医院感染管理自查表

附件

医院感染管理情况自查表

市（直辖市）县（区县）医疗机构名称：检查时间：_年_月_日检查人：

注：检查结果填写说明：“是、有”在方框内填1;“否、无”在方框内填0。

检查项目类别检查内容存在问题

1.1医疗机构性质公立口非公立口

共计人，其中医生人，护士人，其他

1.医疗机构基1.2在岗人数

本情况人.

床位设置编制床位数：张实院开放床位数：

1.3张

2.1.1医院感染管理部门

设置独立的医院感染管理部门口

由医疗、护理、质量管理部门专职人员负贡□

由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责口

专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证口

专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时

2.1医院感染管理□

组织其他______________________□

2.医院感染管2.1.2如果设置医院感染管理委员会

理工作情况定期召开会议口如是：每年_____次

会夜记录□

2.1.3成立临床科室医院感染领导小组口

2.1.4医院感染管理部门_________人

2二.5按床位比配备人数符合要求口

2.2.1消毒隔离口

2.2工作制度与岗2.2.2医院感染监测口

位职责2.2.3无菌操作口

2.2.4安全注射口

2.2.5手卫生口

2.2.6医院感染暴发报告口

2.2.7职业安全防护口

2.2.8一次性医疗用品使用口

2.2.9医疗废物口

2.2.10医院感染管理委员会职责口

2.2.11医院感染管理科及科主任职贡□

2.2.12临床科室医院感染管理小组职责口

2.2.13专（兼）职医院感染监控医师、护师职责口

2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录口

2.3医院感染督导

2.3.2督导检查整改措施口

检查

2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划

□

2.4医院感染培训

如是，一年_______次

2.4.2培训相关材料齐全口

3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□

3.1医院感染病例3.：.2开展目标性监测（手术部位、TCU导管、新生儿）

监测□

3.医院感染监

3.：.3发病率监测口

测

3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次口

3.2消毒灭菌和环

3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学（空气、物面、医

境卫生学监测

务人员手）监测口

4.二1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生口

4.1.2手术器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应

符合国家有关规定口

4.医院感染重4.二3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌口

4.1手术室

点部门4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。无菌物

品无过期口

4.1.5连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时进

行清洁消毒处理口

4.1.6清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区

域宜有明确标识、分开使用，用后清洗消毒并干燥存放

□

4二.7麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和

物品应“一人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存口

4.1.8感染手术与非感染手术应分室进行或布同一手术

间先安排非感染手术，再安排感染手术口

4.1.9外来器械管理制度完善并符合要求口

4.10洁净手术间每年进行洁净度等相关指标检测口

4.2.1区域相对独立、分区明确、标识清楚。使用而积

不少于20m2□

4.2.2物品严格定位放置，标识明确：无菌物品无过期

□

4.2.3盛装消毒液、无菌物品的容器应无菌口

4.2.4无菌物品开启后注明开启口期和时间口

产房、人流室4.2.5严格无菌技术操作，接触产妇所有诊疗物品应“一

4.2人一用一消毒或灭菌”口

4.2.6产床上的所有织物均应一人一换口

4.2.7对传染病或疑似传染病的产妇及未进行经血传播

疾病筛查的产妇，应采取隔离待产、隔离分娩，所用物

品做好标识单独处理口

4.2.8对传染病或疑似传染病的产妇，分娩结束后应严

格进行终末消毒口

4.2.9分娩后胎盘按相关规定处理，并做好处置登记，

严禁买卖胎盘口

4.3.1布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室应分开设置

□

4.3.2技工室独立设置，配备一个洗手池和一个专用清

4.3口腔科洗吒盘

而除型修整的清洗池，且两水池分开口

4.3.3开展拔牙、口腔外科^合等项目的应设置口腔外

科诊室口

4.3.4洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要口

4.3.5为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴门

罩、帽子，必要时戴护目镜口

4.3.6一次性用品不得重复使用，无菌物品在有效期内

使用，开启后注明开启时间口

4.3.7使用防虹（回）吸手机口

4.3.8进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，

必须达到一人一用一消毒或灭菌口

4.3.9综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面

至少每天清洁和消毒，遇污染随时清洁消毒口

4.3.10放射线检查室需做射线防护口

4.4.1分区明确，布局流程合理，标识清楚口

4.4.2制定岗位职责，操作规程及规章制度口

4.4.3清洗、消毒和灭菌工作符合供应室三项规范要求

□

4.4.4清洗消毒和灭菌设备齐全（清洗消毒设备、清洗

消毒剂、多施洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压

水枪、干燥设备、超声波清洗机）口

4.4.5有清洗质量的监测及记录口

4.4.6器械润滑使用水溶性润滑剂口

4.4消毒供应室

4.4.7终末漂洗用水符合规定口

4.4.8纯化水电导率的监测口

4.4.9无菌物品存放条件符合要求口

4.4.10无菌物品在有效期内使用口

4.4.11无菌物品包的重量、体积符合规格口

4.4.12灭菌器的监测（物理监测、化学监测、生物监测、

BT）实验）口

4.4.13运送物品的车辆用具符合相关要求口

4.4.14工作人员经培训合格后上岗口

4.5.1制定各项规章制度，并认真落实口

4.5.2对工作人员进行医院感染知识培训口

4.5.3清洗消毒应当与诊疗工作分开口

4.5.4每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米

□

4.5.5不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分

室进行的，应当分时间段进行口

4.5.6不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开

口

4.5.6工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护

用品口

4.5.7内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应

□

4.5.8基本清洗消毒设备齐全（流动水清洗消毒槽、负

压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器）

□

4.b内镜室

4.5.9清洗消毒剂齐全口

4.5.10内镜清洗消毒记录口

4.5.11活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、

造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方

法是压力蒸汽灭菌口

4.5.12弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌口

4.5.13非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消

毒口

4.5.14注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消

毒剂浸泡消毒注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换

□

4.6.15每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内

镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内

□

4.5.16储柜内表面或者镜房墙壁内表面每周清洁消毒一

次口

4.5.17每H监测使用中消毒剂的有效浓度，记录并保存

□

4.5.出消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，结果

合格口

4.5.19灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测，结果合

格口

4.5.20灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存

□

4.5.21用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前

进吁监测口

4.6.1有消毒隔离制度口

4.6.2布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识

清楚口

4.6.3物品严格定位放置，标识明确；一次性物品与非

一次性物品应分层摆放口

4.6.4确保无菌物品无过期；无菌物品开启后注明开启

日期、时间口

耐湿耐高温器械与物品应首选压力蒸汽灭菌口

治疗室、换药4.6.5

4.6治疗车、换药车上物品应搓放有序，上层为清洁

室、注射室、处置4.6.6

区，下层为污染区：锐器盒置于车的侧面：进入病室的

室

治疗车、换药车应配有速干手消毒剂口

4.6.7止血带应一人一用一消毒口

4.6.8各种治疗、护理及换药操作应按先清洁伤口，后

感染伤口依次进行口

4.6.9流量表和氧气湿化瓶等正确处理口

4.6.10室内设流动水洗手池、洗手液、干手物品、速干

手消毒剂等，手消毒剂应标启用时间，在有效期内使用

□

4.7.1诊空配有流动水洗手设施和清洁剂.手消毒剂干

4.7中医诊室手用品口

4.7.2保持物体表面及诊疗床清洁，定期更换床单、枕

套等，如有污染及时更换口

4.7.3一次性医疗用品严禁重复使用，可重复使用的器

械、物品使用后按规定清洗、消毒、灭菌口

4.7.4进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程口

4.7.9针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”口

4.7.10火罐做到“一人一用一消毒”口

4.7.11拔罐、刮箱、中药足浴等操作严格执行无菌技术

操作规程，相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或

“一人一用一灭菌”口

4.7.12一次性针灸针具、中药足浴一次性塑料袋连同足

浴液严禁重复使用口

4.8.1人员管理

4.8.1.1新生儿病房布局合理，内设新生儿病房、隔离

间、配奶间、沐浴间、治疗室等，各区划分明确口

4.8.1.2病室入口处设洗手设施并更衣，工作人员入室

前应严格洗手并更衣，换鞋、戴口罩，患呼吸道或其他

感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿

接触口

4.8.1.3患呼吸道或其他感染性疾病或不明原因疾病的

患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理

人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿

4.8新生儿室隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿口

4.8.1.4诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程口

4.8.1.5母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂

养新生儿口

4.8.1,6限制不必要的探视，确需探视时,探视者不得

有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探

视者做好手卫生口

4.8.2环境和物品管理

4.8.2.1空气保持清新与流通，每天上、下午开窗通风

各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒

设施、设备口

4.8.2.2墙面和门窗应保持清洁、二燥，无污迹、霉斑：

有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭口

4.8.2.3治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物

间地面，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时

随时擦拭口

4.8.2.4医疗器械：包括呼吸机、监护仪、输液泵、微

量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体

表面，每天1次使用75%酒精擦拭消毒口

呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗

消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。

4.8.2.5诊疗物品：治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、

床老杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L

含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、

体温表应当一人一用一消毒口

4.8,2.6患儿出院后要对床单元进行消毒。口

4.8.2.7清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、

清洁、消毒、晾干、保存口

4.8.2.8物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，或者

一病房一拖布没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式

擦洗即可;当有血液或体液污染时,应使用1000mg/L含

氯消毒剂擦拭消毒口

4.8.3生活起居用品管理

4.8.3.1）患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微

波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；

盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒：保存奶制品的冰箱

要定期清洁与消毒。□

4.8.3.2新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，

一用一换，清洗晾干后备用口

4.8.3.3床上用品，加枕套、床单、被套等，每周更换

一次，污染时随时更换口

4.8.3.4新生儿温箱、蓝光箱等，每口或一用一清水擦

拭清洁，并更换湿化液：同一患儿长期连续使用时，应

当每周消毒一次，用后终末消毒口

4.8.4配奶区消毒管理

4.8.4.1配奶工作人员应当羟过消毒技术培训，患感染

性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作口

4.8.4.2配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应

洗手，佩戴口罩、帽子口

4.8.4.3奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应

室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，保存时间不应超过24小

时，没用使用完的应重新清洗消毒：特殊或不明原因感

染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必

须专人专用专消毒，不得交叉使用口

4.8.4.4盛放奶具的容器每日必须清洗消毒口

4.8.4.5开水瓶每周彻底清洁去垢一次口

4.8.5新生儿沐浴区消毒管理

4.8.5.1患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，

不得接触新生儿口

4.8.5.2工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超

过有尖，不得配戴首饰、手表等物品口

4.8.5.3每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持

室内空气清新干燥口

4.8.5.4沐浴区温度应保持在26℃〜28℃,水温在

38c〜40℃□

4.8.5.5新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、

毛巾使用前应高压灭菌，并放专用柜内保管口

4.8.5.6感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，

应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性

疾病患儿沐浴口

4.8.5.7保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用

500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒.洗婴池每天用1000mg/L

含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他

用物口

4.8.6隔离室消毒管理

4.8,6.1工作人员进入隔离室，根据隔离要求佩戴帽子、

口罩、手套、隔离衣。一切诊疗、护理操作均按隔离要

求□

4.8.6.2室内一切物品、器具必须专用，单独消毒灭菌，

如奶具、听诊器、体温表、输液盘、治疗车等口

4.8.6.3需送供应室清洗消毒物品，应单独用一容器盛

装运送，不能于其他物品相混口

4.8.6.4用过的被服、衣物和产生废物均放入黄色隔离

袋内，出隔离室再套一黄色袋，用双层袋包扎，并署名

传染，分别送洗衣房、垃圾站处理，

4.8.6.5隔离的新生儿离室后，应对室内所用物品、器

械、新生儿床、地面、空气等进行严格终末消毒口

4.8.7消毒隔离监测

4.8.7.1病室、配药室的空气，医务人员手，物体表面

每季度进行微生物监测一次口

4.8.7.2使用中碘洒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度

进吁微生物监测一次口

4.9.1诊室布局流程合理，环境整洁，光线明亮、空气

流通口

4.9.2有独立通道，与其他诊室分开，防止交叉感染

□

4.9.3预检、登记和咨询等功能分区明显，清洁区和污

染区分区明确，标识清楚口

4.9预防接种室4.9.4物品严格定位定数量放置，标识明确，确保无菌

物品无过期现象，无菌物品开启后注明开启时间口

4.9.5严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管”口

4.9.6免疫接种疫苗购进、运输、此存符合国家相关规

范口

4.9.7做好冷链管理，冰箱定期清洁消毒，温度符合要

求，有测温记录口

4..0.1治疗室、换药室布局合理，标记明确。严格区

分无菌区、清洁区、污染区，室内物品、药品分类固定

摆放，避免混放，每日检杳有无过期药品、物品，坚持

洁壮酒志生11庶n

4.%.2治疗车上无菌镣单包装使用，无菌用品一人一用

一灭菌。无菌瓶、罐每周清洗消毒灭菌二次口

4.3手术器械和换药涔械，首选高压灭菌方法口

4.：0.4遮眼板每次用后,用75%酒精棉球擦拭消毒□

4.一0.5眼压计每次用后，用75%酒精棉球擦拭消毒□

4.：0.6裂眼灯额架上垫下额骨的消毒纸，每个患者用后

更奂口

4-0.7绿脓杆菌感染伤口用过的器械，用含氯消毒剂浸

泡30分钟，按器械性能进行消毒灭菌，敷料焚烧，布类

先消毒再清洗、消毒口

4.一0.8配制的药液、开启的静脉输液用无菌溶液均注明

时间、日期，启封者签名，超过2h不得使用，启封抽

4.10眼科吸的各种溶媒超过24h不得使用口

4.：0.9加强一次性医疗物品、药品及无菌物品使用前的

检查。确保无过期、变质方可使用，做到一人一套一用

一灭菌口

4.10.10治疗室每口进行紫外线照射消毒二次，每次30

分钟口

4-0.il病房每日通风两次，保持空气清新口

4.10.12病房每口一次使用含氯消毒液擦拭耒、椅、门

窗和诊查台。做到一桌一巾，用后清洗、消毒、晾干备

用口

4..0.13病房每日晨采用湿式扫床，做到一床一巾，用

后清洗、消毒、晾干备用口

4一0.14住院时间在1周的患者，更换床单、被套.有

污染者随时更换口

4.15培训清洁员知晓消毒液的配制浓度、浸泡时间。

病室、卫生间、过道拖把严格区分并专用，有明显标记

□

4.10.16严格执行无菌操作原则，每位患者的局部用药

均由护士在病房内执行，患者的药品固定木人使用口

4.10.17护士给每位患者进行操作前、后须进行卫生洗

手或使用快速手消毒剂进行手消毒口

4.18患者以病种不同相对集中在一个病房内，传染

性眼病的患者首选单人房间或隔离病房，且在患者出院

后做好终末消毒口

4..0.19对传染性眼病患者用过物品进行消毒处理，护

士操作时要戴手套，以控制在病区为传播口

4.：0.20使用中的化学消毒液现配现用，每次配制后用

化学试纸测试有效浓度口

5.1.1诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工

作.严禁在非清洁区进行注射准备等工作口

5.1.2皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执

行注射器“一人一针一管一用”口

5.1.3抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明

开启日期和时间，开启后不超过2小时使用口

5.1安全注射5.1.4启封抽吸的的各种溶媒不得超过24小时口

5.1.5灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间

不得超过24小时口

5、医院感染重

5.：.6非•次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，

点环节

每周更换2次，同时更换灭菌容器口

5.1.7一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时

间不超过7天口

5.2.1超声探头（经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠