医院手术室医院感染质量管控制度

XXXX医院

手术室医院感染质量管控制度

一、手术室器械的清洗消毒与灭菌

（一）手术室在器械清洗消毒及灭菌中难点

（二）重复使用手术器械清洗的清洗质量

（三）器械检查与保养

（四）清洗质量的监测

（五）干燥

（六）电外科器械绝缘性导通性

（七）包装

（A）需说明的几点

（九）无菌物品储存有效期

二、医院空气净化管理规范

（一）空气净化要求

（二）空气洁净技术维护与保养要求

（三）不同部门空气净化方法

（四）不同洁净手术室自净时间要求

三、科室制度及质控

（一）降低手术室血源性暴露风险措施SOP

（二）相关依据

四、其他规定

（一）胎盘及死婴死胎的处置

（二）手术室通道的问题

（三）消毒物品与无菌物品管理

（四）对环境和物体表面的消毒

（五）对清洁用品的清洗消毒要求

（六）外科手术部位感染预防与控制技术

一、手术室器械的清洗消毒与灭菌

1、重复使用的诊疗器械、器具和物品回收至CSSD集中进行清洗、

消毒或灭菌的管理方式；如院区分散、CSSD分别设置，或现有CSSD面

积受限，已在手术室设置清洗消毒区域的医院，其清洗、消毒或灭菌工

作集中由CSSD统一管理，依据WS310.1TVS310.3进行规范处置的也属

集中管理。

2、医院对植入物与外来医疗器械的处置及管理应符合以下要求：应

以制度明确相关职能部门、临床科室、手术室、CSSD在植入物与外来

医疗器械的管理、交接和清洗、消毒、灭菌及提前放行过程中的责任。

-----《医院消毒供应中心第1部分：管理规范3.2》2017.6.1执行

（一）手术室在器械清洗消毒及灭菌中难点

1、复用无菌物品处理各环节的关键参数，包括回收、清洗、消毒、

检查包装、灭菌、储存发放、使用等信息，实现可追溯；

2、设备设施：压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备、绝

缘检测仪、应配有水处理设备。

（二）重复使用手术器械清洗的清洗质量

清洗器械的流程：

包括冲洗（使用流动水去除器械、器具和物体表面污物过程）、洗涤

（化学清洗剂的清洗）、漂洗和终末漂洗。

目前国内外医院在开展医疗器械的压力蒸汽、环氧乙烷等方法灭菌

时，所设置的灭菌程序、参数等都是以器械彻底清洗为前提的。如果被

灭菌的器械不能保证清洗质量，即使灭菌程序正确、参数指示合格，该

器械仍然达不到灭菌要求。

重消毒轻清洗

•清洗用水要求

a.清洗用水：应有自来水、热水、软水、经纯化的水供应。自来水

水质应符合GB5749的规定；终末漂洗用水的电导率W15uS/cm（25t）。

b.冲洗、洗涤、漂洗（冲洗、洗涤、漂洗时应使用软水）终末漂

洗（经纯化的水对漂洗后的器械、器具和物品进行最终的处理过程）。

•终末漂洗

用纯化水或无菌水对消毒后的内镜迸行最终漂洗的过程一《软式内

镜清洗消毒软式内镜清洗消毒技术规范WS507-2016》。

（三）器械检查与保养

•应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物

品进行检查。器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢

等残留物质和锈斑;功能完好，无损毁。

•清洗质量不合格的，应重新处理（质控）；器械功能损毁或锈蚀严

重，应及时维修或报废。

•带电源器械应进行绝缘性能等安全，生检查。

•应使用医用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的

产品作为润滑剂。

（四）清洗质量的监测

•每月应至少随机抽查3个~5个待灭菌包内全部物品的清洗质量,

并记录检测结果。

（五）干燥

a、宜首选干燥设备进行干燥处理。根据器械的材质选择适宜的干燥

温度，金属类干燥温度7（TC-9（TC；塑胶类干燥温度65℃-75℃o

b、不耐热器械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布、压力气枪

或295%乙醇进行干燥处理。

c、管腔器械内的残留水迹，可用压力气枪等进行干燥处理。

d、不应使用自然干燥方法进行干燥。

（六）被忽略的风险——电外科器械的绝缘性及导线导通性检查

带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。《SurgEndosc》发表的

结论十分令人震惊：

“2008年8月，我们测试了226个器械（165个可重复使用的和61

个一次性的），发现33个（15%）器械有绝缘失效问题。可重复使用器

械（19%,31/165）比一次性器械（3%,2/61；P<0.01）更容易发生

绝缘失效。当评估可重复使用的组合时，发现71%（12/17）具有至少一

个具有绝缘失效的器械。在常规检查绝缘故障的医院（19%,25/130）

和没有常规检查绝缘故障的医院（33%,7/21；P=0.16）之间，可重复

使用仪器中的绝缘故障发生率相似。在8个（25%）可重复使用的仪器

中发现多于一处的绝缘失效，其中3个可重复使用的仪器有两个绝缘缺

陷，4个可重复使用的仪器有三个这样的泄漏，1个可重复使用的仪器有

四个故障位置。就绝缘失败的位置而言，器械的远端三分之一（54%,

25/46）比中间或近端三分之一更常见（PV0.05）。”

（七）包装

1、手术器械应摆放在篮筐或有孔的托盘中进行配套包装。

2、手术所用盘、盆、碗等器皿，宜与手术器械分开包装。

3、剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖,

摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开，精细器械、锐器。

等应采取保护措施c

4、压力蒸汽灭菌包重量要求：器械包重量不宜超过7kg,敷料包重

量不宜超过5kgo

5、纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度应26mm，包内器械距包装袋

封口处应22.5cm。医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合

完好性。

（A）需说明的几点

•快速压力蒸汽灭菌程序不应作为物品的常规灭菌程序，应在紧

急情况下使用。（快速压力蒸汽灭菌：专门用于处理立即使用物品的压力

蒸汽灭菌过程）。采用快速程序灭菌时，也应进行化学监测。直接将一片

包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。

采用快速程序灭菌时，应直接将一支生物指示物，置于空载的灭菌

器内，经一个灭菌周期后取出，规定条件下培养，观察结果。

•过氧化氢低温等离子灭菌的生物监测方法管腔生物PCD的监测方

法灭菌管腔器械时，可使用管腔生物PCD进行监测，应将管腔生物PCD

放置于灭菌器内最难灭菌的部位（按照生产厂家说明书建议，远离过氧

化氢注人口，如灭菌舱下层器械搁架的后方）。我们现在用的一类卡，目

的是指示是否在灭菌因子中暴露，仅此一个标志。它不能作为灭菌是否

可靠的监测依据。

（九）无菌物品储存有效期

a无菌物品存放区环境的温度、湿度达到WS310.1的规定时（温度

低于24℃,相对湿度低于70%）,使用普通棉布材料包装的无菌物品有

效期宜为14do

未达到环境标准时，使用普通棉布材料包装的无菌物品有效期不应

超过7do

b医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为30d；使用一次性医

用皱纹纸、医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为180d；使用一次性

纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为180do硬质容器包装的无菌物品，

有效期宜为180do

二、医院空气净化管理规范

集中空调通风系统的清洗应符合《公共场所集中空调通风系统清洗

规范》的规定。

（一）空气净化要求

洁净手术部（室）和其他洁净场所的设计应遵循GB50333的要求。

《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002）（GB50333-2013）

新要求：

4.0.2（6）：温、湿度不达标的不应超过5天/年，连续2天不到标

不应超过2次/年。

本规范将各级手术室温度由229~25℃,修订为温度219~25℃；

相对湿度一律定位30%飞0%（原规范I、H40座60乐HI、IV定为35%"60%）o

（二）空气洁净技术维护与保养要求

1、新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1月〜2月

更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜

每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，

当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用33年以上时宜更换。

2、排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。

3、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换次。如遇

特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。

4、设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并

制定运行手册，有检查和记录。

（三）不同部门空气净化方法

部门手术室产房、导管室、、人流室、治疗

、器官移植病房、烧室、换药室、血透、化验

伤病房、、血液病室、消毒供应中心、普通

方式病房、感染性疾病科

a）安装空气净化消毒装q

置的集中空调通风系统；

b）空气洁净技术；<

C）循环风紫外线空气444

刀箍器或静电吸附式空

气消毒器或其他获得卫

生部消毒产品卫生许可

批件的空气消毒器；

d）紫外线灯照射消毒；V44

e）通风Yv

g）化学消毒4呼吸道传染病死亡或出

院

f）能使消毒后空气中的组曲总JCFU/W4CFU/（15min•直径9cm“CFU/（5min•直径9cm

数达标、获得卫生部消毒产品（15min•直平皿）平皿）

为演批件的其他空气消毒径9cm平皿）

•洁净技术只是一种保障进入室内的空气洁净度的手段

•应强调过程的综合预防与控制措施，而不应只是片面关注空气的

洁净度

•洁净技术不能被优越或贵族化

层流通风对手术部位感染的影响:

一项系统评价和荟萃分析

结论：现有证据显示，与常规通风相比，手术室使用层流通风对降

低全髓关节置换术、全膝关节置换术、腹部手术和血管手术术后手术部

位感染风险并无益处。

（四）不同洁净手术室自净时间要求

洁净用房等细菌最大平均浓度（沉降法）参考手术最少术间自净

级时间min

手术区周边区］

I02cfu/30min-。90皿0.4cfu/30min•iJ)90假体手术、某些大型10

皿器官移植、手术部位

感染可直接危及生命

及生活质量等手术

n0.75cfu/30min，390皿1.5cfu/30min-il)90涉及深部组织及生命20

till主要组织器官的大型

手术

m2cfu/30min•(|)90111!4cfu/30min-690皿其他外科手术20

IV6cfu/30min由90皿感染和田度污染手术30

三、科室制度及质控

1、应建立职责明确的医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工

作，小组人员职责明确，并落实。

2、科室负责人为本病区医院感染管理第一责任人（主任、护士长）。

3、医院感染管理小组职责：

①医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本

病区医院感染防控工作特点，制定相应的专院感染管理制度，并组织。

实施。

②根据本病区主要医院感染特点，如主要侵袭性操作，制定相应的

医院感染预防与控制措施及流程，并组织落实。（防控SOP）

③配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，并应定期对

医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改

进，并做好相应记录（质控）。

④负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。

⑤接受医院对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实

医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

（一）降低手术室血源性暴露风险措施SOP

为了将医务人员血源性职业暴露的风险减小到最低，根据《血源

性病原体职业接触防护导则》，特制定降低手术室血源性暴露风险措施

SOP

一、降低皮肤接触风险的措施

1）采用“免用手”技术，因为任何锐器不能同时由两个人触摸；避

免手术中经手手传递锐器。

2）保证锐器或针具在传递过程中能经过一个“过渡区域”安全传递;

将锐器放置到过渡区域时要通知。过渡区域可以是一个盘子、腰盘或手

术区的指定区域。

3）确保解剖刀和锐利针具不被遗落在手术区域，但负责擦洗的护士

应迅速将手术人员及其助理堆放在“过渡区域”的物品清走。

4）在缝合时尽可能使用工具而不是手指来牵引或握持组织。

5）使用器械处理针具和转移手术刀。

6）要求非利手或助手远离针具和锐器。

7）在缝合前时移走锐器；缝合时使用工具而不用手指来打结。

二、如可行，应考虑采用替代设备与程序降低皮肤接触的风险

1）消除不必要的锐器和针具，如使用适宜的电灼器、钝化针具和U

形针具等。

2）使用带有刀片回缩处理装置的或带有刀片废弃一体化装置的手术

刀，以避免装、卸刀片时被手术刀伤害。

三、降低血液与皮肤直接接触风险的措施

1）如果怀疑或确认手套被刺破，如可能则擦洗，一旦安全容许应尽

快更换手套。

2）外科手术延长时，即使没有怀疑或确认手套被刺穿，手术人员及

其助理也应定期更换手套。

3）如果腿或脚有可能被污染，则应确保用防渗透的手术衣或围裙将

腿覆盖，穿防渗透鞋，尽量选用高腰套靴，在手术单上提供“收集袋”，

以降低腿和脚被污染的风险。

4）手术结束后，在病人离开手术室之前，确保彻底清洁病人皮肤上

的血迹。

四、减少眼睛和其他面部接触的措施

使用护目镜保护眼睛粘膜免受污染。护目镜可以防止溅洒伤害（包

括侧面溅洒）而不造成视力损失和不适。如果手术过程中存在血液溅洒

的风险，包括气溶胶或其他潜在的传染性物质时，应当考虑使用面罩。

也可选用同时保护眼睛和面部的个人防护用品。

相关依据

1、依据《血源性病原体职业接触防护导则》--（GBZ/T213-2008）

2、《医务人员HIV病毒职业暴露防护工作指导原则》卫办疾控发

[2004]69号

3、《医院隔离技术规范》（WS、311-2009）

四、其他规定

（一）胎盘及死婴死胎的处置

1、产妇分娩后医疗机构胎盘的处理，根据卫政法发（2005）123

号规定：

产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以

由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造

成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照《传染病防治法》、

《医疗废物管理条例》的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行

处置。

2、对于死胎和死婴的处置，按照《医疗机构新生儿安全管理制度》

医疗机构应当与产妇或其他监护人沟通确认，并加强管理；严禁按医疗

废物处理死胎、死婴。对于有传染性疾病的死胎、死婴，经医疗机构征

得产妇或其他监护人等同意后，产妇或其他监护人等应当在医疗文书上

签字并配合办理相关手续。医疗机构应当按照《传染病防治法》、《殡葬

管理条例》等妥善处理，不得交由产妇或其他监护人等自行处理。违反

《传染病防治法》、《殡葬管理条例》等有关规定的单位和个人，依法承

担相应法律责任。

（二）手术室通道的问题

根据资料归纳分析，一般洁净手术部的平面布置有如下5种形式：

1、单通道形式：整个手术部仅设置单一通道，即手术室进病人手术

车的门前设通道。将手术后的污废物经就地打包密封处理后，可进入此

通道。

2、双通道形式：即手术室前后均设通道。将医务人员、术前患者、

洁净物品供应的洁净路线与术后的患者、器械、敷料、污物等污染路线

分开。

3、多通道形式：即手术部内有纵横多条通道，设置原则与双通道形

式相同。适用于较大面积大型手术部，是同一楼层内可容纳多排手术室。

4、集中供应无菌物品的中心无菌走廊：手术室围绕着无菌走廊布置,

无菌物品供应路径最短。

5、手术室带前室：使用起来方便，减少了交叉感染，但需要面积。

原则：符合功能流程合理、洁污流线分明

对以上5种方式各有利弊，不能错误的认为只能用某一种（如双走

廊）形式而不能用另一种（如单走廊）形式。

（三）消毒物品与无菌物品管理

•应根据药品说明书的要求配置药液，现用现配。

•抽出的药液和配制好的静脉榆注用无菌液体，放置时间不应超过

2h（营养液）；启封抽吸的各种溶媒不应超过24h。

•无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不应超过24h；干

罐储存无菌持物钳使用时间不应超过4h。

・碘伏、复合碘消毒剂、季铁盐类、氯己定类、碘酊、醇类皮肤消

毒剂应注明开瓶日期或失效日期，开瓶后的有效期应遵循厂家的使用说

明，无明确规定使用期限的应根据使用频次、环境温湿度等因素确定使

用期限，确保微生物污染指标低于100CFU/mLo连续使用最长不应超过

7d；对于性能不稳定的消毒剂如含氯消毒剂，配制后使用时间不应超过

24ho

•盛放消毒剂进行消毒与灭菌的容器，应达到相应消毒与灭菌水平。

（四）对环境和物体表面的消毒

1、感染高风险的部门如手术部（室）、产房、导管室等部门的地面

与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污

与消毒，地面消毒采用400mg/L~700nig/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作

用30min,物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L~2000mg/L季锭盐

类消毒液擦拭。

2、被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体

情况，选择中水平以上消毒方法。对于少量（＜10血.）的溅污，可先清洁

再消毒；对于大量（＞10mL）血液或体液的溅污，应先用吸湿材料去除可

见的污染，然后再清洁和消毒。

3、拖布（头）和抹布宜清洗、消毒，干燥后备用。推荐使用脱卸

式拖头。

（五）对清洁用品的清洗消毒要求

1手工清洗与消毒

1.1擦拭布巾清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消

毒剂）中浸泡30min,冲净消毒液，干燥备用。

L2地巾清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min,冲净

消毒液，干燥备用。

2自动清洗与消毒

使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内，按照清洗器产品的使用

说明进行清洗与消毒，一般程序包括水洗、洗涤剂洗、清洗、消毒、烘

干，取出备用。

3注意事项

布巾、地巾应分区使用，实行颜色标记。

不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用

中清洁剂和消毒剂内。

(六)外科手术部位感染预防与控制技术

手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。手术方面的主

要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术

室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续

的时间、预防性抗菌药物使用情况等。

手术中管理要求：

(1)保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，

最大限度减少人员数量和流动。

(2)保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平o

(3)手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。

(4)手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地

减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。

（5）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手

术执行具体专业要求。

（6）冲洗手术部位时,应使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。

（7）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽

量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

措施手术人员的洗手消毒术中正常体温皮肤准备

指南

WHO般无茵手叁之前，需用合在手术空使用保温医使用含洗必泰的酒精

适的抗苗名或者合适的含疗设备，术中维持患类消毒剂对术前切口

酒精的洗手剂（ABHR）者正常体温可有效降部位备皮消柒

行手部消毒低SSI

根据制造商说明使用时，术中保持正常体温，除非有禁忌证（例如

ACS使用无水氯已定洗手液与以降低SS1风险。对着火危害，涉及拈膜、

传统水洗手液洗手同样有所有患者均建议术前角膜或耳朵的表面），

效，但无更好的洗手液保暖。对除时间短的否则应采取含酒搭的

清洁手术外，应对所准备措施。

有手术采取术中保暖若准备措施中不含酒

方法精，除非有禁忌证，

否则应使用氯已定替

代碘酒。

CDC术前根据制造商说明对手维持患者在国手术期除非禁忌，否则应使

部和前臂进行消毒;使用内的正常体温用包含酒耕的消毒剂

酒粉和洗必泰的混合物消在术中对患者的皮肤

毒，以戒少手术团队和忠进行于-术准备

者皮肤的微生物

施缝线选择