痛及墨菲氏征。4.临床意义：（1）辨疾病的部位和虚实：腹痛喜按，按之痛减，腹壁柔软者，多属虚证；腹痛拒按，按之痛甚，腹壁硬满者，多属实证。（2）辨积聚癥瘕：肿块推之可移，或聚或散，痛无定处者，为聚，属气滞（瘕）；肿块固定不移，推之不动，痛有定处者，为积，属血瘀（癥）。（3）诊察脏腑病变：如胁下扪及肿块，属肝肿大或脾肿大；右肋下触及囊性包块并有压痛，多为胆囊肿大；腹部按之有形而胀痛，推之漉漉有声，为胃中有水饮。（4）诊察腹部穴位：如中脘穴压痛，多提示胃腑病变；天枢穴压痛，多提示大肠病变；肾俞、志室穴压痛，多提示肾脏病变。“操作演示完毕。”三、中医临证请回答“喘证”与“哮病”的鉴别要点。答案与解析：喘证与哮病均有呼吸急促、困难的表现，但二者在病因、病机、临床表现及相互关系上均有不同。1.概念与特征不同：喘证：是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。喘是一个症状，可见于多种急慢性疾病过程中，喘未必兼哮。哮病：是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的独立性疾病。2.病因病机侧重不同：喘证：病因有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆，宣降失职，或气无所主，肾失摄纳。其病机关键在于“气机升降失常”，肺气上逆或肾不纳气。哮病：病因主要为宿痰伏肺（病理因素以痰为主），每因外邪、饮食、情志、劳倦等诱因引触，以致痰阻气道，肺气宣降失常，气道挛急。其病理环节为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管狭窄，通畅不利。病机关键在于“痰气搏结，气道挛急”。3.临床表现核心区别：喘证：以气息喘促，呼吸困难为特征。实喘者，呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力；虚喘者，呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉微弱或浮大中空。哮病：发作时喉中哮鸣有声（此为特异性表现），呼吸急促困难，甚则喘息不能平卧。发作时间长短不一，从数分钟到数小时或数日。缓解期可如常人，或仅有轻度咳嗽、咯痰、气短等症状。哮必兼喘。4.相互关系：哮病日久，反复发作，可导致肺、脾、肾三脏虚损，由实转虚，在平时表现为虚喘，而在发作时表现为邪实正虚的哮病，此时喘与哮并存。喘证久病，若因痰浊内伏，遇感触发，亦可转化为哮病。故有“喘未必兼哮，而哮必兼喘”之说。四、西医临床患者，女性，35岁，因“转移性右下腹痛伴发热1天”入院。查体：T38.5℃，麦氏点压痛、反跳痛阳性，结肠充气试验阳性。血常规：WBC15.6×10⁹/L，N90%。1.请给出最可能的诊断。2.请简述该疾病的典型临床表现。3.请列出该疾病需与哪些常见急腹症进行鉴别（至少3个）。答案与解析：1.最可能的诊断：急性阑尾炎。2.典型临床表现：（1）症状：a.腹痛：典型的腹痛始于上腹部或脐周，呈阵发性，数小时（通常6-8小时）后腹痛转移并固定于右下腹，呈持续性加重。约70%-80%的患者具有这种典型的转移性右下腹痛。b.胃肠道症状：早期常有恶心、呕吐，但程度较轻。部分患者可有便秘或腹泻。c.全身症状：早期可有乏力、头痛。炎症加重时出现发热，体温一般在38℃左右。若发生阑尾穿孔、坏疽或门静脉炎，可出现寒战、高热。（2）体征：a.右下腹固定压痛：麦氏点（右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处）压痛是最常见、最重要的体征。b.腹膜刺激征：当炎症波及壁层腹膜时，可出现反跳痛、腹肌紧张。肠鸣音减弱或消失。c.辅助体征：结肠充气试验（罗夫辛征）阳性提示阑尾炎；腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深，贴近腰大肌；闭孔内肌试验阳性提示阑尾位置较低，贴近闭孔内肌。（3）实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增高。3.需鉴别的常见急腹症：（1）胃十二指肠溃疡急性穿孔：患者多有溃疡病史，突发上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，腹肌紧张呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，立位腹部X线平片可见膈下游离气体。（2）右侧输尿管结石：多为阵发性右下腹绞痛，疼痛剧烈，常向会阴部及外生殖器放射。腹部压痛不明显，或仅有沿输尿管走行区的深压痛。肾区叩击痛阳性。尿常规检查可见红细胞。B超或X线检查可发现结石影。（3）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染。发热出现早，腹痛开始即位于右下腹，无转移性腹痛特点。腹部压痛范围较广，部位不固定，可随体位改变。有时可触及肿大的淋巴结。（4）异位妊娠破裂：育龄期妇女有停经史。突发下腹部撕裂样剧痛，常伴阴道不规则流血及失血性休克表现。腹部检查有压痛、反跳痛，以下腹为主。妇科检查宫颈举痛，后穹窿饱满，穿刺可抽出不凝血。尿或血hCG检测阳性，盆腔B超有助于诊断。（5）右侧卵巢囊肿蒂扭转：突然发生的剧烈腹痛，常于体位改变后发生。疼痛部位多在右下腹，可伴恶心、呕吐。腹部或盆腔检查可触及压痛性包块。B超检查可见附件区囊肿。五、辅助检查判读请阅读以下心电图（心电图特征描述替代图示），并做出诊断。心电图特征：P波消失，代之以大小、形态、间距均不规则的f波，频率约460次/分；QRS波群形态基本正常，R-R间期绝对不规则，平均心室率约120次/分。答案与解析：诊断：心房颤动（快速心室率型）。解析：心电图上正常P波消失，代之以一系列快速、不规则、形态大小各异的颤动波（f波），是心房颤动的特征性表现。f波频率通常在350-600次/分。由于房室结的不规则传导，心室率（QRS波频率）绝对不规则，R-R间期不等。当心室率超过100次/分时，称为快速心室率型心房颤动。本例f波频率约460次/分，平均心室率约120次/分，QRS形态正常，故符合上述诊断。六、中医经典请默写《伤寒论》中治疗少阳病的主方及其组成，并简述其功用主治和配伍意义。答案与解析：主方：小柴胡汤。组成：柴胡半斤（24g），黄芩三两（9g），人参三两（9g），半夏（洗）半升（9g），甘草（炙）三两（9g），生姜（切）三两（9g），大枣（擘）十二枚（4枚）。功用：和解少阳。主治：1.伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦。2.热入血室证。妇人中风，经水适断，寒热发作有时。3.疟疾、黄疸以及内伤杂病而见少阳证者。配伍意义：本方为和解少阳的代表方。方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳半表之邪得以疏散，为君药。黄芩苦寒，清泄少阳半里之热，为臣药。柴胡、黄芩相配，一散一清，和解少阳，是和解少阳的基本结构。胆气犯胃，胃失和降，故佐以半夏、生姜和胃降逆止呕；邪从太阳传入少阳，缘于正气本虚，故又佐以人参、大枣益气健脾，一者取其扶正以祛邪，一者取其益气以御邪内传，正气旺盛，则邪无内向之机。炙甘草助人参、大枣扶正，且能调和诸药，为使药。诸药合用，以和解少阳为主，兼补胃气，使邪气得解，枢机得利，胃气调和，则诸症自除。七、医患沟通与人文关怀情景：一位65岁的晚期肺癌患者，已知病情，但家属强烈要求医生对患者隐瞒真实病情，只说是“严重肺炎”。患者本人多次向主管医生询问：“医生，我到底得了什么病？是不是治不好了？”面对这种情况，作为主管医生，你该如何与患者及家属进行沟通？答案与解析：处理此类问题应遵循医学伦理原则，尊重患者的知情同意权，同时兼顾家属的情感与意愿，注重沟通策略。1.首先与家属进行深入沟通：在私密、安静的环境下，与主要家属（如配偶、子女）进行单独谈话。表示理解家属希望保护患者、避免其承受巨大心理打击的初衷和情感。向家属解释患者知情权的重要性：患者有权了解自身的健康状况、诊疗方案及预后。充分的知情有助于患者配合治疗（如放化疗的副作用管理），合理安排人生最后阶段的事务（如遗嘱、心愿），维护其人格尊严和自主权。隐瞒有时反而会增加患者的猜疑和焦虑。告知家属，医生有责任向患者提供真实、必要的信息，但会注意方