医院感染管理预防和控制新版制度

医院感染管理避免和控制制度

为了加强我院医院感染管理，有效避免和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，

根据《中华人民共和国传染病防治法0》、《医疗机构管理条例0》、《医院感染管理措施0》、

《突发公共卫生事件应急条例0》等有关文献的规定，制定本制度。

（一）医院感染管理组织机构

医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会；委员会下设医院感染管理

科，配备感染避免和控制兼职人员（重要由医生、护士构成）：各临床医技科室成立医院感染

管理小组，由科主任或副主任担任监控小组组长，监控成员由护长、i名医师和一名护士构

成。

（二）医院感染管理工作制度

1.消毒产品的管理

消毒产品涉及消毒剂、灭菌剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染

管理科参与使用和用后解决的监督指引，涉及产品购入的验证及质量控制，使用中的监测和

一次性医疗用品用后解决的检查、监督和指引。

2.医务人员的手卫生管理

手卫生是避免和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简朴、最有效、最

经济的措施，我院应采用多种积极有效的措施来增进医务人员手卫生，以避免和减少医院感

染的发生，提高医疗质量

（1）洗手与卫生手消毒的原则

1）当手部有血液或其她体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手替代洗手。

（2）在下列确状况下应根据上述原则，选择洗手或使用速干手消毒剂。

1）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。

2）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、

伤口敷料等之后。

3)穿脱隔离衣前后，摘手套后.

4)进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

5)接触患者周边环境及物品后。

6)解决药物或配餐前。

(3)在下列状况下应先洗手，然后进行卫生手消毒。

1)接触患者的血液、为液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或解决传染患者污物之后。

3.消毒与灭菌的管理

我院须执行国家有关规范、原则和规定，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。有关工作

人员应当接受消毒技术培训，掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒、隔离制度。

(1)诊断器械、器具与物品必须符合如下规定：进入人体无菌组织、器官、腔隙，或

接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊断器械、器具和物品进行灭菌；接触完整皮肤、完

整黏膜的诊断器械、器具和物品进行消毒。

(2)反复使用的诊断器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌。

(3)被阮病毒、气性坏疽及突发不明因素的传染病病原体污染的诊断器械、器具和物

品，应执行本规程有关规定。

(4)耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒或灭菌。

(5)环境与物体表面，一般状况下先清洁，再消毒；当受到患者血液、体液等污染时，

应先清除污染物，再清洁与消毒。

(6)医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应原则技术

规范，并应遵循批准使用的范畴、措施和注意事项。

(7)内镜与微创器械的消毒和灭菌应按照卫生部《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价

指南(2011年试行)》的规定进行。

4.不同传播途径的疾病的隔隔和避免

(1)在原则避免的基本上，应根据疾病的传播途径:接触传播、匕沫传播、空气传播和

其他途径传播)，结合实际状况，制定相应的隔离与避免措施。

(2)一种疾病也许有多种传播途径时，应在原则避免的基本上，采用相应的传播途径

的隔离与避免。

(3)隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。

(4)传染病患者或可疑传染病患者应安顿在单人隔离房间。

(5)受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安顿于一室。

(6)建筑布局符合有关规定。

5.职业卫生防护管理

医院各级领导及全体医务人员应充足结识职业伤害的危险和做好职业防护的重要性，增

强职业防护意识。同步我院应建立和完善职业安全监测制度

(1)明确导致医务人员职业伤害的重要危险因素。

(2)医务人员在平常工作中要认真防备多种也许的危险因素，对的使用和解决多种消

毒产品。采用涉及手部卫生、原则避免、着装防护等在内的科学有效防护措施。

(3)医务人员发生职业暴露，应按照我院有关规定进行暴露后的解决、登记，接受指

引。

(4)医务人员要注重个人保健，进行各类免疫避免接种，提高自身身体素质。

(5)医院各级领导要把医务人员的职业防护当成重要工作，在政策、技术、人力、物

力上予以全力支持，切实保障医务人员的工作、健康安全。

6.抗菌药物的应用管理

合理使用抗菌药物的目的是既要有效地治疗和控制感染，又要避免宿主体内菌群失衡、

毒副反映和细菌耐药性的产生。临床医务人员应当遵循用药原则应用抗菌药物。

(1)加强病原微生物检测和耐药性监测

抗菌药物的不合理应用是导致耐药菌产生过快、抗菌药物使用寿命缩短的重要因素，规

定抗菌药物应用以病原学监测为基本。

(2)医院感染管理科协助药械科、医务科，对临床抗菌药物合理应用进行督导.

(3)医院院感染管理科定期检查临床科室抗菌药物应用的状况，反馈检查成果，并根据

病原体对抗菌药物的耐药状况及时向药事委员会提出合理化的建议，采用限用或轮换使用的

措施，以减少耐药菌的产生。

(4)临床科室应根据国家有关抗菌药物合理应用的指引原则和规范规定，结合本科室的

具体状况制定本科室的抗苕药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指引小组的监

督、检查和指引。

7.多重耐药菌感染的避免和控制

多重耐药菌感染是医院感染治疗困难、药费昂贵和病死率高的重要因素，必须加强对多

重耐药菌感染的避免和控制工作。

(。加强医务人员手卫生。

(2)严格实行隔离措施，必须进行接触隔离，医生要下接触隔离医嘱，护士在单间隔离

病房或床牌上挂接触隔离标记。

(3)首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安顿在同一房间。

(4)不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤

口或者免疫功能克制患者安顿在同一房间。

(5)切实遵守无菌技术操作规程。

(6)加强医院环境卫生管理。卫生洁具、医疗护理物品单独使用。

(7)加强抗菌药物的合理应用。

(8)加强对医务人员的教育和培训。

8.医院感染的监测和报告

(D管理规定

1)建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断并报告医院感染病例，针对导致医院

感染的重点环节、重点人群、高危险因素，采用监控指标管理.，控制或减少医院感染的风险。

并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

2)培养医院感染管理兼职人员和临床医务人员辨认医院感染爆发的意识与能力。临床科

室交班时应将本科有感染病例作为交班内容之一，在查房和护理病人时，应对易动人群进行

重点观测。发生爆发时应分析感染源、感染途径，采用有效的控制措施。

3)制定切实可行的医院感染监测筹划，重要涉及人员、措施、对象、时间等。

4)发生的医院感染属「法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法0》和

《国家突发公共卫生事件应急预案0》的规定进行报告和解决。

5)按如下规定开展全院综合性监测和目的性监测，及时发现医院感染爆发倾向和隐患：

①开展全院综合性监测。

②开展目的性监测，目的性监测持续时间持续6个月以上。

③医院感染患病率调查每年至少开展1次。

6)人员与设施规定

①人员规定

按100张实际使用病床，配备1名医院感染兼职人员；兼职人员接受监测与感染控制知

识、技能的培训并纯熟。

②设施规定

在医院信息系统建设中，不断完善医院感染监测系统与基本设施；医院感染监测设施运

转正常。

(2)医院感染监测

①医院感染监测措施：根据监测范畴，分为全院综合性监测和目的性监测。

②医院感染调查

(3)医院感染报告

①按《医院感染报告制度》进行报告。

②各科室院感监控医师应承当本科室与医院感染病例诊断、避免与控制工作，做好有关

登记。

③医院感染管理科每日对科室上报病例状况进行核算，每月进行记录、分析。

④医院感染管理兼职人员通过前瞻性调查和目的性监测，查阅各科室住院病历等，发现

医院感奥病例并督促报告。

9.各科室/部门环境卫生和消毒灭菌效果监测

(1)消毒灭菌是避免医院感染的重要措施之一，为了评价我院消毒设备运转与否正常、

消毒药剂与否有效、消毒措施与否合理、消毒效果与否达标，在我院开展必要的消毒、灭菌

效果监测。

(2)医院消毒效果监测时需遵循如下原则：监测人员需通过专业培训，掌握一定的消毒

知识，熟悉消毒设备和药剂性能，具有纯熟的检查技能；选择合理的采样时间(消毒后、使

用前)；严格遵循无菌操作。

10.医疗废物的管理

为了避免疾病传播，保护环境，保障人体健康，我院须加强医疗废物的安全管理。

(1)各科室或部门应遵循卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物管理条例()》、《医疗

卫生机构医疗废物管理措施0》、《医疗废物管理行政惩罚措施()》、《医疗废物分类目录0》、

《医疗废物专用包装物、容器原则和警示标记规定0》、《医院污水解决技术指南()》等有

关规定，对医疗废物进行分类、收集、运送。医院感染管理部门定期或不定期检查和监督垃

圾的分类收集运送状况。

(2)污水的解决：污水的消毒、净化工作由总务部具体实行，医院感染管理科定期检

查其工作记录、排放水的抽检成果。

11.医院感染有关知识和技能的培训。

(1)医院感染管理科负责全院性医院感染避免和控制知识的培训。

(2)内容涉及管理知识和专业知识。

1)管理知识：医院感染管理有关的法律法规、规章、规范等。

2)专业知识：根据专业、职业特点决定，重要有无菌技术操作规程、医院感染诊断原

则、抗感染药物合理应用、消毒产品对的使用和原则避免、多重耐药菌感染避免和控制，控

制医院感染的基本卫生学、手卫生规范、职业暴露的避免等知识。

(3)培训的方式

1）由专职人员以继续教育形式进行培训后进行考核。

2）发放有关学习资料，由各科室/部门组织学习后进行考核。

12.工作质量与安全的管理

将医院感染管理纳入总体工作规划和质量与安全管理目的。

13.各项措施的贯彻管理

（1）全体员工应学习并熟知本部门、本岗位有关医院感染管理有关制度和规定并执行，

将医院感染的避免和控制贯彻到医疗服务中去。

（2）各科室应当根据本管理制度制定自身的医院感染避免与控制工作实行筹划并贯彻。

（3）院级、科级医院感染管理组织应常常监督检查有关制度的贯彻状况，对发现的'可题

和缺陷应及时反馈，持续改善。

14.医院感染管理信息发布的形式和渠道

我院医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组等通过如下形式和渠道

发布医院感染管理信息。

（D发布形式

1）口头形式，涉及当面、电话等。

2）书面形式，涉及文献、宣传字画、条幅等。

3）网络形式，涉及即时消息、电子邮件等。

4）会议形式，根据实际工作需要召开的各类会议。

（2）发布渠道

1）医院办公网（OA办公系统）。

2）微信平台。

3）院务公开宣传栏、电子屏幕公示栏、院刊、简报等图文信息发布工具

4）院务会、中层干部部、科内会议、职工代表大会等会议。

15.紫外线灯消毒管理制度

1、紫外线安装规范，按每1.5w/m3规格安装。