医院电子病历管理制度

市医院电子病历管理制度

一、目的

为加强电子病历管理，规范电子病历的临床使用，满足

临床工作需求，保障医疗质量与医疗安全。

二、适用范围

全院临床科室。

三、定义

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生

成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，

并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一

种记录3；ord版本下载删除本标记门（急）诊病历和

住院病历。

四、标准规范

（一）基本要求

1.电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的

原则。

2.电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确,

语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、

体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字,

记录时间应当采用24小时制。

3.电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其

它电子医疗记录。电子病历内容应当按照国家卫生计生委《电子

病历应用管理规范（试行）》执行。

门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、1ord版本卜

记炳访记录、化验报告、医学影像检查资料等。

住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、

手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特

殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、

体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

4.为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日

期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号

码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标

识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

5.电子病历的规格、字体、格式由医院按照国家相关要

求进行统一设置，任何科室、个人不得擅自更改。

6.由信息科对电子病历进行安全保护，并实施备份。

（二）身份识别及密码设置

1.在我院的执业医护人员每人均有一个登录电子病历

的唯一号码（即工号），每个职级设置有相对应的记录、审

查、修改的权限C当医务人员登录电子病历系统后，自动显

示该名人员的电子姓名。

2.进修人员、实习人员、规培人员如需设置电子病历

账号时，应提交书面申请由医务科长进行审核，经院领导批

准后方可授予。

3.由医院对每名人员的登录号码设置初始密码，并由

使用人员对密码进行修改，妥善保管，严禁将个人登录信息

泄露给他人；如造成严重后果的，由泄露人员承担相应责任。

（三）复制、粘贴功能的管理

电子病历中不得随意复制、粘姑箕他

人的病历记录资料。

（四）质控管理及数据查询

电子病历中设置环节质控及终末质控，医院设定各质量

管控点，由系统对客观记录及时间管控点进行自动监控以及

人工质控干预。

科室及管理部门可通过电子病历进行相应的数据查询，

并运用查询的数据进行质量管控，查询的内容包括：医疗费

用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控

制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药

监控、药物占总收入比例等。

（五）电子病历的签名管理

1.所有电子病历中涉及的电子姓名，纸质病案必须有

手工签字。待具有法律效力的电子签名系统和时间戳系统功

能建设完善，实现无纸化医疗系统后，行符合规定的电子（数

字）签名。

2.上级医师在审签下级医生书写的病历时，电子病历

对身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操

作人信息。

（六）归档、封存及保存管理

1.电子病历在病人出院后7日内进行系统归档，原则上归

档后的电子病历只能进行查看，下载删除本标记-

进行修改；如因特殊需求，要进行更改时，需向医务科提交

病历召回书面申请，由医务科长审批后，方可进行修改及相

应的操作。

2.如遇争议、纠纷时，由医务科、病案科、律师、当

事方共同封存纸质病历。封存后，由医务科及信息科锁定电

子病历，不得进行任何修改、甚至删除等。

3.II（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间

自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保

存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

（七）电子病案的借阅管理

1.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务

质量监控人员和医疗单位以外的因公临时性调阅（如公检法

部门、医疗保险、患者工作单位、社会福利部门）外，其他

任何机构和个人不得擅自查阅患者的电子病案。

2.其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅电

子病历的，应持单位介绍信向我院医务科提出申请，经同意

并办理相应手续后方可查阅。查阅的电子病历不允许摄像、

拍照等行为。暂不向其他医疗机构及医务人员开放电子借

阅。

3.本院医生可以直接借阅非批量的电子病案，进修生、

实习生如需借阅电子病案，应经带教医师同意并由带教医生

来实施电子借阅申请。

4.电子借阅时间以病案审批通过之日起，系统默认为4

天借阅时间，待超过时间后，电子病历自动更改状态为归档

状态。如需延长借阅时间，可再次提出借阅申请。如遇紧急

借阅的情况，可在提出电子借阅申请后电话联系病案室说明

情况，即可立时获批。

5.任何接触电子病案的人员对电子病案的内容均负有

保密责任，对病人隐私、医疗情况和有关医院医疗、科研方

面等情况要注意保密，不得以任何形式向无关人员透露。如

有私自摄像、拍照以及泄露电子信息的行为，将被取消电子

借阅资格并上报医务科按照相关规定进行处理。因此酿成纠

纷或事故的，将追究当事者的责任。

6.批量借阅电子病案，需上报主管院长同意，并经医

务科长书面批复，方可办理批量借阅。

7.电子借阅流程：①临床医生登录病历质控系统②选择

住院医生工作站③打开住院医生工作站后点选“病历”，在

下拉框中选择“借阅申请”，输入住院号并点击“查询”按

钮，查询到已归档病人病历后，点击上面的申请按钮，输入

借阅起止日期及申请备注理由，点击确定后即可完成电子借

阅申请。病案室工作人员查询到临床科室借阅申请进行审批

后，即可完成电子借阅流程。

五、职责

（一）临床医生：严格按照电子病历的书写要求进行记

录。

（二）科室质量与安全管理小组：对本科室的电子病历

记录质量进行自查。

（三）医疗质量管理部门、医务科：每月负责对电子病

历的书写质量，管理要求进行监督、检查，对违规情况纳入

考核。

六、相关文件

《中华人民共和国侵权责任法》（令（2009）第21号）

《电子病