护理文书(病历)管理制度试题库及答案

护理文书(病历)管理制度试题库及答案一、单选题（共50题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，护理文书书写应当遵循的原则是（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、真实、准确、及时、完整、规范C.客观、推测、准确、及时、完整、规范D.客观、真实、模糊、及时、完整、规范2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时3.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时4.体温单的书写要求中，物理降温后（）分钟再次测量体温，测得的体温以红圈“○”表示，并用红色虚线连接物理降温前体温与物理降温后体温。A.15B.20C.30C.405.护理记录单中，首次护理记录是指患者入院后由（）书写的第一次记录。A.值班医生B.责任护士C.护士长D.任何护士6.下列关于医嘱执行时间的描述，正确的是（）。A.临时医嘱需在15分钟内执行B.临时备用医嘱（SOS）有效时间为24小时C.长期医嘱有效时间为24小时以上D.停止医嘱需在医嘱单上用红笔注明“DC”7.护理文书书写过程中出现错字时，应当（）。A.使用涂改液涂改B.采用刮、粘、贴等方法去除C.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁重写8.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。A.及时B.1小时内C.2小时内D.4小时内9.住院患者护理评估单通常要求在患者入院（）内完成首次评估。A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时10.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时11.下列哪项不属于护理文书的基本内容？（）A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.护理记录单12.手术清点记录应当在手术结束后（）内完成。A.即刻B.2小时C.4小时D.8小时13.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并（）。A.重新书写B.签名C.注明日期D.签名并注明日期14.住院病历中最具法律效力的文件是（）。A.体温单B.医嘱单C.护理记录单D.病程记录15.关于电子病历的管理，下列说法错误的是（）。A.应当设置电子病历系统访问权限B.实习医务人员可以在带教老师指导下独立签名C.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别D.应当建立电子病历信息安全保密制度16.护理记录中，“PIO”格式中的“I”代表（）。A.评估B.措施C.结果D.诊断17.患者转科时，转出记录应在转出前（）完成。A.30分钟B.1小时C.2小时D.24小时18.下列关于出入液量记录的要求，错误的是（）。A.准确记录出入量B.每班小结一次C.每日总结一次D.只需记录大概数值19.病历书写一律使用（）。A.蓝黑墨水或碳素墨水B.红色墨水C.铅笔D.圆珠笔20.护理记录应当体现（）。A.护理的连续性B.护理的随意性C.护理的主观性D.护理的片面性21.术前护理评估应在手术前（）完成。A.1天B.2天C.3天D.4天22.下列哪种情况需要重写护理记录？（）A.漏写一行B.语句不通顺C.上一页写满需要跨页D.错别字23.医嘱执行后，执行护士应当在（）签名。A.医嘱单B.体温单C.护理记录单D.医嘱单和护理记录单24.新入院患者首次体温、脉搏、呼吸测量应在入院后（）完成。A.15分钟内B.30分钟内C.1小时内D.2小时内25.关于危重患者护理记录，下列说法正确的是（）。A.只需记录病情变化B.记录应当准确、具体、客观、及时C.可以使用主观判断性语言D.每天记录一次即可26.护理文书书写应当使用（）。A.英文B.中文和通用的外文缩写C.随意简写D.网络用语27.下列哪项不是护理文书质控的重点？（）A.真实性B.及时性C.美观性D.完整性28.患者出院护理记录应当在患者出院（）完成。A.前B.后C.前1天D.后1天29.住院号是识别患者住院期间的唯一标识，书写时应当（）。A.清晰B.准确C.清晰准确D.可以模糊30.手术安全核查表必须由（）核对签字。A.手术医师B.麻醉医师C.手术护士D.手术医师、麻醉医师和手术护士31.护理记录中描述患者疼痛时，应使用（）。A.“患者很痛”B.“患者表情痛苦”C.视觉模拟评分法（VAS）评分D.“患者无法忍受”32.长期医嘱内容包括（）。A.日期、时间、医嘱内容、医师签名B.停止日期、时间、医师签名C.以上都是D.以上都不是33.临时医嘱有效时间在（）以内。A.12小时B.24小时C.48小时D.视具体医嘱而定34.护理记录单页码应当使用（）。A.阿拉伯数字B.中文数字C.罗马数字D.英文字母35.对实习期、试用期医务人员书写的护理记录，应当经过（）审阅、修改并签名。A.护士长B.科主任C.本医疗机构合法的注册护士D.带教老师36.下列关于体温单上脉搏的绘制，正确的是（）。A.红点“●”B.红圈“○”C.蓝点“●”D.蓝圈“○”37.护理文书保管要求中，住院病历保存时间不得少于（）年。A.10B.20C.30D.永久38.发生医疗纠纷争议时，应当在医患双方在场的情况下封存病历，封存件由（）保管。A.医疗机构B.患者家属C.卫生行政部门D.法院39.下列哪种情况不属于护理记录中的“客观资料”？（）A.患者血压120/80mmHgB.患者主诉头痛C.患者面色苍白D.护士认为患者可能缺氧40.输血护理记录中，开始输血时间、结束输血时间应精确到（）。A.小时B.分钟C.秒D.毫秒41.护理查房记录应由（）书写。A.查房者B.责任护士C.护士长D.任意护士42.病历书写中使用的计量单位应采用（）。A.市制单位B.英制单位C.法定计量单位D.随意单位43.下列关于“重整医嘱”的描述，正确的是（）。A.医嘱单满页时需要重整B.长期医嘱有大量变动时需要重整C.转科时需要重整D.以上都是44.护理记录中，关于患者意识的描述，错误的是（）。A.嗜睡B.昏睡C.昏迷D.睡眠状态45.特殊检查（治疗）操作记录应在操作完成后（）内完成。A.即刻B.1小时C.2小时D.4小时46.下列关于电子病历修改权限的描述，正确的是（）。A.任何人都可以修改B.只有书写者本人可以修改C.上级护士可以修改下级护士的记录D.护士长可以修改任何人的记录47.护理文书应当（）。A.随意存放B.妥善保管，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁C.丢失后可以补写D.可以带离病区48.患者死亡后，体温单上的体温曲线应（）。A.继续绘制B.在40-42℃之间用红笔纵向填写死亡时间C.断开D.用蓝笔填写死亡时间49.护理交接班记录应当（）。A.书面交接即可B.床边交接与书面交接相结合C.口头交接即可D.电话交接50.下列哪项不符合护理文书书写规范中关于“规范”的要求？（）A.使用医学术语B.文字工整C.字迹清晰D.使用自编缩写二、多选题（共20题，每题2分）1.护理文书包括（）。A.体温单B.医嘱单C.病程记录中的护理记录D.手术清点记录E.病重（病危）患者护理记录2.护理文书书写应当遵循的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整3.关于医嘱单的书写，下列说法正确的有（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、清楚C.每项医嘱应当只包含一个内容D.医嘱不得涂改E.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名4.下列哪些情况需要及时书写护理记录？（）A.患者入院B.患者转科C.患者手术前后D.患者病情变化E.患者出院5.护理记录单的记录内容应包括（）。A.患者病情动态变化B.护理措施C.护理效果D.患者主诉E.护士的心理活动6.电子病历系统应当设置以下哪些功能？（）A.身份识别B.操作权限C.操作日志D.病历封存E.随意复制粘贴7.体温单上需要记录的内容包括（）。A.体温B.脉搏C.呼吸D.血压E.体重8.护理文书在法律证据中的作用包括（）。A.证明医疗行为合法性B.证明护理行为规范性C.判定医疗纠纷责任的重要依据D.医保赔付的依据E.医院等级评审的依据9.下列关于病历复印的规定，正确的有（）。A.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明B.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明C.医疗机构可以复印主观病历资料D.复印病历资料时，应当有申请人在场E.医疗机构应当在复印资料上加盖证明印记10.护理记录中常见的错误包括（）。A.记录不及时B.记录不真实C.记录不完整D.涂改、刮擦E.医学术语使用不当11.病历书写中，对书写时间的要求正确的有（）。A.抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记B.入院记录在患者入院后24小时内完成C.首次病程记录在患者入院后8小时内完成D.死亡记录在患者死亡后24小时内完成E.手术记录在术后24小时内完成12.护理查体记录应包括（）。A.生命体征B.意识状态C.皮肤黏膜D.四肢活动度E.心理状态13.下列哪些属于护理文书的质控管理措施？（）A.三级质控体系B.定期抽查C.环节质量控制D.终末质量控制E.奖惩制度14.关于出入液量记录，下列说法正确的有（）。A.凡是进入患者体内的液体均需记入入量B.凡是排出患者体外的液体均需记入出量C.固体食物含水量可以忽略不计D.尿量、呕吐量、引流量需准确记录E.每日19:00做12小时小结，次日7:00做24小时总结15.护理记录中描述患者心理状态时，可以使用的词汇有（）。A.焦虑B.恐惧C.抑郁D.开朗E.情绪稳定16.下列关于手术护理记录的说法，正确的有（）。A.巡回护士应当在手术结束后即刻完成B.记录内容包括患者姓名、床号、手术日期等C.需记录器械、敷料的清点情况D.需记录手术体位E.需记录术中用药、输血情况17.护理文书书写中，严禁出现的行为有（）。A.伪造病历B.涂改病历C.隐匿病历D.销毁病历E.抢救后补记18.下列哪些人员可以审阅、修改实习期医务人员书写的护理记录？（）A.带教护士B.护士长C.科室其他护士D.护理部主任E.实习生本人19.护理记录应当体现护理的（）。A.连续性B.整体性C.动态性D.针对性E.机械性20.关于护理文书的保管，下列说法正确的有（）。A.在运行期间由病区负责保管B.患者出院后归档病案室C.任何人不得私自复印D.医疗机构应当建立病历管理制度E.严禁任何人私自涂改三、判断题（共20题，每题1分）1.护理记录单是病历资料的重要组成部分，具有法律效力。（）2.护士在执行口头医嘱时，必须复述一遍，经医生确认无误后方可执行，并保留安瓿备查。（）3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，可以在抢救结束后24小时内补记。（）4.护理文书书写过程中出现错字时，可以直接使用修正带覆盖。（）5.电子病历系统应当设置操作权限，防止非授权人员操作。（）6.体温单上物理降温后的体温用红圈“○”表示。（）7.医嘱单上，临时医嘱执行后，执行护士只需在护理记录单上签名即可。（）8.患者死亡后，医生和护士应当及时完成死亡记录和死亡护理记录。（）9.护理记录中可以使用“患者一般情况可”等笼统的描述。（）10.实习护士可以独立书写护理记录并签名。（）11.病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）12.护理记录应当根据医嘱和护理级别进行记录。（）13.转科记录只需在护理记录单上注明转科即可，无需单独书写转科小结。（）14.手术清点记录需要由手术医师、巡回护士、器械护士共同核对签名。（）15.护理文书中的时间记录应当采用24小时制。（）16.患者有权复印其护理记录单。（）17.护理记录中，对于患者的客观描述必须使用数据支持。（）18.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。（）19.护士长查房记录属于护理文书的一部分。（）20.电子病历打印件可以作为病历资料使用，但需加盖医疗机构公章。（）四、填空题（共20题，每题1分）1.护理文书书写应当遵循________、________、________、________、________、规范的原则。2.抢救记录是指抢救过程结束后，由________据实补记的记录。3.体温单的书写项目中，每格代表________℃。4.护理记录单应当根据________、________和________及时记录。5.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用________墨水标注“取消”字样并签名。6.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。7.对实习期、试用期医务人员书写的护理记录，应当经过本医疗机构合法的________审阅、修改并签名。8.手术清点记录应当在手术结束后________内完成。9.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于________年。10.护理记录中，P代表________，I代表________，O代表________。11.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。12.患者死亡后，体温单上的死亡时间应用________笔在________℃之间纵向填写。13.长期医嘱有效时间在________小时以上，医师注明停止时间后失效。14.护理文书书写应当使用________和通用的外文缩写。15.护理记录单页码应当使用________数字连续编写。16.输血护理记录中，两名护士核对签字后，方可________。17.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________、________。18.护理评估单应在患者入院后________小时内完成。19.电子病历系统应当对用户进行________识别，并设置________。20.医疗机构应当建立________管理制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、名词解释（共10题，每题3分）1.护理文书2.医嘱3.临时医嘱4.长期医嘱5.抢救记录6.护理记录单7.体温单8.电子病历9.病程记录10.手术清点记录六、简答题（共10题，每题5分）1.简述护理文书书写的基本要求。2.简述医嘱执行制度中的查对内容。3.简述抢救记录补记的具体要求。4.简述体温单上各项指标的绘制要求（至少列举3项）。5.简述护理记录单中PIO记录格式的含义。6.简述电子病历系统应当具备的安全功能。7.简述护理文书在医疗纠纷中的法律作用。8.简述护理文书书写中出现错字时的处理方法。9.简述出入液量记录的内容及要求。10.简述实习护士书写护理记录的管理规定。七、案例分析题（共5题，每题10分）1.案例描述：患者李某，男，65岁，因“突发意识不清2小时”入院。入院时查体：BP160/90mmHg，P90次/分，R20次/分，昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。急诊CT示“脑出血”。入院后立即给予吸氧、建立静脉通道、脱水降颅压等治疗。护士在抢救过程中未及时书写记录，抢救结束后3小时，护士张某根据记忆补写了护理记录。问题：请分析护士张某的行为是否符合护理文书书写规范？为什么？正确的做法是什么？2.案例描述：护士王某在书写护理记录时，将“患者右侧肢体肌力3级”误写为“患者左侧肢体肌力3级”。发现错误后，王某使用修正液将“左”字涂掉，并在旁边写上“右”字。问题：请指出护士王某处理错误的方法是否正确？为什么？请说明正确的修改方法。3.案例描述：某科室进行护理文书质控检查，发现一份出院病历中，护理记录单上记录“患者于10:00拔除尿管”，但体温单上在10:00处未记录拔管符号，且出入液量单上一直记录尿量至14:00。问题：该病历存在什么问题？这种不一致可能造成什么后果？如何避免此类问题发生？4.案例描述：实习护士小李在带教老师不在场的情况下，独立为一名新入院患者完成了入院护理评估，并签署了自己的名字。问题：小李的做法是否正确？为什么？请简述实习生书写护理记录的相关规定。5.案例描述：患者张某因“腹痛待查”入院，医嘱予“止痛片”1片口服SOS（临时备用医嘱）。当晚患者诉腹痛难忍，值班护士刘某查看医嘱后，直接给患者服用了止痛片，并在医嘱单上签了名，但未注明执行时间。问题：护士刘某执行医嘱的过程存在哪些错误？SOS医嘱的正确执行要求是什么？答案与解析一、单选题答案1.A解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书作为病历的一部分，必须遵循此原则。2.C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。3.C解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.C解析：物理降温或药物降温后30分钟再次测量体温，测得的体温用红圈“○”表示。5.B解析：首次护理记录通常由责任护士在患者入院后完成，反映初步评估和处置。6.B解析：临时备用医嘱（SOS）仅在医生注明时间内有效，过期未执行则失效，通常有效期为12小时（部分医院规定为24小时，但标准多为12小时，此处B为相对最佳选项，严格来说SOS仅在规定时段内有效）。注：严格规范中，临时医嘱需尽快执行，SOS有效时间由医院规定，通常不超过24小时。本题考察常规理解。7.C解析：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、贴等方法。8.A解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。9.D解析：住院患者护理评估单要求在患者入院后24小时内完成全面评估。10.C解析：死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。11.C解析：病程记录是医生书写的记录（如日常病程记录、上级医师查房记录等），护理文书主要指体温单、医嘱单、护理记录单等。虽然护理记录属于病程记录的一部分，但在分类上，C选项“病程记录”通常指医生书写的主体部分，最符合排除法逻辑。注：部分标准将护理记录归入护理文书范畴，区别于医疗病程记录。12.A解析：手术清点记录应当在手术结束后即时完成。13.D解析：医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，通常也需要注明日期。14.B解析：医嘱单是直接反映医生指令和护士执行情况的凭证，是处理医疗纠纷最直接的法律证据之一。15.B解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。不能独立签名。16.B解析：PIO格式中，P（Problem）问题，I（Intervention）措施，O（Outcome）结果。17.A解析：转科记录应在转出前完成，确保护理交接的连续性。18.D解析：出入液量记录必须准确，不能只记录大概数值。19.A解析：病历书写一律使用蓝黑墨水或碳素墨水（电子病历除外）。20.A解析：护理记录应当体现护理的连续性，反映患者病情的动态变化和护理的全过程。21.A解析：术前护理评估应在手术前1天完成，确保术前准备到位。22.C解析：只有当上一页写满需要跨页时，或者按规定需要重整时才涉及重写，错别字应修改，漏写应补写，语句不通顺应修改。C选项“跨页”是书写格式要求，非错误导致重写。注：此题若理解为“哪种情况导致必须重写整页”，通常无强制重写规定。但若指书写格式中的“重整医嘱”或跨页，C符合书写逻辑。修正：通常错别字、漏写均不重写，除非整页无效。题目考察“重写”场景，C（跨页）是常规书写动作，非错误重写。但若题目意为“何时需要写新的页”，则是C。此处选C作为最符合文书流程的选项。23.D解析：医嘱执行后，执行护士应当在医嘱单上签名（执行时间、签名），同时在护理记录单上记录执行情况。24.**A解析：新入院患者首次生命体征测量应尽快完成，通常要求15分钟内。25.B解析：危重患者护理记录必须准确、具体、客观、及时，不能使用主观语言，且应根据病情变化随时记录。26.B解析：应当使用中文和通用的外文缩写，避免随意简写。27.C解析：美观性不是质控的核心重点，核心是真实、准确、及时、完整。28.A解析：患者出院护理记录应当在患者出院时或出院前完成。29.C解析：住院号是唯一标识，必须清晰准确。30.D解析：手术安全核查表必须由手术医师、麻醉医师和手术护士三方共同核对签字。31.C解析：疼痛评估应使用量化工具，如VAS评分，而非主观描述。32.C解析：长期医嘱内容包括日期、时间、医嘱内容、医师签名、停止日期、时间、医师签名。33.B解析：临时医嘱有效时间在24小时以内，有的甚至只限一次，有的需在限定时间内执行。34.A解析：页码使用阿拉伯数字。35.C解析：必须经过本医疗机构合法的注册护士审阅、修改并签名。36.A解析：脉搏用红点“●”表示。37.C解析：住院病历保存时间不得少于30年。38.A解析：封存件由医疗机构保管。39.D解析：“护士认为患者可能缺氧”属于主观判断，不是客观资料。40.B解析：输血时间应精确到分钟。41.A解析：护理查房记录应由查房者（或指定人员）书写，体现查房意见。42.C解析：必须使用法定计量单位。43.D解析：医嘱单满页、长期医嘱大量变动、转科时均需重整医嘱。44.D解析：“睡眠状态”不是意识障碍的术语，嗜睡、昏睡、昏迷是意识障碍的程度。45.A解析：特殊检查（治疗）操作记录应在操作完成后即时完成。46.B解析：电子病历修改权限严格控制，通常只有书写者本人和上级医师/护士长有权限修改。47.B解析：护理文书应当妥善保管，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁。48.B解析：死亡后，体温单在40-42℃之间用红笔纵向填写死亡时间。49.B解析：交接班必须床边交接与书面交接相结合。50.D解析：严禁使用自编缩写，必须使用通用的外文缩写。二、多选题答案1.ABCDE解析：护理文书涵盖体温单、医嘱单、护理记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录等。2.ABCDE解析：即“客观、真实、准确、及时、完整、规范”。3.ABCDE解析：医嘱书写及签名的规范要求。4.ABCDE解析：入院、转科、手术、病情变化、出院等关键节点均需记录。5.ABCD解析：护理记录包括病情动态、护理措施、效果、患者主诉。护士的心理活动不属于记录内容。6.ABCD解析：电子病历系统需具备身份识别、权限控制、日志、封存功能，严禁随意复制。7.ABCDE解析：体温单记录生命体征、体重、出入量等基础信息。8.ABCDE解析：护理文书具有法律、医疗、管理、经济等多重价值。9.ABDE解析：医疗机构可以复印客观病历，主观病历（如病程记录）通常不复印，但在特定条件下（如死因争议、尸检）可封存。复印时需申请人在场并加盖印记。10.ABCDE解析：常见错误包括不及时、不真实、不完整、涂改、术语不当。11.ABCD解析：手术记录应在术后24小时内完成，其余选项均正确。12.ABCDE解析：护理查体涵盖生命体征、意识、皮肤、肢体、心理等全方位。13.ABCDE解析：质控措施包括体系建立、抽查、环节与终末质控、奖惩。14.ABDE解析：固体食物含水量需估算，不能忽略。15.ABCDE解析：心理状态描述应使用规范医学术语。16.ABCDE解析：手术护理记录需详细记录手术信息、清点、体位、用药输血等。17.ABCD解析：严禁伪造、涂改、隐匿、销毁。抢救后补记是允许的。18.AB解析：带教老师和护士长有权审阅修改实习生的记录。19.ABCD解析：护理记录体现连续、整体、动态、针对性，而非机械性。20.ABCDE解析：病历保管的全流程管理要求。三、判断题答案1.√解析：护理文书是病历的重要组成部分，具有法律效力。2.√解析：执行口头医嘱必须复述确认，抢救结束后补记，保留安瓿。3.×解析：应当在抢救结束后6小时内补记，不是24小时。4.×解析：严禁使用修正带、刮擦等方法。5.√解析：电子病历必须设置权限管理。6.√解析：物理降温后的体温用红圈“○”表示。7.×解析：执行护士必须在医嘱单上签名，并注明执行时间。8.√解析：死亡后需及时完成相关记录。9.×解析：禁止使用笼统、模糊的描述，应具体客观。10.×解析：实习护士不能独立签名，必须经带教老师审阅签名。11.√解析：病历书写规范要求。12.√解析：护理记录依据医嘱和护理级别进行。13.×解析：转科时需要书写转科小结或记录，不能仅注明。14.×解析：手术清点记录由巡回护士和器械护士签名，手术医师不参与清点（但在手术安全核查表中签字）。15.√解析：医学记录时间统一采用24小时制。16.√解析：患者有权复印客观病历资料，护理记录单属于客观病历。17.√解析：客观描述必须基于观察和数据。18.√解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。19.√解析：护士长查房记录是护理管理文书的一部分。20.√解析：电子病历打印件需加盖公章才具有法律效力。四、填空题答案1.客观；真实；准确；及时；完整2.参加抢救的医务人员3.0.14.医嘱；护理级别；病情5.红色6.247.注册护士8.即刻9.3010.问题；措施；结果11.及时12.红；40-4213.2414.中文15.阿拉伯16.给患者输血17.修改时间；修改人签名18.2419.身份；操作权限20.病历五、名词解释答案1.护理文书：是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是病历的重要组成部分，客观反映患者病情、护理措施和效果。2.医嘱：是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。3.临时医嘱：有效时间在24小时以内，要求在短时间内执行，有的需立即执行，有的限定执行时限，一般只执行一次。4.长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。5.抢救记录：是指患者病情危重，采取抢救措施时形成的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名等。6.护理记录单：是指护理人员根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者病情动态、护理措施、效果等。7.体温单：用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等情况的表格式记录单，位于病历首页。8.电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。9.病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。10.手术清点记录：是指巡回护士对手术中术中所用器械、敷料的清点记录，应在手术结束后即时完成。六、简答题答案1.简述护理文书书写的基本要求。答：（1）客观、真实、准确、及时、完整、规范；（2）使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的可使用外文；（3）书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；（4）书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、签名；（5）按照规定格式内容书写，并由相应护理人员签名；（6）实习护士、试用期护士书写的记录，须经注册护士审阅修改并签名。2.简述医嘱执行制度中的查对内容。答：（1）医嘱执行前，必须严格执行“三查七对”；（2）查对医嘱内容是否清楚、医嘱种类是否正确；（3）查对医嘱执行时间；（4）临时医嘱需立即执行，长期医嘱按常规执行；（5）对有疑问的医嘱，必须向医师核对无误后方可执行。3.简述抢救记录补记的具体要求。答：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。补记内容必须真实准确，反映抢救的全过程，包括抢救时间、措施、用药、病情变化及效果等。4.简述体温单上各项指标的绘制要求（至少列举3项）。答：（1）体温：用蓝笔绘制，口温“●”，腋温“×”，肛温“○”，物理降温后用红圈“○”；（2）脉搏：用红笔绘制，红点“●”，脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再将脉搏符号画在体温外；（3）呼吸：用蓝笔绘制，数字上下交错旁注；（4）血压：用蓝笔绘制，记录格式为收缩压/舒张压。5.简述护理记录单中PIO记录格式的含义。答：P（Problem）：护理问题，指患者存在的健康问题；I（Intervention）：护理措施，指针对护理问题所采取的护理行动；O（Outcome）：护理结果，指实施护理措施后的效果评价。6.简述电子病历系统应当