血液透析感染控制制度

血液透析感染控制制度

血液透析室感染防控的组织机构和全员培训制度1、每月

组织1次本科室预防、控制医院感染知识的培训，并对培训效

果进行考核、评价。

2、每月组织1次科室医院感染管理小组会议，讨论分析

本科室医院感染发生状况，分析感染高危险因素，重点人群，

重点环节及自查中发现的缺陷，制定相应的整改措施，并督导

落实。

3、定期开展手卫生知识培训，对工作人员手卫生知识知

晓率、依从性和正确率进行调查、分析、反馈、并持续改进。

4、做好本科室进修人员医院感染知识的培训工作。

血液透析室医护人员手卫生规范和无菌操作制度

血液透析中心工作人员进行操作中应严格遵守国家卫生健

康委《医务人员手卫生规范》ws/t313.

1、手卫生时机：

(1)进入和离开污染区；

(2)穿脱隔离衣前后，摘手套后；

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（3）直接接触每位患者前后，从同一患者身体污染部位

移动到清洁部位；

（4）接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的

血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（5）进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；

（6）接触患者周围环境及物品后；

（7）处理药物或配餐前。

2、手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替

消毒。但下列情况下，须使用清洁剂（皂液）和流动水洗水后,

再用手消毒剂消毒双手。

（1）接触患者血液、体液和分泌物以及被传染病致病微

生物污染的物品后；

（2）直接为传染病患者进行检查、护理、治疗或处理传

染患者污物后。

3、戴手套的时机

（1）接触患者或透析单元内可能被污染的物品表面时戴

清洁手套；（2）注射药物、抽血、处理血标木、处理插管及

通路部位、处理或清洗透析机等操作时戴清洁手套；

(3)接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器

时应洗手或快速手消毒剂擦手并更换清洁手套；

(4)进行深静脉插管、静脉穿刺、处理伤口以及中心静脉

导管连接和移植物内疹穿刺时戴无菌手套；

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(5)处理医疗污物或医疗废物时要戴清洁手套；

(6)复用透析器的工作人员应戴清洁手套；

(7)手部皮肤破损时应戴乳胶手套，在此基础上佩戴二述

手套。4、不戴手套的时机

(1)透析前准各(透析机检测、安放及冲洗管路和透析器);(2)

测量患者血压等体检操作；

(3)离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手

消毒;(4)配置各种药品；

(5)接触医疗文件；

(6)接触门把手、电脑、键盘、电话等公用物品；

(7)接触手机等个人用品。

血液透析室医院感染控制及消毒隔离制度

一、基本设施

1、血液透析室(中心)应布局合理，清洁区、半污染区，

污染区分开。(1)清洁区:医护人员办公室和生活区、水处理间、

6、透析治疗区应具备通风设施和/或空气消毒装置，光线

充足、通风良好，达到《医院消毒卫生标准》（GB15982）的III

类环境。二、工作人员职业安全防护

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1、建立工作人员健康档案，至少1次/年进行健康体检以

及乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体和艾滋病病毒标

志物监测，并管理保存体检资料;建议乙型肝炎病毒易感

（HBsAb阴性）的工作人员注射乙型肝炎病毒疫苗。

2、工作人员应穿戴个人防护装置:普通隔离透析治疗区的

工作人员实行基本防护，穿戴工作服、工作帽和口罩;传染隔

离透析治疗区的工作人员实行加强防护，穿戴隔离衣和防护面

罩。建议护士对所有透析患者进行血管通路连接和断开操作时,

佩戴防护面罩。

三、血液透析患者治疗前准备

首次开始血液透析的患者、由其它血液透析室（中心）转入

或近期接受血液制品治疗的患者须在透析治疗前进行乙型肝炎

病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒标志物的检测,

推荐同时检测HBV-DNA和HCV-RNA,存在乙型肝炎病毒标

志物阳性的患者，应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检

测;HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指

标的检测;乙型肝炎病毒抗原阴但存在不能解释的转氨酶异常

升高患者，应进一步行HBV-DNA和HCV-RNA检测。保留

原始记录，登记患者检查结果。

四、透析结束后的消毒

1、每班次透析结束后，透析治疗区应通风，保持空气清

新。每日透析结束后应进行有效的空气消毒。

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2、每班次透析结束后，患者使生的床单、被套、枕套等

物品应一人一用一更换。

3、每次透析结束后，应对透析单元内所有的物品表面（如

透析机外部、透析床/椅、小桌板等）及地面进行清洁消毒。对

有血液、体液及分泌物污染的区域（地面、墙面），按要求使用

消毒液擦拭。4、每次透析结束后，按照透析机使用说明书要

求对机器内部管路进行消毒，

五、医疗污物及废物处理

医疗废物应遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要

求进行分类管理，封闭准运。排出的污水应遵循《医疗机构水

污染物排放标准》GB18466-2016的要求处理。

遵循医疗污物与生活垃圾分类处理原则。使用专用包装袋

或容器包装应防渗漏、遗撒和穿漏。按规定的时间、路线移送

到暂时存放的专用设施，并定期清洁消毒。存放时间不得超过

2天。

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血液透析科医院感染监测和报告制度

一、透析室物体表面和空气检测

1、每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员

手抽样进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记

表。

2、空气平均细菌菌落总数应S4CFU/（5min・9cm直径平皿）,

物体表面平均细菌菌落总数应010CFU/cm2,医务人员卫生手

消毒后手表面细菌菌落总数应W10CFU/cm2。

二、透析患者传染病病原微生物监测

血液透析感染控制制度

1、长期透析的患者应每6月检查1次乙型肝炎病毒、丙

型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒标志物，保留原始记录

并登记。2、存在不能解释的肝脏转氨酶异常升高的血液透析

患者，应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测。

3、血液透析室（中心）出现乙型肝炎病毒标志物（HbsAg或

HBV-DNA）或丙型肝炎病毒标志物（HCV抗体或HCV-RNA）阳

转的患者，应立即对密切接触者（使用同一台血液透析机或相

邻透析单元的患者）进行乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒标志物

检测，包括HBV-DNA和HCV-RNA检测;检测阴性的患者应

1~6月后重复检测。

4、建议乙型肝炎病毒易感（HBsAb阴性）患者接种乙型肝

炎病毒疫苗。5、建议丙型肝炎患者进行药物治疗。

三、透析用水和透析液监测

1、每年每台机器应至少进行一次透析液的细菌和内毒素

检测。透析用水和透析液培养方法参照YY0572-2-2015标准

规范执行，可选择胰化蛋白陈葡萄糖培养基（TGEA）、R2A营

养琼脂培养基或其他确认能提供相同结果的培养基，不能使用

血琼脂培养基和巧克力琼脂培养基。推荐17。。23。（2的培养温

度和7天的培养时间。

2、应使用宝试剂法测定内毒素，或其他确认能提供相同

结果的检测方法。

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3、每月1次进行细菌检测，细菌数量0100CFU/ml;细菌

数量＞5OCFU/ml应进行干预。

4、至少每3个月进行1次内毒素检测，透析用水内毒素

0O.25EU/ml,透析液内毒素4）.5EU/mL;超过最大允许水平的50%

应进行干预。

5、透析用水的细菌或内毒素水平达到干预水平，应对水

处理系统进行消毒;透析用水的细菌和内毒素水平合格，而透

析液的细菌或内毒素水平超标，应对所有同型号透析机进行透

析液细菌和内毒素检测，并校验透析机消毒程序。对于不符合

或达到干预标准的水处理系统或透析机，必须重新消毒且符合

标准后方可使用。

血液透析科传染病患者隔离制度

1、具有传染性的乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅

毒及艾滋病等血行传染性疾病患者，应在隔离透析治疗区进行

专机血液透析，也可进行居家透析治疗。

满足下列条件之一的患者，应当在隔离透析治疗区进行血

液透析：

(1)乙型肝炎病毒(HBV):HBsAg(+)或HBV-DNA(+)

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(2)丙型肝炎病毒(HCV):HCV-RNA(+)。注意事项:对亍急、

慢性丙型肝炎患者在接受血液透析治疗期间HCV-RNA转阴

的患者：

1)自患者HCV-RNA检测结果首次报告转阴之日起6个月

内，患者继续在隔离透析治疗区透析，但相对固定透析机位，

并在该患者每个透析日将其安排在该机位第一个进行透析。透

析前严格按照透析机使用说明对透析机进行消毒，对透析床单

元严格按照医院感染管理要求进行清洁、消毒，更换相应的物

品，并做好记录。期间应当每月1次监测HCV-RNA。

2)对于监测HCV-RNA持续阴性达到6个月以上的患者，

可安置于普通透析区进行透析，相对固定透析机位，安排末班

透析。透析结束后应当严格按照要求进行透析机和透析床单元

的清洁和消毒。由隔离透析治疗区转入普通透析治疗区的患者

应当在1、3、6个月各检测1次HCV-RNA。

3)新导入或新转入HCV抗体(+)且HCV-RNA(-)的患者：

1如存在确切临床资料证实HCV-RNAQ)持续6个月以上,

则无需隔离透析，但需要在普通透析治疗区持续末班透析6个

月，每月1次监测HCV-RNA;

2对不能确认HCV-RNA(-)持续6个月以上的患者，可按

照上述(2)方案安排血液透析。

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4)乙型肝炎病毒重叠丙型肝炎病毒感染的患者应当在隔离

透析治疗区进行专机血液透析。如条件实在有限，可在乙肝透

析治疗区透析，但相对固定透析机位，并安排末班透析。

(3)梅毒螺旋体:快速血浆反应素试验(RPR)高滴度(+)、甲

苯胺红不加热血清学试验(TRUST)高滴度(+)、梅毒螺旋体

IgM抗体(+)或暗视野显微镜下见到可活动的梅毒螺旋体。

(4)艾滋病病毒(HIV):HIV抗体(+)、HIV-RNA(+)o

2、传染病隔离透析治疗区应配备专用的透析操作用品车,

且不能在隔离透析治疗区和普通透析治疗区交叉使用;隔离治

疗区的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等

应有明确标识。3、同时设置普通透析治疗区、乙型病毒性肝

炎和丙型病毒性肝炎隔离透析治疗区的血液透析室(中心)，物

品的流动应当分别从:清洁区T半污染区一普通透析治疗区一

丙型病毒性肝炎隔离透析治疗区一乙型病毒性肝炎隔离透析治

疗区，不得逆向流动。

4、传染病隔离透析治疗区的护理人员相对固定，同一班

次的护理人员不能交叉管理传染病隔离透析治疗区和普通透析

治疗区的透析患者;传染病隔离透析治疗区的护理人员应加强

防护，佩戴防护面罩和穿隔离服等。

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5、建议HIV阳性或确诊传染性梅毒的血液透析患者到指

定传染病专科医疗机构或卫生行政部门指定的医疗机构接受透

析治疗，或进行居家透析治疗。

6、合并活动性肺结核的血液透析患者应在呼吸道隔离病

房或到指定医疗机构接受透析治疗。

7、呼吸道传染病疫期内，透析前应检测患者体温，可疑

和确诊患者应在呼吸道隔离病房接受透析治疗。

血液透析科传染病新发、播散报告制度

一、血液透析室(中心)发生院内感染的上报要求

按照《医院感染管理办法》(卫生部令第48号)：

1、医疗机构经调查证实发生以下情形时，应当于12小时

内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向

所在地疾病预防控制机构报告。

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(1)5例以上医院感染暴发；

(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

(3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

2、医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共

卫生事件相关信息

报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告：

(1)10例以上的医院感染暴发事件；

(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

（二）血液透析室（中心）新发传染病患者的上报要求：

按《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办

法》（中华人民共知国卫生部令第37号）：

1、甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型

肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感患者或疑似患者，

或其他传染病和不明原因疾病暴发，2小时内上报。

2、其他乙、丙类传染病患者或疑似患者诊断后，24小时

内上报。

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血液透析科设备设施及一次性物品的管理制度1、医疗机

构应为每一台血液净化设备（包括水处理设备、血液透析机、

血液透析滤过机等）编号并建立档案，档案内容应包括透析机

的相关信息、故障、维修、保养、转让、实际使用时间等事项。

2、血液净化设备的使用应按照设备使用说明书，在设备

规定的环境下（包括温度、湿度、电压、供水压力等）使用，并

按照要求进行操作。

血液透析感染控制制度

3、按《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号）以

及设备使用说明书，定期进行技术安全检查、参数校对和常规

维护保养。血液透析室（中心）应当按照产品说明书的要求进行

检查、检验、校准、保养、维护并予以记录，记录保存期限不

得少于医疗器械规定使用期限终止后5年。

4、更改血液透析机/血液透析滤过机消毒程序，改变消毒

液原液浓度或吸入量时，应在消毒完成后，使用消毒剂残留量

试纸（试剂）在排水口取样，检测水路中的残留浓度，达到安全

标准后方可应用。5、血液净化设备的维护工作必须在人机分

离的情况下进行，以确保患者安全。

6、建议血液透析室（中心）配备备用透析机。备用透析机

停用＞48小时，使用前应进行一次完整的水路消毒。

7、按《医疗器械监督管理条例》（国务院令第650号），

血液透析室（中心）应监测血液净化设备不良事件;发现不良事件

或者可疑不良事件，应当按照国务院食品药品监督管理部门的

规定，向医疗器械不良事件监测技术机构报告。

8、血液透析室（中心）使用的消毒药械、一次性医疗器械

和器具应当符合国家有关规定。

血液透析感染控制制度

9、一次性使用的医疗卫生用品由药剂科统一采购，临床

科室不得私自采购和使用。

10各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具一

人一用一灭菌。

11、一次性使用的医疗器械、器具（包括注射器等）不得重

复使用。12、使用一次性无菌医疗用品前认真检查，若发现包

装标识不符合标准，包装有破损，过了有效期和产品有不洁等

不得使用；使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况，应

立即停止使用，须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、

种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用

品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货

日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部

Ho

13、使用后的一次性物品经过分类后统一进行无害化处理,

禁止重复使用和回流市场。

血液透析科透析液和透析用水质量监测制度

一、透析用水和透析液监测

1、每年每台机器应至少进行一次透析液的细菌和内毒素

检测。透析用水和透析液培养方法参照YY0572-2-2015标准

规范执行，可选择胰化蛋白豚葡萄糖培养基（TGEA）、R2A营

养琼脂培养基或其他确认能提供相同结果培养基，不能使用血

琼脂培养基和巧克力琼脂培养基。推荐17。023。（2的培养温度

和7天的培养时间。

血液透析感染控制制度

2、应使用赏试剂法测定内毒素，或其他确认能提供相同

结果的检测方法。

3、每月1次进行细菌检测，细菌数量0100CFU/ml;细菌

数量＞50CFU/ml应进行干预。

4、至少每3个月进行1次内毒素检测，透析用水内毒素

0O.25EU/ml,透析液内毒素00.5EU/mL;超过最大允许水平的50%

应进行干预。

5、透析用水的细菌或内毒素水平达到干预水平，应对水

处理系统进行消毒;透析用水的细菌和内毒素水平合格，而透

析液的细菌或内毒素水平超标，应对所有同型号透析机进行透

析液细菌和内毒素检测，并校验透析机消毒程序。对于不符合

或达到干预标准的水处理系统和/或透析机，须重新消毒且符

合标准后方可使用。

6、监测方法:取样点至少应包括供水回路的末端。样本取

样口应保持开启并放水至少60秒后，对样本取样口进行消毒，

可使用75%乙醇消毒擦拭出水口外表面3次，待乙醇完全挥

发后方可采样。不能使用其他消毒剂。

7、透析用水生物污染物超标的常见问题及处理方法

(1)未进行有效消毒:检测透析用水细菌数＞50CFU/mL,或

内毒素＞0.125EU/mL时，应进行水处理系统完整消毒。

(2)反渗透膜密封件泄漏:检查更换密封件。

(3)反渗透膜破损:更换反渗透膜。

二、透析用水的化学污染物监测

血液透析感染控制制度

1、监测频率:至少每年测定1次。

2、合格标准:检测结果必须符合上述国家行业标准《血液

透析和相关治疗用水》(YY0572-2015)的要求。

3、监测方法:取样点应至少包括在供水回路末端。取样口

应开启至少60秒后用专用容器取样，送检测定。

4、常见问题及处理方法

(1)反渗透膜密封件泄漏:检查更换密封件。

(2)反渗透脱盐率下降:降低回收率，更换反渗透膜。

(3)反渗透膜破损:更换反渗透膜。

血液透析科库房管理制度

库房应符合《医院消毒卫生标准》(GB15982-2012)中规定

的III类环境。应分别设置干性物品库房和湿性物品库房，干

性物品库房存放透析器、管路、穿刺针等耗材以及服务等;湿

性物品库房存放浓缩透析液、消毒液等。不同物品必须分开存

放。进入透析治疗区的所有物品不得再返回库房。

血液透析感染控制制度

血液透析科医疗废物管理制度

医疗废物应遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要

求进行分类管理，封闭转运。排出的污水应遵循《医疗机构水

污染物排放标准》GB18466・2016的要求处理。

1、遵循医疗污物与生活垃圾分类处理原则。

2、使用专用包装袋或容器，包装应防渗漏、遗撒和穿漏。

血液透析感染控制制度

3、按规定的时间、线路移送到暂时存放