医院感染监测及医院感染管理质量控制标准

医院感染监测及医院感染管理质量控制标准

一、医院感染控制标准

我院编制床位300张，医院感染管理及传染病疫情管理质量控制标准见附件1.

二、医院感染病例监测执行医院感染监测报告制度，采取综合性监测、目标性监测

的方法对医院感染进行监

测，包括资料收集、分析、预防措施和干预行为、效果评价与反馈。指标类型及表达方式

见附件2

三、医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测医院感染管理科每季度或每月对手术室、

重症医学科、产房、母婴室、新生儿科、血

透室、供应室、口腔科、胃镜室、介入室、感染性疾病科、输血科等重点科室重点部门进

行环境卫生学及消毒灭菌效果监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

四、医院感染监测原则

（一）实用的质量指标；

（二）有效及时的反馈；

（三）预防措施的正确执行；

（四）通过持续的监测看其发展趋势和评价干预行为的效果。

附件1：医院感染及传染病疫情管理质量控制标准

附件2：医院感染控制质量监测指标类型及表达方式

附件1人民医院医院感染及传染病疫情管理质量控制标准

编号指标名称标准责任科室

全院临床

医院感染发病（例次）率W8%1

1不（室

全院1临床

医院感染现患（例次）率当10%

2不1•室

全院缶床

医院感染病例漏报率W20%1

3科（室

4新生儿患者医院感染发生率W8%新生儿科

5使用抗菌药物微生物检验标本指标

全院临床

住院患者接受抗菌药物治疗前病原学送检率叁30%

5.1科室

全院临床

住院患者接受限制级别抗菌药物使用前病原学送检率工50%

5.2科室

住院患者接受特殊级别抗菌药物使用前病原学送检率工80%全院临床

5.3科室

6手术患者医院感染监测指标

6.1手术相关医院感染率下降外科系列

各科室

外科系

6.2手术患者肺部感染发生率下降

列各科

外科系列

I类切口手术部位感染率WO.5%

6.3各科室

外科系列

择期手术患者医院感染发生率下降

6.4各科室

择期手术患者医院肺部感染发生率下降外科系

6.5列各科

7手术风险分级感染指标

外科系

7.1NNIS分级0一手术患者手术部位感染发生率下降

列各科

外科系

7.2NNIS分级1一手术患者手术部位感染发生率下降

列各科

NNIS分级2一手术患者手术部位感染发生率下降外科系

7.3列各科

外科系

7.4NNIS分级3一手术患者手术部位感染发生率下降

列各科

至阮临床

住院患者抗菌药物使用率W30%

8科室

9ICU监测指标

里尼医学

血管内导管相关血流感染发病率=5%o

9.1科

重症医学

呼吸机相关肺部感染发病率至30%。

9.2科

导尿管相关泌尿系统感染发病率W10%。重症医

9.3学不

重症

9.4ICU医院感染例次率W20%•

学不

10血液透析室相关监测指标

10.1血液透析相关血液感染率W5%血透室

10.2反渗水细菌总数<100CFU/ML血透室

10.3水处理装置输出端反渗水细菌内毒素<0.25EU/ML血透室

皿液透析装置入口输送点

<0.25EU/ML血透室

10.4细菌内毒素

10.5透析液细菌内毒«<0.5EU/ML血透室

11清洁手术预防用药指标

外科系

11.1I类切口手术抗菌药物预防使用率W30%列

各科室

外科系

11.2I类切口手术抗菌药物预防使用平均天数至1列

各科室

外科系列

11.3I类切口手术术前0.5—1.0小时内给药率工90%各科室

外科系

11.4I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率叁90%

列

科室

仝院临床

危险因素监测率M90%

12科室

13耐药菌监测指标

全院临床

耐药菌监测率叁90%1

13.1不卜室

全院

多重耐药菌感染发现率下降1缶床

13.2不下室

多重耐药菌感染检出率下降全院1侪床

13.3和卜室

全院各

14职业暴露发生率下降

科室

15手卫生指标

手卫生合格率工95%全院各

15.1科室

全院各

15.2手卫生设施完好率工95%

科室

手消毒剂领用量达标达标全院各

15.3科室

全院各

手卫生依从率叁90%

15.4科室

重点部门手卫生依从性各可昌点

15.5100%科卜室

w全院各

15.6卫生手消毒后手表面细菌总数

10CFU/CM2科室

15.7外科手消毒后手表面细菌总数三5CFU/CM2手术室

16消毒灭菌监测指标

使用中的消毒剂浓度监测合格率全院各

16.1100%科室

消毒灭菌设备使用合格率消毒供应

16.2100%中心等

医疗器械消毒灭菌合格率消毒供应

16.3100%中心等

医疗用水使用合格率（血透、手术室、湿化液、口腔全院各

17

科、供应室、内镜室等）100%科室

18环境卫生监测指标

全院各

18.1空气质量合格率工95%

科室

各重点

尘埃离子监测合格率叁95%

18.2科室

全院各

物体表面检测合格率呈95%

18.3科室

19污物污水处理指标

污水排放合格率污水处

19.1100%理站

污水处

19.2处理后污水粪大肠菌群数W500MPN/L

理站

污水处

19.3处理后污水活性氧余量生0.5%

理站

医疗废物安全处置合格率全院各

19.4100%科室

20传染病疫情管埋指标

迟报率W1%全院各

20.1科室

漏报率全院各

20.20科室

全院各

203门诊日志登记率100%

科室

门诊日志、住院登记、传染病登记填写合格率全院备

20.4100%科室

附件2

人民医院医院感染控制质量监测指标类型及表达方式

根据卫生部WST312—2009医院感染监测规范，将针对高危人群、高发部位、重点环

节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，旨在提高医院感染控制工作的内涵质

量，为推动持续改进提供方向与目标。

一、呼吸机相关肺部感染发生率（％。）

对象选择：全院所有使用呼吸机的患指

标类型：过程指标指标改善：比率下降

表达方式：

呼吸机相关肺炎例数

呼吸机相关肺炎发病率X1000

（%。）=所有患者使用呼吸机的总日数

二、导尿管相关泌尿系统感染发病率（%）

对象选择：全院科室使用导尿管较多的患者和ICU使用留置导尿管的患者;

指标类型：结果指标改善：比率下降表达方式:

留置导尿管患者中泌尿系感染

留置导尿管相关泌尿系统感染发病

人数X1000

率

所有患者使用导尿管的总日数

（%u）=

三、血管导管相关血流感染发病率（%）

对象选择：全院ICU或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者定义:

使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：

例/千导管日

指标类型：结果指标

指标改善：比率下降表

达方式:

使用中心静脉置管患者中血流感染

血管导管相关血流感染发病率

____________________________________x1000

（%0）=

所有患者使用中心静脉置管的总日数

四、手术部位感染总发生率（％）

对象选择：全院住院手术患者或部分种类手术的患者指标

类型：结果指标

指标改善：比率下降表达

方式：

手术患者手术部位感染发生例

手术部位感染总发生率（％）=_____________数______________X10（）

同期出院患者手术例数

五、不同感染风险指数手术部位感染发病率（％）

对象选择：仝部住院手术的患者或部分种类手术的患者指标

类型：结果指标

指标改善：比率下降表达

方式:

甘咸萍qa为赧手小皿产成源安指定感染风险指数手术部位感染发病

某感染风险指数「木部位感染发/囱将、一“

病率_______________幽_______________X100

指定感染风险指数手术总例数

六、新生儿患者医院感染发生率（％）

对象选择：新生儿科住院的新生儿患者

指标类型：结果指标指标改善：比率

下降

表达方式:

缸八"木"美”、新生儿患者医院感染发生例数八八

新生儿患者医院感染发生率（％）=一…——X100

同期新生儿患者出院人数

六、与血液透析相关血液感染发生率（％）

对象选择：肾病内科进行血液透析的患者指标类型：结果指

标

指标改善：比率下降表达

方式：

30

与血液透析相关血液发生感染例数

与血液透析相关血液感染发生率（％）=

同期进行血液透析例数

七、医院感染发病（例次）率

定义：医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发

生

医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染,

在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病（例次）率是指住院患者中发

生医院感染新发病例（例次）的比例。

对象选择：全院住院治疗的

患者指标类型：结果指标

指标改善：发病率下降表达

方式：

医院感染新发病例（例次）数

医院感染发病（例次）率=xioo%

同期住院患者总数

九、医院感染现患（例次）率

对象选择：确定时段或时点住院患者。

指标类型：结果指标

指标改善：发病率下

降表达方式：

确定时段或时点住院患者中医院

医院感染现患（例次）率遁型回■通经至

X100%

同期住院患者总

31

十、医院感染病例漏报

对象选择：应当报告而未报告的医院感染病例

指标类型：结果指标指

标改善：漏报率下降表

达方式：

应当报告而未报告的医院感染病例数

医院感染病例漏报率=---------------------------------X100%

同期应报告医院感染病例

九、多重耐药菌感染发现率

对象选择：多重耐药菌感染患者。多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌

（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯

鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）.多重耐药菌感染发现率是

指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的

比例。

指标类型：结果指标

指标改善：发现率下降表达

方式：

多重耐药菌感染患者数（例次数）多重耐药菌感

染发现率=---------------------------------X100%

同期住院患者总数

32

十二、多重耐药菌感染检出率对象选择：多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检

出菌株总数指标类型：结果指标

指标改善：检出率下降表

达方式：

多重耐药菌检出菌株数多重耐药菌感染检出

率二---------------------------------X100%

同期该病原体检出菌株总数

十三、医务人员手卫生依从率对象选择：受调查的医务人员实际实施手工生次数及

应实施手卫生次数指标类型：结果指标

指标改善：依从率增高表

达方式：

受调查的医务人员实际实施手卫生