2026年甘孜州临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案

2026年甘孜州临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案第一站病史采集患者，男性，45岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”就诊。请围绕主诉，进行病史采集。答题要点：1.现病史：根据主诉及相关鉴别询问：①发病诱因：有无饮食不当（如饮酒、进食辛辣刺激食物）、服用药物（如非甾体抗炎药、糖皮质激素）、劳累、精神紧张等。②腹痛：具体部位、性质（隐痛、胀痛、灼痛、绞痛）、程度、规律性（与进食的关系，如餐前痛、餐后痛、有无夜间痛）、有无放射痛。③伴随症状：有无反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等。④黑便：具体性状（柏油样、暗红色）、量、次数，有无鲜血便、呕血。⑤全身情况：有无头晕、心悸、乏力、冷汗、晕厥等贫血或血容量不足表现。⑥诊疗经过：是否曾就诊，做过何种检查（如胃镜、腹部B超、血常规、大便潜血等），诊断为何病，用过何种药物（特别是抑酸药、胃黏膜保护剂）及疗效如何。⑦发病以来一般情况：精神、睡眠、食欲、体重变化。2.相关病史：有无药物过敏史。有无类似发作史，有无胃溃疡、十二指肠溃疡、肝硬化、胃炎病史。有无长期服用非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药史。有无烟酒嗜好（种类、量、年限）。家族中有无类似疾病或消化道肿瘤病史。第二站体格检查1.请演示腹部触诊（腹壁紧张度、压痛与反跳痛、肝脾触诊、Murphy征检查）。2.请演示心脏听诊（听诊区位置、听诊顺序、内容）。操作要点与评分标准：1.腹部触诊：准备与沟通：检查者站于患者右侧，嘱患者取仰卧位，双腿屈曲，放松腹部，暴露腹部。检查者手温暖，指甲短。腹壁紧张度：用浅部触诊法，手掌平放于腹壁，轻柔下压，感受腹壁阻力。注意有无腹肌紧张（板状腹、揉面感等）。压痛与反跳痛：①压痛：用指端逐渐用力压迫某一部位，观察患者有无痛苦表情或诉痛。常见压痛点如麦氏点（阑尾点）、胆囊点等。②反跳痛：在手指深压的基础上迅速抬起，若疼痛加剧，即为反跳痛阳性，提示腹膜炎症。肝脾触诊：肝脏触诊：常用单手或双手触诊法。患者腹式呼吸配合。检查者右手掌平放于右锁骨中线估计肝下缘下方，腕关节自然伸直，食指与中指指端指向肋缘。随患者深吸气，手指向上迎触下移的肝缘。需描述大小（肋下、剑突下多少厘米）、质地（软、韧、硬）、边缘（锐利、圆钝）、表面（光滑、结节感）、有无压痛。脾脏触诊：患者可取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲。检查者左手置于患者左胸下部第9-11肋处，将脾脏从后向前托起，右手平放于脐部，与肋弓大致垂直，随呼吸迎触脾尖。轻度肿大时需采用双手触诊法。Murphy征检查：检查者左手掌平放于患者右肋缘部，拇指指腹勾压于胆囊点（右锁骨中线与肋弓交界处或右腹直肌外缘与肋弓交界处）。嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，为Murphy征阳性，见于急性胆囊炎。2.心脏听诊：听诊区位置：①二尖瓣区（心尖区）：位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。②肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。③主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。⑤三尖瓣区：胸骨左缘第4、5肋间。听诊顺序：通常按逆时针方向：心尖区（二尖瓣区）→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。也可从心底部开始。听诊内容：包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音。每听诊区至少听诊一个心动周期以上。注意杂音的部位、时期（收缩期、舒张期、连续性）、性质（吹风样、隆隆样、叹气样、机器样）、强度（常用Levine6级分级法）、传导方向以及与呼吸、体位的关系。第三站基本操作题目：患者，女性，30岁，因车祸导致右前臂开放性骨折，伤口有活动性出血。你作为现场首诊医师，请进行急救处理（止血、包扎、固定）。操作步骤与评分标准：1.评估环境与自身防护：确认现场安全，戴手套（口述）。2.快速评估伤情：检查意识、呼吸、脉搏，判断有无危及生命的情况（优先处理大出血、窒息等）。3.止血：直接压迫止血：用无菌敷料或清洁布料（口述）直接覆盖伤口，用力持续压迫至少5-10分钟。这是最有效、安全的初步止血方法。加压包扎止血：在直接压迫的基础上，用绷带或三角巾加压包扎。注意松紧度适宜，以能止血且不影响远端血运（检查桡动脉搏动、甲床颜色）为度。（口述其他方法）：若上述方法无效，且为四肢大动脉出血，可考虑使用止血带。需记录上止血带的时间，每隔1小时放松1-2分钟。4.包扎：止血后，用无菌敷料或清洁布料覆盖伤口。使用绷带或三角巾进行包扎。包扎右前臂时，从远端向近端包扎，力度均匀，每圈重叠约1/2至2/3，松紧适度，打结处避开伤口和骨隆突处。检查远端血运、感觉、运动。5.固定：原则：超关节固定（固定骨折部位上、下两个关节），夹板长度适宜，衬垫保护骨隆突处。方法：可就地取材（木板、硬纸板等）或使用专用夹板。将夹板置于前臂掌背侧，用绷带或三角巾固定。先固定骨折近端，再固定远端。绷带不要直接绑在骨折处。固定后，用三角巾或绷带将患肢悬吊于胸前，保持功能位（肘关节屈曲约90度，前臂中立位）。6.后续处理（口述）：监测生命体征，迅速转运至有条件医院进一步诊治（清创、复位、内固定等），途中注意观察患肢血运。第四站辅助检查结果判读1.心电图判读：请描述以下心电图（模拟描述）的特点并给出诊断。描述：窦性P波规律出现，频率约75次/分。PR间期恒定，约0.16秒。QRS波群形态、时限正常。II、III、aVF导联ST段呈弓背向上型抬高约0.3mV，伴T波倒置；I、aVL导联ST段对应性压低。诊断：急性下壁心肌梗死。2.X线片判读：请描述以下胸部X线片（后前位，模拟描述）的异常发现。描述：胸廓对称。右肺中野可见一片状密度增高影，边缘模糊，其内似可见支气管充气征。心影形态、大小正常。双侧膈面光滑，肋膈角锐利。诊断：右肺中叶肺炎（大叶性肺炎可能）。3.实验室检查判读：患者，男性，55岁，乏力、纳差、尿黄一周。化验结果如下：血清总胆红素（TBil）：85μmol/L结合胆红素（DBil）：60μmol/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）：800U/L天冬氨酸氨基转移酶（AST）：650U/L碱性磷酸酶（ALP）：180U/L谷氨酰转肽酶（GGT）：150U/L白蛋白（Alb）：38g/L凝血酶原时间（PT）：15秒（对照12秒）请分析其肝功能损害的类型及可能原因。分析：损害类型：肝细胞性黄疸伴肝细胞损伤。依据：①TBil和DBil均显著升高，DBil/TBil>0.5，提示结合胆红素升高为主。②ALT、AST显著升高（通常ALT>AST），且升高幅度远超过ALP、GGT，提示以肝细胞损伤为主。③PT延长，提示肝脏合成功能受损。可能原因：急性病毒性肝炎（如甲型、乙型、戊型肝炎）、药物性肝损伤、急性酒精性肝炎等可能性大。需结合病毒学标志物、用药史、饮酒史进一步明确。第五站病例分析病例摘要：患者，男性，68岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛2小时”入院。患者2小时前无明显诱因突发胸骨后压榨性疼痛，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，伴大汗、恶心、濒死感，休息及舌下含服“硝酸甘油”一片后疼痛无明显缓解。既往有“高血压”病史10年，血压最高160/100mmHg，间断服用降压药，血压控制不详。有吸烟史40年，20支/日。否认糖尿病史。查体：T36.5℃，P108次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。神清，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。急诊心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。要求：根据以上摘要，请将初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。参考答案与解析：一、初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁ST段抬高型心肌梗死心功能I级（Killip分级）2.高血压病2级（很高危组）二、诊断依据：1.急性前壁ST段抬高型心肌梗死：病史：老年男性，有高血压、吸烟等冠心病危险因素。症状：典型表现为突发胸骨后压榨性疼痛，放射至左肩背，伴大汗、濒死感，持续时间长（>30分钟），硝酸甘油不能缓解。体征：心率增快，皮肤湿冷（交感兴奋表现）。辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高，具有特征性。2.高血压病2级（很高危组）：既往高血压病史10年，最高血压160/100mmHg（符合2级标准），现合并急性心肌梗死，属于很高危组。三、鉴别诊断：1.主动脉夹层：疼痛更为剧烈、呈撕裂样，常放射至背、腹、腰部，两上肢血压或上下肢血压可有明显差别，超声心动图、CT血管成像可鉴别。2.急性肺栓塞：可突发胸痛、呼吸困难、咯血，常有下肢深静脉血栓形成危险因素，心电图可呈SⅠQⅢTⅢ改变，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可确诊。3.急性心包炎：疼痛与呼吸、体位有关，可闻及心包摩擦音，心电图表现为广泛导联（除aVR、V1外）ST段弓背向下抬高，无病理性Q波。4.急腹症（如急性胰腺炎、胆囊炎）：疼痛部位多在上腹部，有腹部压痛、反跳痛等体征，心电图及心肌酶学检查可鉴别。四、进一步检查：1.心肌损伤标志物动态监测：肌钙蛋白I/T、肌酸激酶同工酶（CK-MB），是确诊和评估梗死面积的重要指标。2.凝血功能、血常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖：为治疗和风险评估提供依据。3.超声心动图：评估心脏结构、室壁运动、左心室功能及有无并发症（如室壁瘤、附壁血栓、乳头肌功能失调等）。4.冠状动脉造影：是诊断冠心病的金标准，可明确病变血管部位、程度，并指导介入治疗。5.床旁胸部X线片：观察肺淤血情况及心脏形态。五、治疗原则：1.一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，心电、血压、血氧饱和度监护，建立静脉通道，镇痛（如吗啡），保持大便通畅。2.再灌注治疗（最关键）：直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：首选，应尽快（门-球时间<90分钟）实施。溶栓治疗：若无法在120分钟内实施PCI，且无禁忌证，应尽早行溶栓治疗。3.抗栓治疗：抗血小板：立即嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg负荷量，后维持量治疗。抗凝：普通肝素或低分子肝素。4.药物治疗：硝酸酯类药物：扩张冠状动脉，减轻心脏负荷。β受体阻滞剂：如无禁忌证（心衰、低血压、心动过缓等），应尽早