临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(承德2026年)

临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(承德2026年)一、病史采集患者男性，45岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”就诊。1.请围绕以上主诉，询问现病史及相关病史。2.请简述为明确诊断，下一步应重点进行哪些体格检查。【答案与解析】1.现病史询问要点：诱因：腹痛发作有无明确诱因，如饮食不当（油腻、辛辣、饮酒、饥饿）、劳累、精神紧张、服用药物（如非甾体抗炎药）等。腹痛特点：部位（是否局限于剑突下或上腹部）、性质（隐痛、胀痛、灼痛、剧痛）、规律性（与进食的关系，如餐后痛、饥饿痛、夜间痛）、放射部位（是否向背部放射）、持续时间、缓解方式（进食、服药、休息后能否缓解）。加重情况：本次加重的时间、诱因、疼痛性质有无改变、程度是否较前剧烈。伴随症状：有无反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（呕吐物性状）、腹胀、食欲不振、乏力、头晕、心慌等。黑便情况：黑便的次数、总量、性状（柏油样、糊状）、有无鲜血便或暗红色血便，是否伴有呕血（颜色、量）。一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、体重变化情况。诊治经过：是否曾就诊，做过何种检查（如胃镜、腹部B超、X线等），诊断为何病，用过何种药物（特别是抑酸药、胃黏膜保护剂）及疗效如何。相关病史：既往史：有无类似发作史，有无消化性溃疡、肝硬化、胃炎病史，有无肝炎、结核病史，有无手术史（特别是胃肠道手术），有无药物过敏史。个人史：长期居住地，有无烟酒嗜好（种类、量、年限），饮食习惯（是否规律，喜食辛辣刺激食物）。家族史：家族中有无消化性溃疡、胃癌等消化道疾病史。2.重点体格检查：生命体征：重点测量血压、心率，评估有无失血性休克早期表现（如心率增快、血压下降或脉压差减小）。一般情况：神志、面色、结膜颜色（评估有无贫血貌）、皮肤黏膜有无黄染、出血点、蜘蛛痣、肝掌。腹部检查：视诊：腹部外形是否对称，有无膨隆、胃肠型及蠕动波，腹壁静脉有无曲张。触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、肌紧张，压痛最明显部位（剑突下、上腹部），有无包块，肝脾肋下是否可触及及大小、质地、有无触痛，Murphy征是否阳性。叩诊：肝浊音界是否消失（警惕穿孔），有无移动性浊音（评估有无腹水）。听诊：肠鸣音是否活跃、亢进或减弱、消失。直肠指检：非常重要，可检查有无血便或黑便残留，以初步判断出血部位和量。二、病例分析患者，女，38岁。因“发现颈部增粗、心悸、多汗、消瘦半年”入院。患者半年前无明显诱因出现颈部增粗，伴心悸、怕热、多汗、多食易饥、体重下降约5kg，情绪易激动，失眠。无颈部疼痛，无声音嘶哑，无吞咽困难。月经量减少。查体：T37.2℃，P112次/分，R20次/分，BP130/70mmHg。神清，消瘦，皮肤潮湿，双眼球轻度突出，眼裂增宽，瞬目减少。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大，质地软，未触及结节，无压痛，可闻及血管杂音。双手细震颤阳性。心率112次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双肺未闻及干湿性啰音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规正常。甲状腺功能：FT312.5pmol/L（参考值3.5-6.5），FT435.2pmol/L（参考值11.5-22.7），TSH0.01mIU/L（参考值0.55-4.78）。甲状腺摄碘率：3小时45%，24小时65%。甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大，血流信号丰富呈“火海征”。1.请写出初步诊断及诊断依据。2.鉴别诊断。3.进一步检查。4.治疗原则。【答案与解析】1.初步诊断：Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）甲状腺功能亢进症诊断依据：中年女性，慢性病程。典型症状：颈部增粗（甲状腺肿）、高代谢症候群（心悸、怕热、多汗、多食易饥、消瘦）、精神神经系统症状（情绪激动、失眠）、月经改变。典型体征：甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大、有血管杂音；眼征（眼球突出、眼裂增宽、瞬目减少）；心血管系统表现（心动过速、脉压差增大、心脏杂音）；双手细震颤。实验室及辅助检查：甲状腺功能示FT3、FT4显著升高，TSH显著降低，符合原发性甲亢。甲状腺摄碘率增高且高峰前移。甲状腺B超示弥漫性肿大伴“火海征”，支持Graves病。2.鉴别诊断：结节性甲状腺肿伴甲亢：甲状腺可触及多个结节，甲状腺B超及放射性核素扫描可鉴别。亚急性甲状腺炎：常有上呼吸道感染前驱史，甲状腺部位疼痛和压痛，血沉增快，甲状腺摄碘率降低与T3、T4升高呈“分离现象”。桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）：早期可有一过性甲亢表现，但甲状腺常呈弥漫性、质地坚韧的肿大，甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb）常显著升高。单纯性甲状腺肿：无甲亢症状，甲状腺功能正常。3.进一步检查：甲状腺自身抗体：TRAb（TSH受体抗体）、TPOAb、TgAb，有助于病因诊断及判断预后。血沉、血常规。心电图：了解有无心律失常（如房颤）。肝肾功能、电解质：为治疗做准备。心脏彩超：评估心脏大小及功能。必要时行甲状腺核素扫描。4.治疗原则：一般治疗：休息，补充足够热量和营养（高碳水化合物、高蛋白、高维生素），避免含碘丰富食物。精神紧张、失眠者可予镇静剂。抗甲状腺药物（ATD）治疗：为常用方法。常用药物有甲巯咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）。治疗包括初治期、减量期和维持期，总疗程通常1.5-2年。需监测血常规（防粒细胞减少）和肝功能。放射性碘治疗：适用于药物治疗失败或复发、有手术禁忌证或不愿手术者。禁用于妊娠及哺乳期妇女、严重突眼者。手术治疗：甲状腺次全切除术。适用于中重度甲亢长期服药无效或复发、甲状腺显著肿大压迫症状、胸骨后甲状腺肿、怀疑恶变、妊娠中期需手术者。对症治疗：β受体阻滞剂（如普萘洛尔）可改善心悸、震颤等症状。三、体格检查1.请演示心脏浊音界的叩诊。2.请演示腹壁反射的检查，并说明其临床意义。3.请演示脾脏触诊（仰卧位）。【答案与解析】1.心脏浊音界叩诊：体位：被检者取仰卧位或坐位，平静呼吸。叩诊顺序：先左后右，由下而上，由外向内。左侧界：从心尖搏动最强点外2-3cm处开始（通常第5肋间左锁骨中线外），由外向内叩诊，由清音变为浊音时标记，依次向上叩至第2肋间。右侧界：先叩出肝上界（通常第5肋间），然后在其上一肋间（通常第4肋间）由外向内叩诊，由清音变为浊音时标记，依次向上叩至第2肋间。测量：用直尺测量各标记点至前正中线的垂直距离，并记录。正常成人心脏相对浊音界：右界第2、3、4肋间分别距前正中线2-3cm、2-3cm、3-4cm；左界第2、3、4、5肋间分别距前正中线2-3cm、3.5-4.5cm、5-6cm、7-9cm（左锁骨中线距前正中线8-10cm）。报告：报告实际测量数值，并判断是否正常。2.腹壁反射检查及临床意义：检查方法：被检者仰卧，双下肢屈曲，腹壁放松。检查者用钝头竹签或叩诊锤柄尖端，迅速由外向内轻划腹壁皮肤。划动部位：沿肋缘下（上腹反射，对应T7-8）、脐水平（中腹反射，对应T9-10）、腹股沟上（下腹反射，对应T11-12）。正常反应：相应部位腹肌收缩。临床意义：反射减弱或消失：见于相应节段脊髓或锥体束损害（如上运动神经元瘫痪）、昏迷、急腹症、腹壁过度松弛（老年人、经产妇）、肥胖者。反射亢进：见于精神紧张、神经官能症，无重要定位意义，但偏瘫侧可亢进。上、中、下腹壁反射均消失：见于昏迷或急腹症。一侧腹壁反射消失：见于同侧锥体束损害。3.脾脏触诊（仰卧位）：体位：被检者仰卧，双腿稍屈曲，腹式呼吸。检查者位置：位于被检者右侧。单手触诊法：检查者右手掌平放于左肋缘下估计脾下缘下方，手指与肋缘垂直，配合被检者腹式呼吸，在其呼气时向肋缘方向下压，吸气时手指向上迎触脾缘。轻度肿大时常用此法。双手触诊法：检查者左手掌置于被检者左胸下部第9-11肋处，将后胸壁向前推，右手掌平放于左肋缘下，方法同单手触诊。此法更易触及轻度肿大的脾脏。触诊内容：若触及脾脏，应注意其大小（以左锁骨中线上肋缘下多少厘米表示，轻度：<3cm；中度：3cm至脐水平线；重度：>脐水平或前正中线）、质地（软、韧、硬）、边缘（钝或锐）、表面（光滑否、有无结节）、有无压痛及摩擦感。注意事项：脾脏肿大需与增大的左肾、肿大的肝左叶、胰尾部囊肿等鉴别。四、基本操作1.请演示穿、脱隔离衣的全过程。2.请演示胸腔穿刺术（用于诊断性抽液）。【答案与解析】1.穿、脱隔离衣：穿隔离衣：准备工作：戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘。评估环境及用物。手持衣领：手持衣领，清洁面朝向自己，将隔离衣展开，露出袖口。穿袖：一手持衣领，另一手伸入袖内，举手将袖抖至臂上；换手持衣领，同法穿好另一袖。系领口：两手持衣领中央，由前向后理顺领边，扣好领扣（或系带）。系袖口：扣好袖口或系紧袖带（此时手已被污染）。对襟：将隔离衣一边（约腰下5cm处）渐向前拉，见到边缘则捏住；同法捏住另一侧边缘（注意手勿触及衣内面）。向后拉：双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠。系腰带：一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后，压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面打一活结。脱隔离衣：解腰带：解开腰带，在前面打一活结。解袖口：解开袖口，在肘部将部分衣袖塞入工作服袖内，充分暴露双手，进行手消毒。解领口：解开领口。脱衣袖：一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手（遮住手），再用衣袖遮住的手在外面拉下另一衣袖，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。挂衣：双手持衣领，将隔离衣两边对齐，挂在衣钩上（如为一次性，则内面向外卷起投入医疗废物袋）。脱衣过程中，手及衣服外面（污染面）不可接触内面及清洁物。2.胸腔穿刺术（诊断性抽液）：术前准备：核对患者信息，解释操作目的、风险，签署知情同意书。测量生命体征。进行胸部体格检查（叩诊、听诊）或阅读影像资料（如胸片、B超）确定穿刺点（通常肩胛下角线或腋后线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间）。准备穿刺包、消毒用品、麻醉药、标本容器等。体位：患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能坐起者可取半卧位。定位消毒：常规消毒穿刺点皮肤，直径至少15cm，铺无菌洞巾。局部麻醉：用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉。穿刺：检查穿刺针通畅性，关闭胶管。术者以左手食指与中指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针沿麻醉路径缓慢刺入，当抵抗感突然消失（突破感）时，表示已进入胸膜腔。抽液：助手用血管钳协助固定穿刺针，术者连接注射器，松开胶管上的止血钳，抽取胸腔积液。诊断性抽液50-100ml即可。术后处理：抽液完毕，关闭胶管，拔出穿刺针，按压穿刺点片刻，消毒后覆盖无菌纱布，胶布固定。标本送检：记录抽出液量、性状，将标本及时送检（常规、生化、病原学、细胞学等）。观察：嘱患者静卧，观察有无不良反应（如头晕、心悸、气促、胸痛、咳嗽、出血等）。五、辅助检查结果判读1.心电图（提供图片或描述）：心电图显示：P波消失，代之以大小、形态、间距不一的f波，频率约380次/分；R-R间期绝对不规则；QRS波形态正常。心率约120次/分。请给出心电图诊断。2.实验室检查：患者，男，65岁，因乏力、纳差就诊。化验结果：ALT85U/L，AST90U/L，ALB32g/L，GLB38g/L，TBil45μmol/L，DBil28μmol/L。乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗体（HBeAb）阳性，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性。请分析该患者可能的肝脏疾病状态。3.X线片（提供描述）：胸片显示：右肺中野可见一片状密度增高影，边缘模糊，其内可见透亮支气管影。右肺门影增浓。心影及左肺未见明显异常。请给出初步影像学诊断。【答案与解析】1.心电图诊断：心房颤动（快速心室率）。诊断依据：P波消失代以f波；R-R间期绝对不等；心室率>100次/分为快速房颤。2.实验室检查分析：肝功能：ALT、AST轻度升高，提示肝细胞损伤；ALB降低，GLB升高，A/G倒置（32/38=0.84<1.5），提示肝脏合成功能下降，可能为慢性肝病；TBil和DBil均升高，以DBil升高为主，提示存在肝细胞性黄疸或胆汁淤积成分。乙肝血清学标志物：“小三阳”模式（HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性），提示乙肝病毒感染，可能处于慢性乙型肝炎期，病毒复制可能不活跃，但需检测HBV-DNA定量确认。综合判断：患者为老年男性，有慢性乙肝病毒感染（“小三阳”），结合肝功能异常（转氨酶升高、白蛋白降低、球蛋白升高、黄疸），高度怀疑为慢性乙型肝炎，可能已出现肝功能不全或肝硬化倾向。需进一步行腹部B超、HBV-DNA、凝血功能、甲胎蛋白等检查。3.X线片诊断：右肺中叶（或右肺中野）肺炎。诊断依据：右肺中野片状模糊影，边缘不清，符合渗出性病变的X线表现；其内可见透亮支气管影（空气支气管征），是肺炎的典型征象之一；肺门影增浓可能为淋巴结反应性增大或肺门周围炎症累及。六、医学人文与职业素养1.场景：一位晚期肺癌患者，已知晓病情，情绪低落，拒绝进一步化疗，并多次向家属表示希望“安乐死”。作为主管医生，你该如何与患者沟通？2.在临床工作中，如何体现对患者隐私权的保护？请列举至少三项具体措施。【答案与解析】1.与患者沟通要点：共情与倾听：首先创造一个安全、私密的沟通环境。耐心倾听患者的感受、恐惧和诉求，使用共情语句，如“我能感受到您现在非常痛苦和无奈”，“您对治疗感到厌倦和失望，我非常理解”。澄清与评估：温和地询问患者对“安乐死”这一请求背后的真实想法，是难以忍受的疼痛、对未来的绝望、还是不愿拖累家人？同时，全面评估患者的症状控制情况（疼痛、呼吸困难等）和心理痛苦程度。提供支持与选择：明确告知在我国现行法律框架下，安乐死不被允许。但同时强调，医学有办法