医院科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标三篇

医院科室医疗质量评价指标和科室重点监测指

标（模板）

科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标：

1、处方合格率达95%；

2、完成成分输血指标达85%,全血和成分输血适应证

90%,血袋回收率100%；

3、传染病报告率100%；

4、危重病人抢救成功率80%；

5、医院感染漏报率W10%,医院感染率W10%；

6、跌倒发生率；

7、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃

管、引流管、深静脉插管等）；

8、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；

9、医疗器械不良事件报告；

10、药物不良反应报告。

科室医疗质量评价指标：

1、月门诊人次；

2、出院人次；

3、平均住院床日；

4、药品比例；

5、床位使用率；

6、处方合格率达95%；

7、住院病人三日确诊率90%；

8、出入院诊断符合率95%

9、完成成分输血指标达85%,全血和成分输血适应证

90%,血袋回收率100%；

10、传染病报告率100%;

11、甲级病历率90%；

12、危重病人抢救成功率80%；

13、医院感染漏报率＜10%,医院感染率W10%。科室重

点监测指标：

1、压疮发生率；

2、跌倒发生率；

3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃

管、引流管、深静脉插管等）；

4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；

5、24/48小时重返ICU率;

6、手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静肽血

栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染

发生率；

7、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后

住院期间死亡例数；

8、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静肽导

管致血行感染、留置导管致感染等）；

9、医疗器械不良事件报告；

10、药物不良反应报告；

科室医疗质量评价指标：

1、月门诊人次；

2、出院人次；

3、平均住院床日；

4、药品比例;

5、床位使用率95%；

6、择期手术术前平均住院日W3天；

7、处方合格率达95%；

8、住院病人三日确诊率90%；

9、出入院诊断负符合率90%；

10、完成成分输血指标达85%,全血和成分输血适应证

90%,血袋回收率100%；

11、传染病报告率100%;

12、甲级病历90%；

13、危重病人抢救成功率80%；

14、医院感染漏报率410%,医院感染率W10%；

15、无菌手术切口甲级符合率97%,无菌手术切口感染

率W0.5%；

16、术前术后诊断符合率285%；

17、临床诊断与病理诊断符合率260%。科室重点监测

指标：

1、压疮发生率；

2、跌倒发生率；

3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃

管、引流管、深静脉插管等）；

4、意外伤害发生率（烫伤，坠床、自杀、走失等）；5、

24/48小时重返ICU率；

6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手

术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、

择期手术患者肺部感染发生率）；

7、胸腔镜诊疗再开胸发生率；

8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后

住院期间死亡例数；

9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导

管致血行感染、留置导管致感染等）；

10、医疗器械不良事件报告；

11、药物不良反应报告。

科室医疗质量评价指标及科室重点监测指标：

1、五年累计的麻醉死亡率＜0.02%；

2、月门诊人次；

3、处方合格率达95%；

4、完成成分输血指标达85%,全血和成分输血适应证

90%,血袋回收率100%；

5、甲级病例90%,（无丙级病历），缺麻醉记录单属丙

级病历；

6、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；

7、24/48小时重返ICU率;

8、对全麻、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰-硬联合麻醉

和连续腰麻的并发症的发生率有真实统计，其发生率逐年下

降；

9、对麻醉失败率有真实统计，失败率应逐年下降；

10、病人对麻醉的满意率有真实统计，满意率应逐年提

高；

11、对危重疑难麻醉所占分数有真实统计；

12、医疗器械不良事件报告；

13、药物不良反应报告。

科室医疗质量评价指标及科室重点监测指标：

1、完成成分输血指标达85%,全血和成分输血适应症

90%,血袋回收率100%；

2、临床化学室间质评全年平均及格（三甲医院VISW

120）；

3、血液学室间质评；

4、免疫室间质评；

5、细菌室间质评全年鉴定正确率，80虬

医院科室质量与安全目标

一、综合目标

1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、

创名科、建名院为主线，圆满完成签说的目标管埋相关任务。

科室内要有计划、有措施、有监督、有落实。

2、科室必须在医院领导下开展工作，严格按照国家法

律法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法

执业。

3、科室应服从医院管理，无条件接受医院管理部门在

医疗技术、医疗质量、服务质量等方面的监督和管理。

4、医院实行统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗

材。科室不得私自收费、私自购进药品及耗材等。一经发现

有违反者，医院将对科室及个人进行严肃处理，触犯法律者,

将移交司法机关处理。

5、科室应积极参与医院组织的活动，随时参加危急重

疑难病人的会诊及抢救等。在国家、政府及医院有重大活动

及突发事件时，科室应配合医院积极参与并圆满完成任务。

同时，科室有义务参加社会公益活动，维护医院整体形象。

6、政治、业务学习每周至少1次，要有80%以上人数

参加。

7、加强医院平安建设，确保医疗安全。

8、无利用工作之便与病人及家属交换条件（吃、拿、

卡、要、收取红包）现象发生。

9、积极开展优质服务，尊重患者的知情权和选择权，

构建和谐的医患关系，切实做到无病人投诉。

10、加强社会综合治埋工作，无治安案件、刑事案件发

生（赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参加邪教组织等），无

物品被盗和火灾发生。无上访事件发生。

11、科室保持整洁，垃圾、污物按规定放置，工作环境

干净整齐，卫生检查成绩优异。

12、完成医院下达的指令性、临时性工作任务（下乡、

义诊、普查、劳动等）。

13、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，

加强职工的思想教育活动，有学习内容，有记录。

14、遵守计划生育条例。计划生育率100%,晚育率100%,

节育有效率100虹

15、无出具伪证事件发生（医疗诊断证明、报销、单据、

处方等）。

16、加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，无收受

红包、回扣、现金、吃请等现象。

17、加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医

疗服务回访满意度在95%以上。

二、责任目标

(-)医疗质量目标：

1、根据医院总体目标要求，制定出本科工作计划措施，

年住院人数达标。

2、各类医疗文件正规书写合格率295%,甲级病历N90%。

3、入出院诊断符合率三95%,治愈率N90%。

4、择期手术前平均住院日W3天，平均住院日W12天。

5、危重病人抢救成功率280%,入院病人三日确诊率2

95%,病床使用率85%,床位周转率为25次/年。

6、处方合格率295%,麻醉处方合格率100%,手术、

麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为100%。

7、药品收入占业务收入比例W35%,抗菌药物占药品收

入比例W30%基本药物使用比例265%。

8、年内医疗事故数为零，输血安全事故数为零，医疗

感染暴发事件为零。

9、实行临床路径管理，完成医政科下达的工作任务。

10、有死亡必须有死亡病例讨论，查记录。死亡上报率

100%o

11、三级医师查房率100%,病区医师查房每天不少于2

次。

12、交接班记录完整，六大本记录达标，医嘱单书写规

范。

13、医生谈话率达100%,病人或家属签字，危重病人要

求一天一谈话。

14、发现传染病必须及时上报。

（二）业务及科研质量目标：

1、在省级以上杂志发表论文全年不少于3篇。

2、医务人员“三基三严”理论考试合格率100%。

（三）护理质量目标：

1、护士实行首问负责制。

2、基础护理质量合格率三95虬

3、护理技术操作合格率290虬

4、护理文件书写合格率N95%。

5、急救物品、器械完好率100虬

6、常规消毒合格率达100%,院内感染控制达标。

7、健康教育覆盖率达100%,病人入出院回访满意率95%

以上。

8、病人对护理工作满意率295%,积极开展优质护理服

务示范病房活动。

第三篇：三甲评审一手术科室医疗质量与安全管理指标

三甲评审——医院手术科室医疗质量与安全管理相关

目标及评价指标

一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊

疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化

和评估结果调整诊疗方案。2.实行手术资格准入、分级管理

制度，重大手术报告、审批制度。3.加强围手术期质量控制，

重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作

规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落

实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合埋，患者准

备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书

等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意

外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高

术前诊断与病理诊断符合率。4.麻醉工作程序规范，术前麻

醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程

观察。5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范

要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

6,落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用

指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。8.有危重病人

抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监

测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评

估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不

瞒报和漏报。9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均

住院日。10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。11.实

行单病种过程（核心）质量管理。

二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率295%。2.

手术前后诊断符合率295%。3.临床主要诊断、病理诊断符

合率260%。4.CT检查阳性率270%。5.MRI检查阳性率2

70%。6.大型X光机检查阳性率270%。7,急危重症抢救成

功率380%。8.治愈好转率N90%。9.清洁手术切口甲级愈

合率297%。10.清洁手术切口感染率WL5%。11.麻醉死

亡率W0.02%。12.尸检率215%。13.医院感染现患率W

10%。14.医院感染现患调查实查率296%。15.院内急会诊

到位时间《10分钟。16,开展成分输血比例295%。17.输血

适应症合格率290%。18.平均住院日W15天。19.择期手术

患者术前平均住院日＜3天。20.病床使用率85%—93虬21.

病床周转次数219次/年。22.药品收入占医疗总收入比例

W40%。23.住院医师规范化培训率100%,培训合格率，

90%。24.已出院患者对医疗服务满意度290%。25.非计划

再次手术率＜0.5虹26.“三基”培训率、考试合格率10096。

3

手术科室质量与安全重点监控指标记录表

（临床科室用）科室名称：填报时间：年月日统

计时间手术总重点手死亡非计划再次切口感染围手术期抗

菌药各种并发症及例数按月份计例数例数术例数例数

手术例数物使用合格例数（切口感染除外）

2023.01备注:

1、重点手术是指：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动

脉治疗（PCI）、脑血肿清除术、剖宫产术、髓关节置换术、

心脏瓣膜置换术C

2、围手术期抗菌药物使用合格标准：符合抗菌药物临

床应用专项整治活动控制指标。

3、各种并发症是指：术后肺栓塞、术后深静脉血栓、

术后败血症、术后出血或血肿、手术伤口裂开、术后呼吸衰

竭、术后生理/代谢紊乱、术后猝死、麻醉并发症。4

手术科室质量与安全重点监控指标记录表（医务部用）

统计时间：年月日一一年月日科室名称手术总重点

手死亡非计划再次切口感染围手术期抗菌药各种并发症及

例数例数例数术例数例数手术例数物使用合格例数

（切口感染除外）心血管内科骨科一区骨科二区神经外

科脊柱外科烧伤外科美容科泌外一区泌外二区胸心

外科普腹外科5

肝胆外科妇科产科口腔科耳鼻喉科介入科合计

备注：

1、重点手术是指：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动

脉治疗（PCI）、脑血肿清除术、剖宫产术、懿关节置换术、

心脏瓣膜置换术。

2、围手术期抗菌药物使用合格标准：符合抗菌药物临

床应用专项整治活动控制指标。

3、各种并发症是指：术后肺栓塞、术后深静脉血栓、

术后败血症、术后出血或血肿、手术伤口裂开、术后呼吸衰

竭、术后生理/代谢紊乱、术后猝死、麻醉并发症。6

医院医疗质量控制指标

质量控制指标（简称质量指标）是对一组固有特征满足

要求的程度的衡量（IS015189：2023）o它不但可监测和评

价检验全过程（检验前、检验中和检验后阶段）中各个关键

步骤的性能满足要求的程度，同时还可监测实验室非检验过

程，包括实验室安全和环境、设备性能、人员能力、文件控

制系统的有效性，这些都是实验室质量管理的宝贵资源。同

时，IS015189：2023也表明：“实验室应建立质量指标以监

控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划

监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、

措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适

宜。”质量指标能对检验全过程差错进行定量评估，通过与

质量规范进行比较来帮助实验室改进服务质量，达到质量目

标。

为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进

医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重

症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级

质控中心，制定了相关专业的质控指标（国卫办医函（2015）

252号）。并要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质

控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和

反馈工作。应国家卫生健康委员会要求，参照IFCC质量指

标，依据卫生部临检中心开展的多次质量指标调查，通过国

家临床检验质量控制专家委员会多次会议研讨，最终遴选出

15项质量指标。本文将对国家卫生健康委员会发布的15项

临床检验质量指标进行具体解读，以期在临床检验质量指标

的实际应用上给实验室一些参考。

一、质量控制指标的定义和计算公式

质量控制指标标本类型错误率定义

类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例

计算公式

类型不符合要求的标本数/同期标本总数标本容器错

误率

标本采集量错误率采集容器不符合要求的标本数占同

期标本总数的比例

采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例

污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例

凝集的标木数占同期需抗凝的标木总数的比例

采集容器不符合要求的标本数/同期标本总数

采集量不符合要求的标本数/同期标本总数

污染的血培养标本数/同期血培养标本总数

凝集的标本数/同期需抗凝的标本数血培养污染率

抗凝标本凝集率

检验前周转时间中位数检验前周转时间是指从标本采

集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前周转

时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中

位数

检验前周转时间中位数=X（n+l）/2,n为奇数；检验前

周转时间中位数=（Xn/2+Xn/2+l）/2,n为偶数注：n为检

验标本数，X为检验前周转时间

室内质控项目开展率开展室内质控的检验项目数占同

期检验项目总数的比例开展室内质控的检验项目数/同期

检验项目总数

室内质控项目变异系数不合格率室内质控项目变异系

数高于要求的检验项目数占同期对室内质控项目变异系数

有要求的检验项目总数的比例

室内质控项目变异系数高于要求的检验项目数/同期对

室内质控项目变异系数有要求的检验项目总数

室间质评项目参加率（此条有修改，这是最新版本）参

加空间质评的检验项目数占同期实验室开展的项目中特定

机构（国家、省级等）已组织室间质评项目总数的比例。“室

间质评项目参加率”二参加室间质评的检验项目数/同期

实验室开展的项目中特定机构已组织室间质评的项目总数

X100%

室间质评项目不合格率室间质评不合格的检验项目数

占同期参加室间质评检验项目总数的比例室间质评不合格

的检验项目数/同期参加室间质评检验项目总数实验室间

比对率(用于无室间质评计划检验项目)执行实验室间比对

的检验项目数占同期无室间质评计划检验项目总数的比例

执行实验室间比对的检验项目数/同期无室间质评计划检验

项目总数

实验室内周转时间中位数实验室内周转时间是指从实

验室收到标本到发送报告的时间(以分钟为单位)。实验室

内周转时间中位数，是指将实验室内周转时间由长到短排序

后取其中位数实验室内周转时间中位数=X(n+l)/

实验室内周转时间2,n为奇数；

中位数=(Xn/2+Xn/2+1)/2,n为偶数注：n为检验标

本数，X为实验室内周转时间

检验报告不正确率检验报告不正确是指实验室已发出

的报告，其内容与实际情况不相符，包括结果不正确、患者

信息不正确、标本信息不正确等。检验报告不正确率是指实

验室发出的不正确检验报告数占同期检验报告总数的比例

实验室发出的不正确检验报告数/同期检验报告总数

危急值通报率危急值是指除外检查仪器或试剂等技术

原因出现的表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，必须

立刻进行记录并第一时间报告给该患者主管医师的检验结

果。危急值通报率是指已通报的危急值检验项目数占同期需

要通报的危急值检验项目总数的比例

已通报的危急值检验项目数/同期需要通报的危急值检

验项目总数危急值通报及时率危急值通报时间（从结果确

认到与临床医生交流的时间）符合规定时间的检验项目数占

同期需要危急值通报的检验项目总数的比例

危急值通报时间符合规定时间的检验项目数/同期需要

危急值通报的检验项目总数

1.标本类型错误率：

类型错误指的是送检标本的类型与申请单上申请检查

标本类型不相同，例如申请单标本类型要求血清，但送检标

本为抗凝全血，检测时误采用血浆。尤其是一管多用时，分

装后不易识别。临床实验室应该制定识别标本类型错误的程

序。例如，实验室标本接收人员在接收标本之前应对标本类

型进行肉眼观察；在标本检测时如出现标本类型不太可能的

极值，则考虑标本类型是否错误。同时加强对临床医生、护

士、抽血人员的宣传与教育。

2.标木容器错误率：

标本容器错误指的是送检标本的容器与要求标本送检

容器类型不相同，尤见于门诊患者，如要求标本为24h尿

液、晨尿等，往往需要患者从家里采集标本后送检，采用的

容器随意，未用无菌容器。再如护士采血时使用EDTA抗凝

管采集全血用于凝血检查，血培养采集两瓶都为需氧或均为

厌氧。

3.标本采集量错误率：

标本采集量错误指的是送检标本的量过多或过少，不能

满足要求标本量。例如凝血功能检测，标本量过少会加快凝

集；而胸腹水等形态学检测，量过少则会影响重要细胞的检

出率。标本量过多主要针对抗凝标本，导致抗凝剂与标本量

的比例不当，影响抗凝效果。

4.血培养污染率:

临床实验室应按照自身情况制定血培养标本污染标准。

例如，标准可为一系列血培养标本中仅有一瓶鉴定出以下菌

株：凝固酶阴性的葡萄球菌，座疮短棒菌苗，微球菌，草绿

色链球菌，棒状杆菌，或者芽抱杆菌属。一系列血培养标本

指的是24h内连续采集的用于检查菌血症的一个或以上标

本。

5.抗凝标本凝集率：抗凝标本凝集指的是本应使用抗

凝剂抗凝的标本由于某种原因完全/不完全凝固。

注意以上五项质量指标都与标木相关，标木质量合格是

保证检验结果准确性的关键前提。实验室应制定各类不合格

标本的处理政策，同时记录标本拒收的情况，具体至少包括

患者姓名、标本唯一标识符、拒收原因、采取的措施、处理

人、日期等。

6.检验前周转时间中位数：

临床实验室应明确检验前周转时间（turnaroundtime,

TAT）的定义，即起点和终点时间。这里检验前周转时间为

从标本采集到实验室接收标本的时间、实验室应根据自身情

况，参考相关文献同临床医生商讨共同制定检验前TAT规定

时间。应每日记录各个标本的检验前TATo除了每月计算检

验前TAT的中位数外，还应计算第90百分位数和阈外值比

例，即超出约定TAT的标本占所有标本的比例。

7.室内质控项目开展率：

临床实验室应为各个检验项目制定室内质控程序。室内

质控程序主要应包括以下内容：质控品的选择（来源、水平

等）；每次质控时质控品的数量、放置位置；质控频度；何

种质控方法，如采用何种质控图，质控图的绘制、均值及控

制界限的确定；“失控”与否的判断规则；“失控”时原因

分析及处理措施；质控数据管理要求等。应按照自身情况为

不同检验项目选择适当室内质控规网。如根据功效函数图,

操作过程规范图，Westgard西格玛规则等工具选择适合本实

验室各检验项目的质控规则。应为各个项目绘制空内质控

“质控图"通过长期观察失控/在控情况，及其变化趋势，

及时发现实验室质量水平的变换，分析原因，明确纠正措施,

改进检测性能。

8.室内质控项目变异系数不合格率：

室内质控项目变异系数指的是该项目室内质控质控品

测定值(在控数据)的标准差/均值。其中当月室内质控变

异系数指的是本月室内质控数据的变异系数，而累积室内质

控变异系数指的是从使用相同批号质控品开始的全部室内

质控数据的变异系数。临床实验室应为其开展的各个项目制

定室内质控允许不精密度质量规范(即允许的变异系数)。

可参照相关行业标准和国家标准制定。应该每日记录各项目

室内质控结果，并计算当月和累积室内质控变异系数。

9.室间质评项目参加率：室间质量评价(external

qualityassessment,EQA),又称为能力验证(proficiency

testing,PT)是指利用实验室间比对，按照预先制定的准

则评价参加者的能力。《医疗机构临床实验室管理办法》第

二十八、二十九条中表明医疗机构临床实验室应当参加经卫

生部认定的室间质量评价机构组织的临床检验室间质量评

价。参加室间质量评价应当按照常规临床检验方法与临床检

验标本同时进行，不得另选检测系统，保证检验结果的真实

性。医疗机构临床实验室对于室间质量评价不合格的项目，

应当及时查找原因，采取纠正措施。

10.室间质评项目不合格率：

对每一次EQA调查，针对某一项目的得分计算公式为:

该项目的可接受结果数/该项目的总测定样本数。若此项目

的得分未能达到80%,则为不满意的EQA成绩[10]o若出现

不满意的EQA成绩，实验室应系统地评价检测过程的每一方

面。包括：（1）书写差错的检查；（2）质控记录，校准状

况及仪器性能的检查；（3）在可能时，重新分析原来的样

品和计算结果；（4）评价该分析物实验室的历史检测性能。

实验室应审核来源于不满意EQA成绩的时间内的患者数据，

调查是否问题已经影响到患者的临床结果。应努力寻找导致

不满意EQA成绩的原因，制定改进实验室质量体系的措施，

降低问题再现的风险。

11.实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）：

实验室间比对指的是按照预先规定的条件，由两个或多

个实验室对相同或类似被测物品进行校准/检测的组织实施

和评价活动。临床试验应当将尚未开展室间质量评价的临床

检验项目与其他临床实验室的同类项目进行比对，或者用其

他方法验证其结果的可靠性。具体可参考行业标准WS/T

415-2013o

12.实验室内周转时间中位数：

临床实验室应明确实验室内周转时间（turnaroundtime,

TAT）的定义，即起点和终点时间。这里实验室内周转时间

为从实验室收到标本到发送报告的时间。实验室应根据自身

情况，参考相关文献同临床医生商讨共同制定实验室内TAT

规定时间。应每日记录各个标本的实验室内TATo除了每月

计算实验室内TAT的中位数外，还应计算第90百分位数和

阈外值比例。

13.检验报告不正确率：临床实验室应该制定识别标

检验报告不正确的程序。例如，实验室标本接收人员在发出

报告之前应对报告内容进行确认和核实，包括检验结果、患

者信息、标本信息等。实验室应该制定不正确检验报告的处

理政策。常见措施包括：（1）若报告尚未发出，则修正结

果后再发出报告；（2）若报告已经发出，通知临床或患者，

收回报告修正后再发出。

14.危急值通报率：

临床实验室应该根据自身情况与临床医生共同制定危

急值清单和相应的危急值界限，并定期审核和修订。实验室

需要制定危急值通报的相关政策，包括报告方式、由谁报告、

报告给谁、报告记录、如何确认结果接收、报告规定时间框

架、重复出现的危急值是否报告以及报告不成功的后续措施

等。

危急值通报方式可包括：电话通知，短信通知，传真通

知，实验室信息系统（LIS）系统自动通知等。报告者最好

是参与检出危急值的实验室人员。报告接收者最好是负责患

者医疗的临床医生。临床记录的危急值通报文件可包括：患

者姓名、患者标识（ID）、患者病房病床号、危急值结果、

危急值通报者ID、危急值接受者ID和危急值通报的日期与

时间等。实验室可以利用计算机提醒或大屏幕体系等提醒实

验室人员危急值出现。

15.危急值通报及时率：

临床实验室应该明确危急值通报时间的定义，这即为从

结果确认到与临床医生交流的时间。实验室应该与临床协商

为各个检测项目制定危急值通报规定时间。临床实验室可以

通过计算机提醒或大屏幕体系提醒实验室人员危急值通报

时间将要超过约定时间。

二、临床实验室质量指标内部监测与外部评价

1.内部监测：

IS015189：2023中对质量指标提出了要求：“实验室应

建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的

关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方

法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指

标以确保其持续适宜。”临床实验室应该对以上质量指标进

行室内监测。以标本类型错误率为例，实验室可以每日记录

类型错误的标本量，每月计算标本类型错误率及相应西格玛

水平，将标木类型错误率或西格玛水平绘制于“质控图”中，

通过长期观察失控/在控情况，及其变化趋势，及时发现实

验室质量水平的变换，分析原因，明确纠正措施，改进检测

性能。

随着医疗水平的不断增高，实验室标本量也飞速增长。

人工收集和计算质量指标数据显然是一项庞大且几乎不可

能完成的工作。因此，LIS将会在质量指标的监测中发挥重

大的作用。利用LIS,实验室可以简单、快速且准确的统计

质量指标、绘制相应“质控图”。以检验前TAT为例，实验

室可以利用LIS,通过条码系统记录实验室接收标本时间和

发送报告时间。在LIS中计算出每个标本的实验室内TAT、

各个检测项目每月实验室内TAT中位数和第90百分位数，

并以月份为横坐标，当月TAT中位数或第90百分位数为纵

坐标绘制相应的“质控图”。同时，实验室在咨询用户后，

应为每项检验确定反映临床需求的周转时间且应定期评审

是否满足其所确定的周转时间。可在LIS中设定实验室内TAT

目标，计算超出目标的标本比例和相应的西格玛值，从而对

超出规定时间的标本进行检测。又如标本类型错误率，实验

室人员在发现标本类型错误后，可在LIS系统中相应的申请

单中进行标记，LIS系统可以统计出每月标本类型错误率，

并以月份为横坐标，相应的标本类型错误率（或西格玛度量）

为纵坐标绘制“质控图”，监视每月标木类型错误率发展趋

势。也可按照不同临床科室进行分别统计，寻找标本类型错

误高发生率科室，对相关人员进行培训。2.外部评价：

截至2014年，卫生部临床检验中心已完成危急值、TAT、

标本可接受性、血培养污染率和报告适当性的室间质量调查

活动，每次调查包括多项质量指标的研究，以了解我国相应

质量指标的基准，为制定质量指标的质量规范奠定基础。Ric

6s等通过对CAP的质量探索和质量追踪结果进行分析提出了

检验前和检验后阶段许多质量指标的质量规范，包括：标本

容器错误率（0.015%）,血液学检验抗凝标本凝集率（0.20%）,

化学标本抗凝标本凝集率（0.006%）等。Kirchner等[13]

连续收集了来自加泰罗尼亚实验室的12个质量指标数据，

以全部实验室结果的中位数作为相应指标的目前质量规范。

然而我国目前尚无检验前和检验后质量指标的质量规范，这

也是我们目前需要解决的一个难题。按照国家卫生健康委员

会对临床检验专业质量控制指标要求，卫生部临床检验中心

目前已经完成了此15项质量指标软件开发并将列入2016正

式EQA计划。临床实验室应参加此计划，按照要求对相应质

量指标进行检测并上报相关信息，从而了解自身实验室水平,

并协助建立质量指标数据库和制定相关质量指标的质量规

范。3.质量规范：

质量规范，通常指的是性能标准，代表了“帮助临床做

出决策需要的性能水平”。质量指标的可接受性取决于其应

用领域相关的观测和/或预期后果。检验前和检验后过程差

错对临床后果影响仅有较少的研究数据可得到。因此目前仅

能利用当前技术水平制定质量规范以激发临床实验室监测

和改进检验前过程QI性能。利用15项质量指标的全国性调

查结果，可以获取这些质量指标的基线水平数据，采用第25

百分位数、中位值和第75百分位数作为最低、适当和最佳

质量规范，从而制定出相应的质量指标质量规范。

应该注意，虽然这15项质量指标必须监控，但是实验

室可以根据自身情况自由选择重点监测的指标，例如，实验

室可将精力多放在较重要或者实践情况较差的指标上进行

监测。另外，检验全过程的质量指标数量远远超过这15项

发布的指标，美国CAP的质量探索(Q-probes)和质量追

踪(Q-tracks)[14,15]计划包含了患者识别差错、医嘱准

确性、标本可接受性等许多质量指标。国际临床化学和检验

医学联合会(InternationalFederationofClinical

ChemistryandLaboratoryMedicine,IFCC)目前进行的

质量指标模型(modelofqualityindicators,MQI)计划

也包含了63项质量指标，并且目前我国已有10家已经通过

ISO15189的检验科参与该监测计划。我国质量指标卫生行

业标准(己立项)中也包含了包括检验前、中、后和支持过

程的28项质量指标。实验室可参考这些指标选择适合自身

的质量指标，从较为简单的容易监控的指标开始，逐步增加

监控的指标，从而更全面的对检验全过程进行监控。

医院科室医疗质量管理制度

科室医疗质量控制小组工作职责

一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、

护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责

质控达标。

二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、

处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。

三、对执行十八项核心制度情况进行检查。

四、对各项护理制度执行情况进行检查。

五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意

见。

六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归

纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助

科主任督促落实G

七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对

违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材

料及时上报院医疗质量管理委员会。

质控员职责

一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量

检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪

器的使用，并保存其检验证复印件以备查。

二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量,

用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实

医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各

种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理

各阶段存在的主耍问题，并提出整改意见。

三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单

填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否

止常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每

季度进行一次质控小结，每年有一次总结。

四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况,

向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关

于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情

况。

五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工作

改进建议。

医疗质量管理委员会会议制度

医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面

贯彻医疗质量持续改进，研究总结工作。

—.会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。

三.会议讨论分析医院医疗质量现状，协调和解决有关

医疗质量问题，防范、处理医疗事故方面的重大事项。定期

向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定

医疗质量监督检查工作制度

一、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对本

专业医疗质量进行检查。对本科医护人员的理论知识和技术

操作情况每月进行考核。做好事先控制，环节控制和终末控

制，定期对本科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠

正。要求检查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行

逐条逐项评价。

二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室

交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根

据出现问题对所在科室提出整改建议，在下一期检查中督查

整改是否落实。若科室对整改意见提出异议，则由医务科协

调解决。

三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定

期监控。

四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进

行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。

医疗质量和安全教育制度

一、保证医疗质量安全是保证人民生命健康的重要措施,

而医疗质量安全教育是保证医疗质量安全的前提，所以必须

加强医疗安全教育工作。

二、医务科、护理部负责对全院医护人员进行医疗安全

教育工作。各科主任、护士长负责对本科医护人员进行医疗

安全教育工作。

三、通过定期召开科主任、护士长会议强调加强医疗质

量管理的重要性，通过专题讲座形式对全院医护人员进行安

全意识教育，并通过检查、监督医疗规章制度、医疗规范执

行情况进行考评，根据考评结果进行奖惩并通报，以强化医

护人员医疗安全意识，做到警钟长鸣。

四、科主任、护士长利用科室召开会议、专题讲座等形

式组织科室人员学习法律法规、诊疗规范及医院卜发的提高

医疗质量的管理规定并要求大家遵照执行，提高医护人员的

医护人员的安全意识和技术水平。

医疗质量控制方案

医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医

疗安全是医院永恒的主题，质量管理年我们做了大量工作，

使我院医疗质量有了明显提高，为保证我院医疗环节不断规

范，医疗质量持续提高，现制定本方案。

一、目的

通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严

谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝

医疗事故，提高广大业务人员业务素质；促进医院医疗技术

水平、管理水平的不断提高。

通过全院医疗质量控制方案的推行，增强全员质量意识,

建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的

质量保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、标准

化、制度化，设施规范化，提高医疗质量和效率、使我院医

疗质量达到二级甲等中医院水平。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系,

医院设立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床

医技科室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由

业务院长负责，医务科、护理部、质控科、感染办等组织负

责制定全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我

院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科

结合本科业务工作实际制定诊疗护理常规和操作规范，并督

促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案

质量实行全面综合管理。

2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗