医院感染管理组织结构及职能部门职责 (二)

医院感染管理组织结构及职能

部门职责

医院感染管理组织结构及职能部门职责

目录

-医院感染管理组织结构

二、医院感染管理委员会工作职责

三、科^小回乍蝇

四、医院感染管理科工作职责

五、医务科在医院感染管理工作中的职责

六、护理部在医院感染管理工作中的职责

七、总务科在医院峭噌理工作中的职责

八、药剂科在医院感染管理工作中的职责

九、检验科在医院感染管理工作中的职责

十、医务人员在医院感染管理中的职责

.医院感网识培训、会议制度

十二、医院感染管理科岗位职责：

医院感染管理组织结构及职能部门职责

一、医院感染管理组织结构

1、O陵

医院感染管理委员会T医院感染管理科一科室稣管理小组

2、医院稣管理委员会名单

主任：内科业务副院长

副主任：外科业务副院长后勤业务副院长医院咦^管理科科长

委员：医务科科长质控科科长医技科科长

护理部主任总务科科长急诊科主任内科主任

外科主任骨科主任妇产科主任J困主任麻醉科主

任检验科主任药房主任内科护士长外科护士长

妇产科护士长皮肤科负责人

秘书：医院感染管理科科长

3、科室感染管理小组

内科：主任护士长外科：主任护士长

骨科：主任护士长妇产科：主任护士长

JIM：主任护士长急诊科:主任护士长

康复科：主任护士长五官科：主任护士长

麻醉科：主任护士长检验科：主任

病理科：负责人皮肤科：负责人

内镜室：负责人药剂科：科长

供应室：护士长放射科：主任

CT:主任功能室：主任

总务科：科长

二、医院感染管理委员会工作职责

1、根据有关政策趣，制定全雕制医院贱k制度,

2、根据《综合医院建造标准》的有关卫生学标准及预防医院感

染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。

3、对医院蜂管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审

定，工作进行考评。

4、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院稣管理方

面的重大事项；遇有紧急情况随时召开。

三、科室感染管理小组工作职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，结合本科情况制定管

度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有嫩施，降低

本科室医院感染发病率；发现有医院稣流行趋势时，及时报告医院

感染管理科，并积极协助调查。

3、监督检直本科室抗稣药物使用情况。

4、组织本科室预防、控制医院稣知识的培训。

5、雕翻―醐彳环菌操演术、消毒隔离制度。

6、做好对卫生员、配膳员、陪住、视者的卫生学管理。

四、医院感染管理科工作职责

1、制定全院医院感染控制规划、工作计划及管理制度，经批准

后组织实施、监督和评价。

2、负责全院各级各类人员预防、控制医院府用।^^技能的培

训、

3、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院的环境卫生

学、消毒、灭菌效果进行监督、监测,及时汇总、分析监测结果，发

现问题，制旗制措施，并督导实施。

4、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制

措施，组织实施并及时向院领导报告。

5、参预药事委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理

用药的规章制度，并参预监督实施.

6、对购入消毒药械，一次性使用医疗、卫生用品进行审核,对

其储存、使用及用后处理进行监督。

7、定期向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感触制的

动态，并向全院各科通报。

五、医务科在医院感染管理工作中的职责

1、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感敕1识的培

训。

2、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操做程、抗

感染药物一次性医疗用品的管理等有关医院稣管理的制

度。

3、发生医院感染流行或者暴发趋势时，而协调感染科组织相

关科室、部门开展稣调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调

配；组织对病人的治疗和善后处。

六、护理部在医院感染管理工作中的职责

L协助组织全潮理人员预防、控制医院喇我职的培训。

2、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与

隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。

3、发生医院感染流行或者暴发趋势时,顺需要进行护士人员

调配。

七、总务科在医院感染管理工作中的职责

1、负责组织医院废弃物的采集、运送及无害化处理工作。

2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家■污水排放标准”

要求

3、监督医院膳食科的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食

品卫生法》要求。

八、药剂科在医院感染管理工作中的职责

1、负责本院抗联药物的应用管理，定期总结、分析和通报应

兄

2、及时为临南1蜥稣药物信息。

3、催促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原

则。

九、检验科在医院感染管理工作中的职责

1、负责医院感染常规微生物学监测。

2、开展医院峭脑原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特

殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全

3、发生医院稣流行或者暴发时，承担相关检测工作。

十、医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技械臧程等医院蹴管理的各喊章制度。

2、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3、掌握医院稣诊断标准。

4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染

源、感染途任控制蔓延积极治疗病人如实填表报告发现有医院感染

流行趋势时，及瞬告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按

《传染鄢&治法》的规定报告。

5、参加预防、髓I医院前和屣培HII。

6、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

卜一、医院感染知识培训、会议制度

1、医院感染管理专职人员：参加国家、省（部、）市（局）的培

训、学习，每年不少于15学时。

2、对新分配到院医务人员、进修生、实习生，在院人劳室、科

教科的统一安«时进行医院识的岗前培训，时间不少于3个学

时，行考试。

3、碗召开医院感染管理委员会会议及科室监控小组成员会议，

学习医院感染管理的新知识、新发展、法律、法规；通报医院瞬管

理工作信息；制定和修改医院感染管理制度；处理医院感染应急事件

等。

4、不定期地对全院医务、管理、工勤人员进行预防、控制医院

感敕帜的常规培训。培训内容：管理知识和专业知识。

»腿制稣

专场1识包括：控制医院峰的基础卫生学、相关的管理知识、

无菌技襁僧&程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理使用、消毒

确使用等。

十二、医院感染管理科岗位职责：

（一）科长职责

1、在主管业务副院长领导下，负责医院除管理、传睇

管理的日常工作。

2、制定医院稣管理、传睇管理计划,并组织实施。

3、监督检直全院有关医院感染管理规章制度执行情况，定

期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，并提出考

评

4、调查、棘、犍、分析有关国院稣方面的监测资料，

5、向全院反馈医院翩唯理、雌病蠲造监测疑

6、制定目标性监测计划,并组织实施。

7、根据国家法律、法规和本地区卫生行政部门制定的标准

的变动，及时组织科室人员进行学习。

8、完成每年的培ill计划和领导交给的其他工作，

（二）副主任护师职责（健康教育）

1、在医院稣管理科主任领导下，具体负责实施全院的健康

教育工怖监督检有全院有关医院碗管理、传糠管理规章制

觥行IW况。

2、起草制订本院全面的健康教育工作计划、总结，具体组织

实施健康教育活动。

3、对本院健康教育的内容、方法、形式等进行业务指导和培

训I。

4、采集和整理健康教育的文字图象资料,协助制作全院有关健

布育的各种标牌、标志，并参预和指导傩、张贴。

5、定期检杳病区宣传栏、黑曦内容。统计、上的健康教

碘资料.

6、每月举办一次健康教育讲座。

7、参加社区组织的健康教育会议和组织的有关活动。

&检查、催促全院各科传颊疫情的报告，并汇总相关疫

9、做好目标性监测的具体工作。

（三）主管护师职责

1、在医院感染管理科主任领导下，监督检查全院有关医院感染

管理、传频管理规章制度执行情况。

2、定期到检验科查看细菌培养情况，然后到相关科室查阅病历,

判断是否属于院内蹴，并催促科室填报院内感染卡。

3、定期对消毒药械使用情况进行监测.

4、定期对重扁4室和重点项目进行监测，包括空气、物表、

手、

灭菌物品、消毒液、洗手液、消毒或者灭菌腔镜、透析液、紫外线

灯等。

5、掌握多重耐药菌株的分布,对科室进行监督、指导。

6、掌握输血病人名单，催促科室进行输血前必检项目的

7、通过查门诊日志、病历，了解院内感染、传染病是否漏报。

8、做好目标性监测的具体工作。

9、向市疾糜告肠道门诊的病人数和大便培养数、每月25

号门诊日志和挂号数、艾滋病检测数等。

质控科及病案室在医院感染管理中的职责

通过监控病例，每季度对以下内容进行登

记

1、在抽查病例过程中，对科室医院感染

发生病例及抽查中发现的漏报病例进行

登记（住院号、姓名、感染部位）、统计。

2、每季度对死亡病例医院感染发生及死

亡原因与医院感染的关系（直接、间接、

无关）进行登记、统计。

3、抗感染药物合理应用情况及围手术期

用药情况监督抽查。

医院感染管理科科长职责

i.在院长的领导下，具体组织实施预防和控制医院感染管理工作。

2.拟定预防和控制医院感染管理工作计划，报院长和分管副院长批准后组织实

施，并时常催促检查，按时总结汇报，持续改进工作.

3.负责制定预防和控制医院感染管理规章制度，进行医院感染及相关危（wei）

险因素监测、分析和反馈，进行医院感染状况调查、统计分析，做好医院清洁、消毒

灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理以及传染病医院感染控制等工作指导。

4.负责对各部门、各科室预防和控制医院感染管理工作进行监督与考核，提高

医院感染报告率，降低医院感染率。

5.负责对医院各级各类人员进行预防与控制医院感染知识和职业卫生安全防护

知识培训和指导。

6.负责医院感染突发事件的调查分析，提出控制和改进措施，组织有关部门进

行处理。

7.参预抗菌药物临床应用与医院耐药菌株的监控和管理。

8.根据预防与控制医院感染的要求，对医院基本建设和环境改造规范提出合理

建议。

9.负责对消毒药械和•次性使用医疔器械、器具的准入使用进行审核与监管。

10.负责本科室人员的组织管理、业务学习和综合考核，并对本科室人员的晋升、

奖惩提出具体意见。

11.完成上级和院长交办的其他相关工作。

12.医院感染管理科副科长协助科长负责相应的工作。

医院感染管理工作职责

1.对有关预防和控制医院感染管理规章制

度的落实情况进行检查和指导；

2对医院感染及其相关危（wei）险因素进行监

测分、析和反馈，针对问题提出控制措施并

指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并

向主管院长报告；

4.对医院感染暴发事件进行调查分析和报告提,

出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;

5.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技

术、医疗废物管理等工作提供指导;

6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安

全防护工作提供指导；

7,参预抗菌药物临床应用的管理工作；

8.参预对消毒药械和一次性使用医疗器械器、具

的相关证明进行审核；

9.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工

作；

10.对一次性医疗用品的管理和使用情况进行检

查指导；

11.从医院感染管理的角度对医院的改扩建提出

合理建议；

12.依据‘《传染病防治法》等法律法规和各级卫

生行政部门的要求，开展传染病疫情的报告及管

作；

13.对传染病的医院感染控制工作提供指导；

14.负责对全院医务人员进行预防与控制医院感

染和传染病疫情管理等相关知识的培训与考核；

15.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责

人交办的其他工作。

医院感染预防控制管理组织架构

医疗院长

控制医院感染管理的措施

目前，医院感染已成为医院管理的首要问

题，有关感染知识的培训，病房空气、护理用品、

非医疗器械的消毒及监测制度的落实等，对预防

医院感染、降低医院感染率、减少患者不必要的

痛苦和经济负担具有很重要的意义，其管理措施

为以下几点。

1.加大宣传力度

加强教育提高泛博医务人员控制医院感染

的重视程度，对各级各类人员进行感染的知识培

训，同时，对非医护人员也要进行教育，如病房

内达到的配餐员、卫生员、护工。所有工作人员

都要掌握控制医院感染的具体措施。

2.病房的空气消毒

临床监护室、抢救室普通都安装紫外线灯并

定时消毒，而普通病房应备有挪移紫外线灯，并

不定时的进行消毒；在夏、冬季要注意开窗通风，

2次/d,0.5h/次；物体表面、桌椅、门窗、

墙壁及地面用0.5%有效氯消毒液擦试，1次/

周；平时每日用清水擦试。减少或者控制陪侍、

陪护人员；做好病房空气消毒是预防医院感染

的重要环节。

3.护理用品的消毒

临床上的一次性治疗用品已广泛应用，从根

本上避免了交叉感染，但还有未被一次性用品取

代的用具必须严格消毒，氧气湿化瓶、血压计、

听诊器、体温表等的消毒要落实到位。湿化瓶用

0.5%有效氯消毒液浸泡30min,1次/d,清

洗凉干备用。血压计、听诊器在每一个患者使用

后用乙醇擦试，表面抗原阳性的患者使用后用

0.5%有效氯消毒液擦试；体温表应每人专用，

用0.5%有效氯消毒液浸泡30min,清洗后擦

干备用。

4.医务人员手的消毒

用流动水清洗，双手充分浸湿，医、学教育

网搜集整理肥皂均匀涂抹手掌、手背、手指、指

缝，按6步洗手法正确洗手。

5,非医疗用品的消毒

其主要是床单元的消毒。床上用物如床单、

被罩、枕套等用0.5%有效氯消毒液浸泡

30min,床头桌、床、地面等用0.5%有效氯

溶撷试，彻底清除感染，通风换气使空气新鲜,

然后进行空气消毒。

6.严格落实监测制度

根据感染管理有关规定，每一个科室都要制

定出定期、定时消毒监测制度，感染科按照一

类、二类、三类环境，每月进行1次空气细

培养、检测室内空气菌落数;物体表面、医务

人员的手监测1次/月；紫外线灯的监测每季

度一次，对不合格的紫外线灯即将更换。控制

医院感染是一个复杂的系统管理，我们对每一

个环节都要引起

重视，它直接影响医疗护理质量，也体现医院管

理水平。

医院感染管理的控制措施

1、消毒灭菌与隔离

①、医院必须遵守消毒灭菌原则，进入

人体组织或者无菌器官的医疗用品必须

灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须

消毒。所有需要消毒和灭菌的物品都

必须彻底清洗干净。污染医疗器材和物

品，均应先消毒后清洗，再消毒或者灭

菌。

②、根据物品的性能选用物理或者化学

方法进行消毒灭菌，灭菌首选物理灭速52

法，如压力蒸汽灭菌（如手术器械、各种

穿刺针、注射器等）、干热灭菌（油、粉、

膏）;不耐热、不耐湿物品可选用化学消毒

法，如环氧乙烷灭菌（如各种导管、精密

仪器、内窥镜、人造移植物等）、2%的

戊二醛浸泡灭菌等;消毒首选煮沸法;不

能用物理方法消毒的才用化学方法。

③、化学消毒根据不同情况可分别选择

高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒

剂必须了解消毒剂的性能、杀菌谱、使用

方法、影响消毒效果的因素等，配制时注

意有效浓度，并定期监测。用于盛放消毒

剂的容器应视不同情况进行清洗、消毒或

者灭菌。

④、甲醛不能用于空气的消毒，甲醛熏

箱可用于不耐热、不耐湿物品的消毒，不

能用于灭菌，消毒方法不能采用自然挥发

禹於0O

⑤、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、

呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器等

器材，必须每周消毒;用毕进行终末消毒，

干燥保存；氧气湿化液应每日更换无菌

水。

⑥、手部皮肤的清洁和消毒应达到以下

要求：

A、洗手设备要求:

1＞用流动水洗手，开关最好采用脚踏式、

肘式或者感应式。

2＞清洁剂应保持清洁、干燥。

3＞擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消

毒。

B、洗手方法要求:用清洁剂认真揉搓掌

心、指缝、手背、手指关节、指腹、隧、

拇指、腕部，时间不少于10~15秒钟，流

动水洗净。

⑦地面的清洁与消毒应达到以下要求：

1＞、地面应湿式清扫，保持洁净；当有血

迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯

消毒剂拖洗。

2＞、拖洗工具使用后应先洗净、消毒、再

晾干。

⑧医院应在实施标准预防的基础上，根据

不同情况，对病人实施严密隔离、呼吸道

隔离、接触隔离、或者保护性隔离。

2、一次性使用无菌医用器具的管理

①、医院感染管理科（办公室）负责对本单

位一次性使用无菌医用器具的采购、使用

管理及回收处理进行监督，并对购入产品

的质量进行监测。

②、医院所购一次性使用无菌医用器具

的生产厂家应具有中华人民共和国医疗

器械注册或者生产许可证及卫生许可证。

③、医院采购部门每次购置必须进行质

量验收，定货合同、发货地点及贷款汇寄

帐号与生产企业相一致。并查验每一批号

产品检验合格证、生产日期及失效期，随

机进行产品生物及热原抽检。

④、医院采购部门专人负责建立登记帐

册，记录每次定货与到货时间、产品名称、

数量、规格、单价、产品批号、失效期、

供需双方经办人姓名等。

⑤、严格保管，库房库存，阴凉干燥，

通风良好，存放