新生儿和低体重新生儿麻醉指南(2017版 )

新生儿和低体重新生儿麻醉指南(2017版)

新生儿是指产后28天内的小儿，孕龄＜37周出生者为早产儿，孕龄＞42周者为过期

产儿，介于之间的为足月儿。孕龄23~27周出生为极低胎龄新生儿。低体重新生儿(low

birthweightnewborn,LBW)指出生1小时内体重不足2500g的新生儿。随着医疗技术

的不断发展，新生J■口低体重新生儿接受外科治疗的几率增多，存活率日趋提高。由于其

具有特殊的解剖特点，生理发育尚不完全成熟，生理储备功能低下，目常并发各种合并症，

新生儿对手术麻醉的耐受性差,麻醉风险大，术中术后并发症和意外的发生率高。因此，

要求麻醉科医师除要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应掌握新生儿和低体重新生儿

特殊的病理生理特点以保障患儿围术期安全。

一、新生期与麻醉相关常见疾病的病理生理特点

1.呼吸窘迫综合征

新生低体重新生JL呼吸功能常不稳定，容易发生呼吸暂停，主要与呼吸中枢及呼

吸器官未发育成熟有关。尤其是低体重新生儿，由于肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力

增加，因而容易导致呼吸窘迫综合征。临床表现为低氧血症和高碳酸血症，可并发肺气肿、

肺容量减少以及肺间质水肿。

2.支气管肺发育不良

支气管肺发育不良是早产儿的一种慢性肺部病变。诊断依据包括胸部X片的异常及矫

正胎龄36周仍需氧气支持。支气管肺发育不良的发生，可能与慢性炎症或感染有关。部

分患儿存在肺外周血管的肌层发育异常、肺动脉高压及右心室肥大.早产儿肋间肌发育极

差,加之膈肌I型纤维少，因此易发生呼吸衰竭。

3.胎粪吸入性综合征

也称为胎粪吸入性肺炎，主要是胎儿在宫内或出生过程中吸入染有胎粪的羊水，发生

气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状,严重者发展成呼吸衰竭或死亡，多见于足月儿和

过期产儿。主要表现为呼吸功能不全和窒息。当呼吸停止超过15s〜30s时，常有心动过

缓和发绢。

4.持续性肺动脉高压

出生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至

正常"成人"型循环发生障碍，而弓I起的心房和（或）动脉导管水平血液的右向左分流，

临床出现严重低氧血症、心力衰竭等症状。持续性肺动脉高压常发生于肺小动脉中层平滑

肌发育良好的足月儿和过期产儿。高危因素包括缺氧、高碳酸血症、酸中毒、感染、低体

温和早产等。临床上可合并见于心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈

疝和B型链球菌脓毒症等患儿。

5.动脉导管未闭

主动脉和肺动脉之间存在的动脉导管保留着左向右分流的胎儿式循环，动脉导管解剖

性闭合发生在出生后2-3周，此时循环称过渡型循环。低氧血症、高碳酸血症、麻醉药诱

发的周围血管张力改变等多种因素，导致新生儿循环系统在胎儿型与成人型之间动态平衡。

这种过渡性循环的时间延长，进一步引发或加剧高碳酸血症、低氧血症，并可导致酸中毒、

低温和充血性心力衰竭.

6.坏死性小肠结肠炎

小肠结肠黏膜缺血损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔，临床表现为肠管扩张、便血、窒

息、酸中毒和脓毒症、感染性休克等。坏死性小肠结肠炎多见于早产儿，这些患儿出生后

曾有缺氧、窒息史，肠黏膜因缺血缺氧发生损伤,此时如过早喂养则肠道内细菌易获得良

好的繁殖条件，并通过损伤粘膜入血，产生上述一系列病理生理变化。

7.胃食管反流

新生儿食管的解剖与功能发育不完善，食管短小，括约肌菲薄，食管远端第三段蠕动

容积相对不足，在合并胃内压增加的情况下很容易发生反流（如哭闹、面罩加压供氧、胃

潴留及先天性胃肠道发育畸形等），加之呼吸和吞咽相互协调能力发育不完善，故新生儿

反流误吸率高（约40%的新生儿至少在最初几天内会发生反流）。严重的可致吸入性肺炎、

气道痉挛及呼吸窘迫等。所有新生儿都可能存在生理性反流，而病理性反流可导致呼吸异

常等，包括支气管痉挛或窒息、易激惹、食管炎、溃疡和胃肠出血，甚至危及生命。

8.黄疸

主要由于胆红素生成过多、结合障碍或排泄减少造成.低体重新生儿出现黄疽时其血

清总胆红素水平常超过一般在出生后内出现，生理性黄疸一般周消

15mg/dlo24h3~4

退，如果进行性加重可导致病理性黄疸。严重者因间接胆红素过多，透过血脑屏障对中枢

神经系统造成不利影响，称为"核黄疸〃。高胆红素血症可损伤患儿的肝功能，影响麻醉

药物的代谢及凝血功能。

9.低糖血症

12.早产儿视网膜病

本病与早产、低出生体重以及吸高浓度氧气有密切关系，绝大多数见于胎龄少于32

周、体重不足1600g的早产儿，也偶见于超过上述体重的足月产儿。该病是因尚未发育完

全的视网膜血管对氧极为敏感，当长时间、高浓度吸氧时(具体时限及氧浓度尚未有定论)，

产生视网膜新生血管及纤维组织增生所致。目前公认的危险因素有低出生体重、早产、氧

疗，其他还包括高碳酸血症、高钠血症、低糖血症、低血压酸中毒、贫血输血、高胆红素

血症、脓毒症、低体温等等。新生儿麻醉过程中要格外注意，避免长时间应用高浓度的氧

气。对体重<1600g或妊娠不足37周的早产儿，除非患儿有低氧血症(SpO2<95%),否贝I」

不宜用纯氧吸入。在患儿氧分压允许的情况下，尽可能采用空氧混合气体吸入。

二、麻醉前准备

L术前评估

(1)通过Apgar评分和分娩史回顾，可帮助麻酌科医师发现围生期窒息史和后遗影

响，家族史和孕妇用药史也同样重要。早产儿的评估除了回顾新生儿期资料,还需评估早

产可能带来的并发症。

(2)通过体检对其进行全面、系统的评估。

(3)实验室检查：血常规、生化全项、凝血功能、心电图及胸部X光检查等，特殊

患者可以增加血气、血生化等相关方面的检查。

2.禁食

术前6h禁喂牛奶或配方奶制品，术前4h禁食母乳；术前2h禁清饮。

3.术前给药

低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素KilOmg。

4.术前准备

(1)新生J屏口低体重新生儿在麻醉期间易发生体温下降。应准备各种保温措施，如使

用适当转运设备(温箱)并在转运期间注意覆盖保暖、暖风毯或照射加温、对皮肤消毒液

进行加温、吸入经过加温湿化的麻醉气体、保持手术室的温度、所输液体和血制品也加温

等。手术间的温度应该维持在26(~30。配术中注意持续监测体温。

(2)新生儿体重低，体内总血容最少，术前应充分估计术中可能的出血情况，预先备

血，以便术中及时补充失血。

(3)术前应尽量对患儿已经存在的脱水、电解质紊乱、感染等进行纠正，尽可能调节

患儿内环境到最佳状态再行手术。

(4)对于行消化道手术的患儿，术前常规放置胃管，麻醉前应抽吸胃管，以减少反流

误吸的发生几率。

三、麻醉方法

麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定。

1.舐管麻醉

既管麻醉可以单独使用，也可与全麻同时使用，操作简便且风险性小，具有术后镇痛

作用。

(1)新生儿舐裂孔到胸部硬膜外间隙比成人更为平直，可以满足上腹部手术。

(2)新生儿能管阻滞可在全麻诱导后施行，可以在气管插管或不插管下进行，患儿侧

卧位下进行穿刺。

(3)局麻药常选用作用时间长,安全性高的利多卡因或罗哌卡因，亦可选用左旋布比

卡因。其中,利多卡因6~8mg/kg,浓度:新生儿0.5%〜0.6%，低体重新生儿0.25%〜

0.5%;罗哌卡因l~2mg/kg或左旋布比卡因1~2mg/kg,浓度0.075%~0/15%。

(4)穿刺时容易误穿硬膜，应当注意。推药时先给予试验剂量1〜2ml,回抽无血及

脑脊液，再给剩余量。

2.气管内插管全麻

绝大多数新生儿手术均应采用气管内插管全麻，吗啡有明显的呼吸抑制，较少用于新

生儿麻醉，低体重新生儿更属禁忌。吸入麻醉药七氟烷可与氯胺酮、芬太尼复合应用。

(1)麻醉诱导

1)吸入麻醉诱导：如患儿诱导前没有开放静脉通路，通常采用吸入诱导麻醉。七氟烷

对气道无刺激、诱导平稳快速，是目前临床最常用的吸入诱导药物。氧化亚氮不适用于1氐

体重新生儿及腔镜手术的麻醉。一旦在麻醉诱导过程中出现循环或呼吸严重抑制，应立即

降低吸入麻醉药浓度，或完全关闭吸入麻醉药，用100%高流量氧气冲洗回路。详可参照

《小儿吸入麻醉诱导专家指导意见（2017）》。

2）静脉麻醉诱导：如患儿已建立静脉通路,可选用可控性好、对患儿影响小的药物。

麻醉药可选用丙泊酚、氯胺酮等；可使用芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼或辅以吸入麻醉药

以增强镇痛；肌松药可酌情使用。

（2）气管插管：新生A的喉头位置（C3~C4）较成人（C5-C6）高且前倾，不易暴

露声门。插管时取中间位或颈部轻度屈曲，较易暴露声门。新生儿的会厌较长较硬，呈U

形，会厌在声门上方以45。角向后突出,喉镜暴露声门时，会厌往往挡住视线，所以新生

儿气管插管时用直喉镜片更易挑起会厌暴露声门。新生儿呼吸道以声门下的环状软骨平面

最为狭窄，此处覆盖着假复层纤毛上皮细胞与周围组织结合疏松，损伤后易引起水肿。其

次，新生儿以及低体重儿呼吸储备功能差，对缺氧耐受差，因此气管插管时既要注意动作

轻柔，又要快速准确。导管经过声门或声门下时如感觉有阻力，不要强行插入，可尝试换

用小一号气管导管。建议使用可视喉镜，以提高首次插管成功率。新生儿一般选用旧3.0~

3.5号气管导管，低体重新生儿一般选用ID2.0~3.0号的气管导管,同时应该准备2~3

根相邻上、下型号的气管导管备用。预计气管导管插入深度（牙龈至气管中段）：新生儿

9-11cm,低体重儿7~9cm。插管后要仔细听诊双月门呼吸音，并使用呼气末二氧化碳监

测确认气管导管是否在气管内，确定气管导管进入深度后，妥善固定导管，摆放好手术体

位后,再次听诊双肺，确保手术中气管导管在正确位置。

（3）麻醉维持：可以采用吸入麻醉或静吸复合麻醉维持，术中可以连续输注瑞芬太尼。

低体重新生儿对吸入麻醉药的需要量比正常新生儿低，且麻醉药物过量（心血管功能不稳

定）与药物不足之间的范围很窄。新生儿，尤其低体重儿药物半衰期比成熟儿长、药物清

除率低,达到相同的麻醉深度比成熟儿需要更少的麻摩药，故要控制静脉及吸入麻醉用药

量，芬太尼和肌松药的使用应慎重。另外，新生儿尤其早产低体重儿视网膜病变发生率较

高，围术期为避免发生早产儿视网膜病可以使用氧气-空气混合吸入，不提倡纯氧吸入。建

议术中维持SpO2在93%~96%以上，PaO2在50~80mmHg比较合适。

（4）术中通气

1）无阻力半开放式回路：气管内插管接改良管装置，新鲜气流量为分钟通气量

的2~3倍，可保留患儿的自主呼吸，也可进行手控或辅助呼吸，新生儿肺闭合容量高，全

麻下功能残气量下降，在保持自主呼吸状态下应适当给予辅助呼吸，保证不致发生缺氧和

二氧化碳蓄积，不失为一种比较安全的麻醉装置。但不足之处是吸入麻醉药的浪费和污染、

患儿呼吸道水份和热量的丧失、不便于控制呼吸等。因此，可作为拔除气管导管时从控制

呼吸过渡到自主呼吸时的通气管理方法。

2）循环式带活瓣回路：常被用作术中的通气装置。但应注意：

①在保证管径足够大的前提下，主张选择无套囊的气管导管，一般少有漏气。

②一般选择压力控制通气模式，调整通气压力、呼吸频率和氧浓度.建议采用肺保护

通气策略，气道峰压（PIP）14~18cmH2O,呼气末正压（PEEP）始于4~5cmH2O,

吸呼比1:1.5,保持相对快的呼吸频率（RR）,可获得满意的分钟通气量。维持较低水平

的PIP和较高水平的PaCCh的通气策略可使得术后支气管肺发育不良和慢性肺疾病的发生

率降低。严密监测呼气末二氧化碳分压（PETC02），使其维持在35~40mmHg,可以避

免单位时间内气道压过高引起肺损伤（肺气压伤），同时也可避免容量控制模式时因机器

的压缩容积过大而使有效通气量不足。新生儿尤其早产儿由于潮气量很小，流量传感器测

不出PETCO2,所以数据不一定准确，必要时查血气PuCO2进行对照。

(5)麻醉后处理：术后第1个24h内进行监测是必需的,因为有窒息的风险，这些

风险是由于高危婴儿的身体状况决定的。术后保留气管导管回新生儿监护室并进行呼吸机

支持治疗较为安全。为预防喉头水肿，可考虑在拔除气管导管30min前静注地塞米松

0.5mg/kg。当患儿完全清醒，吸入空气情况下Spfh保持在正常水平，并且自主呼吸频率

和深度及PETCO2水平均达到或接近正常时，才考虑予以拔管。拔管前需充分吸痰和适度膨

肺，以降低拔管后肺不张发生率。

四、麻醉期间监测

围术期常规监测应包括心肺听诊、血压、心电图、SpO2、PETC02、体温、血糖和尿量,

监护仪预调报警上下限。重症患儿要监测中心静脉压、有创动脉血压和血气等，新生儿中

心静脉及动脉穿刺较大龄小儿更为困难，可在超声引导下进行。有创动脉血压的监测避免

了因患儿小、外周动脉搏动弱、袖带宽度不适合等因素导致的无创血压不可靠甚或测不出

的情况。有创动脉血压的监测能及时准确判断麻醉深度及循环容量以便调整用药，结合血

气分析及时调整呼吸机参数，维持水、电解质、酸碱平衡,确保围术期内环境的稳定。另

外，早产儿深麻醉状态可导致明显的血压下降，而血压下降往往不会引起心率增快，这是

由早产儿压力感受器反映较为迟钝所致。麻醉期间如脉搏慢于100/min，应注意有无缺氧、

迷走神经反射或深麻醉，应积极予以纠正缺氧，用阿托品治疗,必要时暂停手术。早产儿

如果平均动脉压低于妊娠周数+5mmHg就需治疗，治疗措施包括解除诱因，静脉输液，

给予糖皮质激素和血管活性药等。对于重症及预计手术时间较长的病例可留置导尿管监测

尿量。

五、麻醉期间输液、输血

新生儿和低体重新生儿易发生体液丢失和体液过量，术前应尽量纠正电解质紊乱，术中

合理补充丢失液量及生理维持量。新生儿输液要精确控制，可使用输液泵控制输注液体量。

术中多采用去钾维持液(如：生理盐水与5%葡萄糖溶液按1:4的比例配置)维持晶体渗透

压，控制速度在10~20ml/(kg.h)o根据HR、MAP和尿量[不低于0.5~lml/(kg.h)]

等情况，用输液泵调节输液速度。肾功能不全的早产儿易发生高钾血症，但消化道穿孔的

患儿往往存在低钾血症，应区别对待，结合血气分析选择合适的维持液。小于等于7天的

患儿不给含钾液。具体可参照《小儿围术期液体和输血管理指南(2017)》。

因新生儿糖原储备少,禁食与应激状态下的小儿易发生低糖血症。若术前已存在低糖

血症,可考虑先静脉输注葡萄糖200mg/kg后调整输液速度6~8ml/(kg.h)和的浓度

(2.5%~5%)。术中输液可加入2.5%葡萄糖溶液，按4~15ml/(kg•h)的速度静滴，采用

输液泵调节滴速。高糖血症，即血糖高于6.9~7.8mmol/L(125~140mg/dl),是代谢障

碍的另一重要问题。血糖增高而导致的高渗状态可诱发脑室出血或因渗透性利尿而导致脱

水和低钠血症。因此,建议手术中常规监测血糖。扩容或补充丢失的液体时必须给予不含

葡萄糖的溶液。维持液体平衡需要含糖溶液，可以使用滴注泵以避免大量葡萄糖输入。根

据患儿需要，通过监测血糖水平给予葡萄糖是可行的。当血糖＞150mg/dl时，应立即减

慢葡萄糖输注速率至4~8mg/(kg.min),避免静脉推注任何含葡萄糖的溶液。当减慢速

度仍不能使血糖维持在较低安全水平时(如血糖250~300mg/dl)可以静脉给予胰岛素

0.05~0.2u/(kg.h),使血糖降至正常水平,并密切监测血糖水平。新生儿对乳酸盐的代

谢能力差，酸中毒时宜用碳酸氢钠液进行纠正。在术中进行纠酸补液时，其用量按

mmol=[24-HCO3实测]x体重(kg)x0.3,或mmol=BEx体重(kg)x0.3。0.3为细

胞外液占体重的比例，应用时速度宜慢。电解质的补充以乳酸林格液最适宜，但代谢性碱

中毒或低氯血症时宜用生理盐水。

输血量应根据出血量的多少给予补充，心血管功能正常者可耐受全血量10%的丢失，

此时只需补充乳酸林格液。术中失血超过血容量的10%及血细胞比容小于30%时，应及时

补充全血或红细胞。

六、麻醉后并发症及其处理

由于新生儿和低体重新生儿的呼吸、心血管和代谢系统有其独特的发育特点，因此在

麻醉恢复期危险性更高，常见的并发症有：

L术后呼吸暂停新生儿，尤其是低体重或有窒息史的新生儿，术后发生呼吸暂停的几

率增加。术后呼吸暂停可持续15s~20s