临床糖尿病合并心血管疾病共识

为何更新?疾病负担有多重?核心更新要点总览2021版vs

2026版六大变化风险评估与危险分层双向筛查体系+

ASCVD分层新标准降糖药物心血管安全性SGLT-2i/GLP-1RA循证证据调脂

·

降压

·抗血小板LDL-C新目标+综合管理策略CKM综合征与特殊人群全新干预模式+个体化方案临床启示与科室讨论我们该怎么做?567目

录背景与流行病学234为什么2026年要更新?·新型降糖药物CVOT证据持续积累(EMPA-REG

[2/LEADER

I4/SUSTAIN-615)·SGLT-2i和GLP-1RA心血管获益明确·

冠脉微血管病变

(

CMD)

评估手段进步[1]·心血管-肾脏-代谢(CKM)

概念提出[10]·老年/肾功能不全循证证据补充[1]·

从单一降糖→

多系统综合调节的范式转变疾病负担沉重·

MACE风险较无CVD的糖尿病患者升高1.8~2.4倍[1]·全因死亡率升高2.1倍[11·

医疗负担是单纯糖尿病患者的2.7倍1]·

已成为影响我国糖尿病患者预后的核心公卫问题·长期高血糖→内皮损伤→动脉粥样硬化

(多元醇通路/AGEs/PKC/氧化应激)03/20~33%(1/3)T2DM患者合并CVD,CVD

风险高2~4倍，

HF

住院风险高2倍[1-2]2-4×心血管事件风险(

vs非糖尿病人群>30%≥65岁老年糖尿病患者患病率[801背景与流行病学：为何需要更新?11.9%中国成人糖尿病患病率[8]更新维度2021版[9]2026版(本次更新)[1]推荐等级临床意义风险评估

常规心血管筛查新增冠脉微血管病变(CMD)评估，细化ASCVD危

险分层l,B更早发现亚临

床病变LDL-C目标超高危<1.8mmol/L超高危<1.4mmol/L(基线较高者至少降低50%)l,A更严格的血脂

控制二甲双胍一线，其他药降糖药物物按需选择SGLT-2i/GLP-1RA优先推荐(合并CVD时)Il,A降糖

→心肾代

谢获益管理模式

单一危险因素控制CKM综合征整体干预，多系统综合调节lla,B从治标→治本特殊人群

简要提及老年/肾功能不全/围手术期个体化方案lla,C精准化分层管

理管理理念

以降糖为中心以心血管风险管理为首位一

理念根本转变共识原文指出：核心理念转变——从「单纯降糖」到「综合代谢调节」,降糖药物不再只看HbA1c

,

更要看心血管结局[102

核心更新要点总览：2021→202604/20危险分层评估指标[1]L

D

L

-

C

目

标非HDL-C目标超高危合并ASCVD(确诊即属超高危)较基线降低>50%且<1.4mmol/L(55mg/dL)<2.2

mmol/L不合并ASCVD,但存在以下任一：(1)≥40岁较基线降低>50%极高危(2)<40岁，T2DM病程>10年或T1DM≥20年且<1.8mmol/L<2.6mmol/L(3)<40岁，合并≥3个危险因素a(70mg/dL)(4)<40岁，合并靶器官损害b高危<40岁，不具备以上极高危特征<2.6

mmol/L(100mg/dL)<3.4

mmol/L共识新增：冠状动脉微血管病变(CMD)评估11精准评估(三甲医院):PET心肌灌注成像

·心脏磁共振(CMR)

·冠脉血流储备(CFR)

·经冠脉导丝微循环阻力指数(IMR)基层替代方案(可开展):超声心动图负荷试验

·冠脉CTA+FFRct(计算血流储备分数)

·TIMI心肌灌注分级(造影时评估)

·心肌声学造影(MCE)

·心肺运动试验(CPET)共识原文指出：约50%糖尿病患者存在CMD,传统冠脉造影正常≠无心肌缺血，CMD是预后不良的独立预测因子!1注：a危险因素包括高血压、血脂异常、吸烟、肥胖：b耙器言损吉包括微量白蛋白尿、视网顺满变、神经病变[LDL-C日标值源白本共识，雄荐等级综合公考相关指南03风险评估与危险分层新标准05/20CVD

患者糖代谢异常的筛查和诊断流程心血管病患者无已知糖尿病aFPG<5.6

mmol/L

5.6≤FPG<7.0mmol/LFPG≥7.0

mmol/L无糖尿病症状糖尿病前期注

：FPG:空腹血糖；2hPG:

糖负荷后2h血糖；OGTT:口服葡萄糖耐量试验；CVD:心血管疾病；a:FPG<5.6mmol/L每年复查1次

择日复查OGTT

FPG<7.0

mmol/L

或2

hPG<11.1

mmol/L糖化血红蛋白≥5.7%,建议行OGTT筛查择日复查FPG>7.0mmol/L或

2

hPG>11.1

mmol/L2hPG7.8~<11.1mmol/L2hPG≥11.1mmol/LFPG<6.1mmol/L+2

hPG<7.8

mmol/LFPG≥7.0

mmol/L有糖尿病症状FPG<6.1

mmol/L+2hPG<7.8

mmol/L新诊断糖尿病03双向筛查体系：糖尿病≥心血管疾病[1]糖尿病患者→筛查心血管疾病●

基线评估：心电图+超声心动图+颈动脉超声●

高危人群：冠脉CTA/

运动负荷试验●

新

·CMD评估：PET心肌灌注/CFR/IMR●(基层替代：超声负荷/CTA+FFRct/CPET)●

生物标志物：hs-cTnT/NT-proBNP●

心功能评估：HFpEF筛查(利钠肽+超声)●

外周血管：踝臂指数(ABI)/

脉搏波传导速度心血管疾病患者→筛查糖尿病●

空腹血糖(FPG)+

糖化血红蛋白(HbA1c)●

口服葡萄糖耐量试验(OGTT)——高危必查·

糖尿病前期识别(IFG/IGT)——早期干预●胰岛功能评估：C肽释放试验双向·糖尿病并发症筛查：尿微量白蛋白/眼底·代谢综合征全面评估：血压/血脂/尿酸●注

：代谢综合征评估≠DM

诊断，但提示DM

高风险，应作为DM

高危

人群重点筛查06/20药物类别心血管获益(HR,95%CI)心衰获益肾脏获益推荐级别(合并CVD)SGLT-2抑制剂(恩格列净/达格列净)恩格列净(EMPA-REG):心血管死亡↓38%HR=0.62(0.49-0.77)P<0.001

[2]达格列净(DECLARE):MACE中性(HR=0.93)心衰住院↓27%13]心衰住院↓27-35%(首选)eGFR下降减缓肾脏复合终点↓I,AGLP-1RA(司美格鲁肽/利拉鲁肽)MACE↓13-26%

中性HR=0.74-0.87

[4.5](无显著获益)白蛋白尿↓(中等获益)I,A二甲双胍观察性数据提示获益中性轻度获益一线用药(无禁忌时)DPP-4抑制剂(西格列汀等)中性(心血管安全)沙格列汀▲心衰住院1中性可用(除沙格列汀)噻唑烷二酮(TZD)(吡格列酮)可能降低卒中风险4可能致体重增加水肿及HF风险心功能差者慎用中性权衡获益与风险磺脲类/胰岛素低血糖风险1体重1无获益可能有害无获益谨慎使用非首选共识推荐意见：合并ASCVD的T2DM

患者→优先选择经CVOT证实心血管获益的SGLT-2i或GLP-1RA(I类推荐，证据A),无论基线HbA1c

水

平

1▲注意：不同SGLT-2i的

MACE

获益存在异质性

—

—EMPA-REG

显示心血管死亡显著降低，DECLARE-TIMI58主要终点(

MACE)为中性，但心衰住院均显著降低[231.07/2004降糖药物心血管安全性总览[1-5]推荐人群

合并ASCVD/

心

衰

/CKD的T2DM患者推荐级别

I类推荐，证据等级A(共识原文推荐)优势

独立于降糖的心血管/肾脏保护低血糖风险极低减轻体重、降低血压常用药物

恩格列净10-25mg

qd达格列净10mg

qd(肾功能调整后仍可用)注意事项

泌尿生殖道感染风险1容量不足→注意补水老年/肾功能不全需调整剂量禁忌

1型糖尿病/DKA病史eGFR<20ml/min/1.73m²·

心衰住院↓27%(

HR=0.73,95%CI0.61-0.88,P=0.005)·

肾脏复合终点↓47%(HR=0.53,95%CI0.43-0.66)·

MACE:中

性(

HR=0.93,95%CI0.84-1.03,P=0.17)CANVASProgram

卡格列净·MACE114%(HR=0.86,95%CI

0.75-0.97)·

心衰住院133%·

截肢风险1(注意外周血管病变)生注：卡格列净已在中国退市，临床实践中不建议使用04

SGLT-2抑制剂：循证证据与推荐[2,3]关键CVOT研究数据·心血管死亡↓38%(HR=0.62,95%CI0.49-0.77,P<0.001)·

全因死亡↓32%(HR=0.68,95%CI0.57-0.82,P<0.001)·心衰住院↓35%(HR=0.65,95%CI0.50-0.85,P=0.002)08/20DECLARE-TIMI58[3]EMPA-REG

[2]共识推荐意见[1]恩格列净达格列净·MACE

↓26%(HR=0.74,95%CI

0.58-0.95,P=0.02)·非致死性卒中↓39%(

HR=0.61,95%CI0.38-0.99,P=0.04)·心血管死亡：非显著

(HR=0.98,95%CI

0.65-1.48)·

视网膜病变并发症1(需关注)REWIND

度拉糖肽·MACE

↓12%(HR=0.88,95%CI

0.79-0.99,P=0.026)·

非致死性卒中124%(

HR=0.76,95%CI0.61-0.95)·心血管死亡：非显著前瞻性补充：GIP/GLP-1双受体激动剂替尔泊肽

(tirzepatide)SUMMIT试验(2024

AHA)显示肥胖相关HFpEF获益，未来可

能改变治疗格局合并ASCVD的T2DM患者(不耐受或禁忌SGLT-2i时优选)I类推荐，证据等级A

(

共识原文推荐)葡萄糖依赖性促胰岛素分泌低血糖风险极低显著减重、降压司美格鲁肽0.5-1.0mg

皮下注射qw

利拉鲁肽0.6-1.8mg

皮下注射qd

度拉糖肽0.75-1.5mg

皮下注射qw胃肠道反应(恶心/呕吐/腹泻)注射部位反应急性胰腺炎病史慎用心衰/CKD→优选SGLT-2i(1,A)ASCVD

(

卒中高危)→优选GLP-1RA(I,A)

两者可联用(证据等级B)[1]04GLP-1受体激动剂：循证证据与推荐[4,5]关键CVOT研究数据共识推荐意见[1]推荐人群推荐级别作用机制常用药物注意事项SGLT-2ivsGLP-1RA·MACE

↓13%(HR=0.87,95%CI0.78-0.97,P=0.01)·

心血管死亡122%(HR=0.78,95%CI0.66-0.93,P=0.007)·

全因死亡↓15%

(

HR=0.85,95%CI0.74-0.97)·微血管事件(肾病/视网膜)↓09/20SUSTAIN-6[5]LEADER

[4]1,A司美格鲁肽利拉鲁肽糖尿病合并CVD患者降糖治疗路径T2DM合并CVDASCVD共高风险

HF

其他合并症不适用GLP-1RA/SGLT-2i如HbA1c不达标在上述治疗基础上加用一种其他类别的降糖药，优先考虑具有心血管获益的GLP-1RA与

SGLT-2i

联合治疗如HbA1c不达标在上述治疗的基础上加用一种其他类别的降糖药，如仍不达标，考虑胰岛素多次注射ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病；HF:

心力衰竭；T2DM:2

型糖尿病；CKD:慢性肾脏病；CVD:心血管疾病；HbA1c:

糖化血红蛋白A1c;a:

高风险指年龄≥55岁伴以下至少2项：肥

胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿；b:

单药治疗指起始使用一SGLT-2iCKDSGLT-2i/GLP-1RAc:GLP-1RA:胰高糖素样肽-1受体激动剂；d:SGLT-2i:

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；超重/肥胖GLP-1RA/SGLT-2i种降糖药物；

e:

肥胖指体重指数≥28

kg/m²GLP-1RA/SGLT-2i

如有卒中病史，选用

GLP-1RA/吡格列酮三联治疗/胰岛

素多次注射二联治疗二甲双胍单药治疗非LDL-C管理要点·TG≥2.3mmol/L→

加用二十碳五烯酸乙酯(IPE)

或非诺贝特(降低胰腺炎风险+残余心血管风险)·HDL-C:

不作为药物治疗靶点·

Lp(a):

建议至少检测一次；显著升高者

需更严格控制其他危险因素目标<80mg/dL管理指南C替代指标国血脂为LDL中作可poB:他汀治疗策略·

高强度他汀：阿托伐他汀40-80mg/瑞舒伐他汀20-40mg·

中等强度他汀：阿托伐他汀10-20mg/瑞舒伐他汀5-10mg·不达标→联合依折麦布10mgqd·仍不达标→PCSK9抑制剂(依洛尤单抗/阿利西尤单抗)·他汀不耐受→考虑PCSK9i单药或贝派地酸·定期监测肝酶、肌酶(起始后1-3月复查)05调脂治疗：

LDL-C新目标与策略[1]危险分层

2021版目标[9]

2026版新目标[1]药物治疗高强度他汀+依折麦布±PCSK9i中等强度他汀生活方式±他汀降幅要求基线较高者

至少降低≥50%基线较高者

至少降低≥50%一超高危(合并ASCVD)极高危(无ASCVD但≥40岁/病程长/

靶器官损害)高危(<40岁，无极高危特征)<1.4

mmol/L

10.4mmol/L<1.8

mmol/L

(维持)<2.6

mmol/L

(维持)推

荐

等

级l,AI,Alla,B<1.8

mmol/L<1.8mmol/L<2.6mmol/L10/20·降压治疗目标一般DM

患者老年DM

患者

(≥65岁)合并CKD合并严重冠心病<130/80

mmHgBPROAD研究支持：强化<120vs

标准<140,

主要终点↓21%,但不良事件1,故仍以<130/80

为推荐目标1)<140/90

mmHg(个体化，避免直立性低血压)<130/80

mmHg(注意eGFR调整用药)可考虑<140/90mmHg(避免过度降压致冠脉灌注不足)[1]药物选择优先级(共识原文推荐)1.ACEI/ARB

(

尤其合并蛋白尿/CKD——首选)2.二氢吡啶类CCB

(

氨氯地平/硝苯地平控释)3.噻嗪类利尿剂(注意血糖/电解质)4.联合方案：A+C/A+D/A+C+D

(阶梯式)阿司匹林75-100mg

qd(长期单药抗血小板)DAPT

12个月：阿司匹林+替格瑞洛(90mg

bid)

或阿司匹林+氯吡格雷(75mg

qd)DAPT缩短至3-6个月或P2Y12单药治疗(PRECISE-DAPT评分评估)口服抗凝药+P2Y12单药(避免三联，出血风险高)二级预防(已确ASCVD)ACS/PCI术后05降压治疗与抗血小板策略

[1]不常规推荐阿司匹林

(出血风险>获益)仅高危患者个体化考虑高出血风险合并AFll

a,

BIl

a,B抗血小板治疗策略[1]一级预防(无ASCVD)lla,Bll

a,BIⅢ,B1,A11/20CKM

综合征定义[10]心血管-肾脏-代谢综合征(Cardiovascular-Kidney-Metabolic

Syndrome)共识原文定义：一种多系统功能异常的综合征[1]·心血管功能异常

(CVD/亚临床病变)·

肾脏功能异常

(

eGFR↓/白蛋白尿)·

代谢异常(糖尿病/肥胖/胰岛素抵抗)三者相互促进、恶性循环→预后恶化血糖HbA1c<7%

(

老年个体化)优先SGLT-2i/GLP-1RA血脂LDL-C<1.4mmol/L

(超高危)

他汀+依折麦布±PCSK9i血压<130/80mmHgACEI/ARB首选肾脏eGFR监测·

白蛋白尿筛查

SGLT-2i保护肾功能体重BMI<24GLP-1RA/生活方式干预预防为主·健康生活方式减重≥10%

·生活方式干预SGLT-2i/GLP-1RA优先强化治疗·阻止进展为临床CVD综合管理·二级预防无CKM危险因素过度肥胖/糖耐量异常出现代谢危险因素或CKD

亚临床CVD

(影像学)

确诊CVD(临床事件)06

心血管-肾脏-代谢

(CKM)

综合征：全新干预模式[1,10]CKM

整体干预策略：共识原文———个患者，多系统共管[1]CKM分期管理[1,10]2

期3

期12/20长期管理目标HbA1c<7%

(

老年<8%)

(

I,A)LDL-C<1.4mmol/L

(超高危)

(I,A)血压<130/80mmHg(I,A)戒烟·

限酒·控制体重心脏康复：三期方案定期随访：症状+心电图+超声+实验

室指标血运重建策略稳定型冠心病：FFR/iFR指导下的PCIACS(STEMI/NSTEMI):

首选直接

PCI,D2B<90min(I,A)多支病变：SYNTAX评分指导PCIvs

CABG糖尿病多支病变：CABG可能优于PCI

(Ila,B)DES常规使用，DAPT至少12个月桡动脉入路优先药物治疗抗血小板：阿司匹林75-100mg(

PCI术后DAPT

12月

)

(

I,A)受体阻滞剂：心梗后必用，目标心

率55-65bpm(I,A)ACEI/ARB:

尤其合并HF/CKD,

改

善心室重构

(I,A)他汀：高强度，LDL-C<1.4(I,A)SGLT-2i:

心衰/CKD获益明确

(I,A)GLP-1RA:ASCVD二级预防

(

I,A)06冠心病合并糖尿病：管理要点[1]13/20HFpEF

(

射血分数保留型，

EF≥50%)糖尿病显著增加HFpEF风险约50%的HFpEF患者合并糖尿病[1]SGLT-2i(

共识核心推荐，I,A):·EMPEROR-Preserved

7]:主要终点(

CV死亡或心衰住院复合)↓21%(HR=0.79,95%CI

0.69-0.90,P<0.001)次要终点：首次心衰住院↓27%·DELIVER[11]:

主要终点↓18%(HR=0.82,95%CI

0.73-0.92,P<0.001)——注：非12%,18%为正确数值·

目前唯一被大型RCT证实对全人群HFpEF

有效且获指南I,A推荐的药物

类别ARNI/FINEARTS-HF/SUMMIT在亚组或特定人群中显示新兴证据，详见讨论)管理要点：·

利钠肽(BNP/NT-proBNP)筛查+诊断·

容量管理·合并症管理·避免过度利尿HFrEF

(射血分数降低型，

EF≤40%)共识推荐：指南推荐的「四联基石」

(

I,A)ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+

MRA+SGLT-2iSGLT-2i循证数据：·DAPA-

HF

6]:主要终点↓26%

(HR=0.74,95%CI0.65-0.85,P<0.001)

心血管死亡↓18%(

HR=0.82,95%CI

0.69-0.98)·EMPEROR-Reduced

[12]:

主要终点↓25%

(HR=0.75,95%CI0.65-0.86,P<0.001)

心衰住院↓31%·无论是否合并糖尿病均推荐

(I,A)其他药物：·利拉鲁肽：LEADER显示HFrEF亚组获益14]·

避免使用：噻唑烷二酮

(TZD)→液体潴留·

谨慎使用：二甲双胍(失代偿期禁用)06

心力衰竭合并糖尿病：管理要点[1,6,7,11,12]14/20管理维度一般老年(功能良好)衰弱老年(功能受损)终末期/姑息推荐等级HbA1c目标<7.5%(健康老年)<8%(合并症多)※综合参考共识原文及2024ADA<8.5%(衰弱/多病共存)避免低血糖不设严格目标lla,CLDL-C目标<1.8mmol/L(ASCVD<1.4)<2.6mmol/L(个体化)不强化lla,B血压目标<140/90mmHg<150/90mmHg(避免直立性低血压)症状导向lla,B降糖药物SGLT-2i/GLP-1RA(注意eGFR)DPP-4i(安全)避免磺脲类简化方案停用低风险药lla,C抗血小板二级预防继续一级预防个体化谨慎评估出血风险暂停或减量IIb,C06

老年糖尿病患者(≥65岁)个体化管理

[1]共识原文核心原则：个体化

·

安全性优先

·避免过度治疗[1]老年糖尿病合并CVD管理需综合考虑：功能状态·预期寿命·合并症

·认知功能

·跌倒风险

·社会支持▲

共识原文强调：老年患者重点避免

低血糖(诱发心血管事件/跌倒)

·

过度降压(灌注不足)

·

多重用药(药物相丢作号

15/20CKD分期eGFR(ml-min-1

·

(1.73m²)-1)SGLT-2iGLP-1RA(按药物细分)二甲双胍推荐等级G1

≥90

√

全剂量利拉鲁肽/司美格鲁肽/度拉糖肽：

√全剂量(无需调整)

√

全剂量I,AG260-89√

全剂量三者均

√全剂量(无需调整)√

全剂量I,AG3a

45-59

√

剂量调整三者均

√全剂量(无需调整)√2000mg/dI,AG3b30-44Δ达格列净eGFR≥25可用利拉鲁肽

√全剂量司美格鲁肽

√全剂量度拉糖肽

√全剂量(均无需调整)△1000mg/dlla,BG4

15-29X大部分禁用<br>(达

格列净≥20谨慎使用)利拉鲁肽

√全剂量司美格鲁肽

√全剂量度拉糖肽

√全剂量(均无需调整)X禁用

IIb,CG5<15/透析×

禁用利拉鲁肽

√全剂量司美格鲁肽

√全剂量度拉糖肽

√全剂量(均无需调整)×

禁用IIb,C共识原文推荐：所有T2DM患者应常规筛查UACR和eGFR;SGLT-2i在eGFR≥20时仍推荐使用(肾脏保护独立于降糖作用，

I,A)注：GLP-1RA不同药物肾脏安全性差异显著,利拉鲁肽(LIRAKI研究)覆盖范围最广，司美格鲁肽在eGFR<15时数据有限

06

肾功能不全患者个体化方案[1]16/20建立心内-内分泌-肾科联合门诊CKM

综合征患者→多学科共管老年患者→老年医学科参与评估围手术期→麻醉+心内+内分泌联合出院随访→建立CKM管理档案护理团队参与CKM长期管理SGLT-2i/GLP-1RA使用率>LDL

-C达标率(超高危<1.4)HbA1c达标率(分层评估)血压达标率抗血小板治疗适宜率UACR筛查覆盖率治疗方案调整合并CVD的T2DM→SGLT-2i/GLP-1RA优先(I,A)超高危患者→LDL-C目标<1.4(I,A)血压管理

→<130/80mmHg(I,A)心衰患者

→SGLT-2i纳入四联基石多支病变糖尿病→评估CABG

vsPCI筛查流程优化糖尿病入院患者→常规心血管筛查(心电图+超声+NT-proBNP)心血管患者入院→常规查FPG+HbA1c高危患者→增加OG