医院感染管理制度简介

医

院

感

染

管

理

核

心

制

度

目录

一、医院感染管理责任制度.............................1

二、医院感染培训制度..................................2

三、重点部门医院感染管理制度

1、手术室的医院感染管理制度.....................3

2、消毒供应中心医院感染管理制度.............4

3、内窥镜室医院感染管理制度.....................6

4、口腔科医院感染管理制度........................8

5、血透室医院感染管理制度.....................9

6、重症医学科医院感染管理制度................10

7、新生儿病房室医院感染管理制度..............11

8、产房医院感染管理制度.......................13

9、母婴同室医院感染管理制度..................14

10、门诊、急诊医院感染管理制度..............15

11、病房医院感染管理制度.....................16

12、治疗室、处理室、换药室、注射室医院感染管理制度-17

13、感染性病房医院感染管理制度..............18

14、感染性疾病门诊医院感染管理制度..........19

15、检查科医院感染管理制度...................20

四、重点部位医院感染管理制度

1、控制呼吸机有关性肺炎制度..................21

2、控制手术部位感染规章制度22

3、控制泌尿道感染管理制度......................24

4、控制导管有关性血流感染管理制度.............25

五、医院感染病例监测、汇报与控制制度.............26

六、医院感染爆发医院突发事件的监测、上报和控制制度一27

七、抗菌药物合理应用管理制度...................28

八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改善制度一29

九、消毒隔离制度.....................................30

十、消毒药械管理制度................................32

十一、一次性使用无菌医疗用品管理制度............33

十二、手卫生管理制度................................34

十三、生物安全管理制度............................35

十四、医疗废物管理制度............................36

十五、医务人员职业暴露防护制度.................37

十六、医院感染质量控制与考核制度................38

十七、多重耐药菌医院感染防止与控制制度..........39

院感染管理责任制度

1、责任追究制

2、医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一负责人，也是

医院感染管理的第一负责人，应切实履行职责，严防医院感染

爆发。

3、分管院长是医院感染管理的直接负责人，负责组织、协

调监督有关医院感染管理各项规章制度的贯彻，将其纳入医院

质量管理及I关键内容和科室综合目日勺考核之中，常抓不懈，持

续改善本单位医院感染管理工作。

医院感染管理培训制度

1、感染管理科必须制定对本单位工作人员KJ培训计划和考核制度。

2、对全体工作人员进行医院感染有关法律法规、医院感染管理有关

工作规范和原则、专业技术知识日勺培训与考核。

3、加强持续教育和管理，医务人员参与防止和控制医院感染有关知

识日勺持续教育课程，学术活动每年不少于6课时，勤人员每年不少于3

课时，医院感染管理专职人员每年应接受培训H勺时间不少于15课时，医

院感染管理委员会组员应不少于4课时。

4、医疗机构必须对新上岗、进修人员、实习生等进行岗前培训，时

间不得少于3课时，考核合格后方可上岗。

5、医院感染委员会组员、专职人员每年至少接受一次省级以上专业

知识培训。

手术室的医院感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则：消毒灭菌区、生活

办公区与手术区，严格分开。污染区、清洁区、无菌区划分明确，有实

际屏障、专用通道，区域间标志明确；

2、手术间天花板、墙壁、地面无裂隙、表面光滑，无暴露管道等,

室内设备简洁，以满足手术需要为准。

3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手

术间限置一张手术台，在实行器官移植或骨髓移植等手术，需要在一级

尤其净化手术室，抵达10()级净化下进行。

4、净化手术间内空气净化采用层流净化技术，并抵达《医院洁净

手术部建筑技术规范》(GB50333-2023)中的原则。定期更换合格的空

气过滤器，空气应通过过滤、再循环和保鲜。

5、手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染，严格限制进

入手术间的人员数，手术间日勺门应及时关闭。

6、医务人员严格遵守无菌技术操作规程，实行原则性防止，进入

手术室更换手术室专用工作衣、鞋帽、口罩，穿好无菌手术衣日勺医务人

员限制在无菌区域活动。

7、手术室必须通过有效日勺医院感染监测，空气质量控制和环境清

洁管理，以保证手术者的医疗安全。

8、手术室应当与临床科室等有关部门共同实行患者手术部位感染

的防止措施，包括对口勺R勺准备皮肤，有效控制血糖，合理使用抗菌药物

以及防止手术患者在手术过程中发生的低温等。

9、使用后器械进行初步处理，放专用密闭箱待供应室回收。

1()、手术室医护人员在手术过程中必须穿防护用品，以保障医务人

员的职业安全。

消毒供应中心的医院感染管理制度

1、CSSD必须实行集中管理模式，对医院所有反复使用的诊断器械、

物品统一由供应室处理和供应；

2、医院对外来器械日勺使用应建立管理制度，其清洗、消毒及灭菌由

供应室统一处置；

3、消毒供应中心工作人员定期到使用科室搜集使用后的器械、物品。

回收来使用出J器械、物品应使用封闭式出J回收车或者搜集箱，按照规定

出J路线封闭运送；

4、收回H勺污染器械、物品应及时进行清点、核查和记录，尽快进行

去污处理，防止在使用科室清点、核查污染W、J器械物品，以减少交叉污

染机率；

5、周围环境清洁、无污染源、相对独立；不合适建在地下或半地下,

通风采光良好；

6、内部布局合理，分办公区和工作区。工作区域分去污染区、检查

包装区、无菌物品寄存区，三区划分清晰，各区标志醒目，区域间有实

际屏障。实现由污到洁W、J工作流程，不得洁污交叉或物品回流；

7、天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，防止异物脱落。包装间、

无菌物品寄存间安装空气净化妆置，每天工作结束对空气、物体表面等

消毒2次，空气应达H类环境原则；

8、专业技术人员和消毒员应持证上岗。严格执行无菌技术操作规范

和工作原则，具有器械清洗消毒及个人防扩等有关知识，接受有关H勺医

院感染管理知识培训；

9、工作人员进行器械清洗操作时，加强自身防护，严格遵守原则防

止原则，戴口罩、帽子，穿防渗透围裙和袖套；

10、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，

定期对消毒灭菌效果进行监测；

11、认真执行检查制度，多种无菌包应包装完整，注明名称、灭菌

有效日期。负责人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌；

12、严格辨别灭菌与未灭菌物品，定点放置，下收下送车辆洁污分

开，每日清洗消毒，分区干燥寄存；

13、特殊污染器械（炭疽、破伤风、气性坏疽等）应单独包装，并有

明显标识，先高水平消毒后再清洗；肮毒体感染病人用后的器械按照《消

毒技术规范》规定进行处置；

14、对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌

医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。一次性使

用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品寄存问；

15、对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测对自身工作

环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对

灭菌后成品的包装。外观及内在质量有检测措施；

16、建立质量控制过程的记录制度，记录应易于识别和追溯。灭菌

质量记录保留的期限应不不大于3年；

17、使用后的一次性无菌物品等医疗废物不得进入消毒供应中心进

行回收和转运处理:

18、配置流动水、洗手液等洗手设施，每一项操作前后应洗手或手

消毒。

内窥镜室医院感染管理制度

1、设置病人候诊室（区）、诊断室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内

镜W、J清洗消毒应当与内镜W、J诊断工作分开进行，清洗消毒室应当保证通

风良好；

2、不同样部位内镜的诊断工作应当分室进行、其清洁消毒工作应当

分槽进行；灭菌内镜H勺诊断应在抵达手术原则出J区域内进行，并按照手

术区域日勺规定进行管理；

3、根据工作需要，配置对应内镜及清洗消毒设备。内镜及附件数量

应当与医院规模和接诊病人数量相适应。使用的消毒剂、自动清洗消毒

器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《消毒管理措施》日勺规定，

一次性使用医疗用品不得反复使用：

4、医务人员应持证上岗，严格执行无菌技术操作规范，具有内镜清

洗消毒方面W、J知识，接受有关出J医院感染管理知识培训；

5、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜

及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱境、宫腔镜和进入破损皮肤、

黏膜日勺内镜附件，如活检钳、高频电刀等必须灭菌；

6、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触日勺内镜及其附件，如喉镜、

气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当抵达高

水平消毒；弯盘一人一用一消毒；

7、灭菌后的附件应当按无菌物品储存规定进厅储存，储柜内表面或

者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

8、每日诊断工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次

消毒；每日诊断工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酣洗槽、

冲洗槽、工作台面、地面用消毒液擦拭并进行空气消毒；

9、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用的必须用无菌水彻底冲洗,

清除残肖沏消毒剂；

10、内窥镜戊二醛消毒剂必须做到每日监测一次和每天使用前必须

监测并记录。每月对灭菌物品进行检测，每季度对消毒效果、环境卫生

学进行监测。

11、工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、

防渗透围裙或外衣、口罩、帽子、手套等；

12、注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒,

消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为

无菌水，每天更换。

13、内镜清洗消毒应有登记，登记内容规范。严禁使用非流动水对

内镜进行清洗；

14、严格按《医疗废物管理措施》规范医疗废物管理，医疗废物交

接有登记；

15、配置流动水、皂液等洗手设施，检查或治疗每一位病人前后应

洗手或手消毒。

血透室医院感染管理制度

1、对透析用水和透析液必须每月进行一次细菌培养，每三个月必须

对透析液和透析用水进行一次内毒素的检测，如存在严重隐患，应当立

即停止收治患者，并将在院患者转出。

2、新入血液透析患者要严格问询病史，进行乙肝、丙肝及艾滋病等

感染有关检查，对于HbsAg、HbsAb及HbcAb均阴性患者应予以乙肝疫

苗日勺接种，对于HCV抗体阳性的患者应深入行HCV—RMA及肝功能指

标的检测，每六个月对透析患者进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染

患者每年进行上述指标的复查。

3、血液透析室各区域划分明确，保持空气清新，地面物体表面保持

清洁，遇污染时及时消毒，清洁区每日进行有效日勺空气消毒，每季度进

行空气物体表面消毒剂和医务人员手检测。

4、医务人员进行诊断操作时，应严格执行无菌技术操作规范，原则

防止和手卫生规范及配置手卫生设施。

5、工作人员每年至少接受一次健康体检，必要时接种疫苗。

6、每次透析结束应更换床单、被单，对透析治疗区内所有物品表面

及地面进行清洁消毒。

7、按照设备规定二个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，每次

消毒冲洗后测定管路中消毒液日勺残留量，确定在安全范围内。

8、透析机使用后进行有效的水路消毒。

9、透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲，隔离使用

需要重新消毒，重新使用消毒的物品应在消毒有效期内使用，超过期限

的应当根据物品特性重新消毒或作为废物处理。

1()、浓缩透析液在规定的有效期内使用，肝素、促红细胞生成素等

药物现用现配。

11、严格执行一次性使用用品的规章制度。

12、医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定分类

和处理，透析用水应排入医院日勺污水系统。

重症医学科医院感染管理制度

严格执行手卫生规范及对特殊感染患者的隔离，严格执行防止、

控制呼吸机有关性肺炎，血管内导管所致血行感染，留置导尿管所致感

染的各项措施，加强耐药菌感染管理，对感染及其高危原因实行监控。

2、重症医学科的整体布局应当使放置病床日勺医疗区域、医疗辅助用

房的区域，污物处理区域和医务人员辅助用房区域等有相对的独立性，

以减少彼此之间日勺干扰和控制医院感染。

3、重症医学科应具有良好W、J通风、采风条件，医疗区域内W、J温度应

维持在（24±1.5）°C左右，具有足够的非接触性洗手设施和手部消毒装

置，单间每床一套，开放式病床至少每二床一套。

4、对感染患者应当根据其传染途径实行对应H勺隔离措施，对经空气

感染日勺患者应当安顿负压病房进行隔离治疗。

5、重症医学科要有合理的包括人员流动和物流在内KJ医疗流向，条

件容许H勺话可以设置不同样H勺进出通道.

6、重症医学科应当限制非医务人员日勺探访，确需探访W、J应穿隔离衣,

并遵照有关医院感染防止控制出J规定。

7、重症医学科的建筑应当满足提供医护人员便利观测条件，在必要

时尽快接触病人日勺通道，装饰必须遵照不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮、

防霉、防静电，轻易清洁和符合防火规定日勺原则。

新生儿病房（室）院感染管理制度

1、新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁

入室。

通过有效的环境卫生学监测，包括新生儿病室空气生物监测、医护

人员手和物体表面消毒剂的监测和医疗设备消毒灭菌等措施，减少发生

感染日勺危险。

新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次

15・30分钟，有条件者可使用空气净化设施、设备。

新生儿病室工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋。

2、新生儿病房按照规定建立新生儿病室医院感染监控和汇报制度，

开展必要的环境卫生学监测和新生儿医院感染目的监测。

针对监测成果，应当进行分析并进行整改。存在严重医院感染隐患

时，应当立即停止接受新患儿，并将在院患儿转出。

3、病室使用器械、器具及物品，应遵照的原则：

（1）手术使用的医疗器械、器具及物品必须抵达灭菌原则;

（2）一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得反

复使用；

（3）呼吸机温化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，

呼吸机管路消毒按照有关规定执行。

（4）蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿经液，一人用后一消毒。

同一患儿长期持续使用暖箱和蓝光箱口寸，就当每周消毒一次，用后终末

消毒。

（5）接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。

如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。

（6）患儿使用后的奶嘴用清水清洗洁净，高温或微波消毒；奶瓶由

配奶室统一回收清洗，高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁

消毒，保留奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。

（7）新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次,

污染后及时更换，患儿出院后床单要进行终末消毒。

4、病室应当根据有关规定建立消毒清洁制度，并按照制度对地面和

物体表面进行清洁或消毒。

医务人员在诊断过程中应当实行原则防止，并严格执行手卫生规范

和无菌操作技术。

发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实行单

间隔离、专人护理，并采用对应消毒措施。所用物品优先选择一次性物

品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用，医务人员在接

触患儿前后均应认真实行手卫生。诊断和持理操作应当以先早产儿后足

月儿，先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分

泌物、排泄物等操作时应当戴手套，操作结束后应当脱掉手套并洗手。

新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有

关规定进行分类、处理。

感染病例监测、汇报与控制制度

一、感染病例监测制度：

(1)医师必须做到凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调

查表。

(2)医师必须掌握医院感染诊断原则，实行前瞻性医院感染监控，

持续性对住院病人实行监控，在全面综合性监测的基础上开展B的性监

测。

二、感染病例汇报制度:

(1)发现医院感染病例时，必须做好病例登记，并于24小时内填写

“医院感染病例汇报卡”上报医院感染管理部门。

(2)当出现医院感染流行趋势时，必须立即汇报。

(3)属于法定传染病时按《传染病防治法》规定上报。

三、感染病例控制制度：

(1)必须严格执行原则防止，执行消毒隔离，无菌技术操作规程等规

章制度。

(2)必须严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和本省《实行(抗菌

药物临床应用指导原则)管理措施》等有关规定，做到对的合理使用抗菌

药物。

(3)发现医院感染病例时，必须及时留送标本进行病原学检查及药敏

试验，并积极救治患者.

(4)必须做好有关消毒隔离工作。

(5)必须遵照手卫生管理。

(6)必须加强全体医务人员职业卫生防护。

(7)必须做好病人、陪客及探视人员口勺管理工作。

(8)全院全体组员必须积极参与防止和控制医院感染知识培训。

消毒隔离制度

1、医务人员必勿:遵守消毒灭菌原则，凡进入人体组织、无菌器官的

医疗器械、器具和物品必须抵达灭菌水平，接触皮肤、黏膜日勺医疗器械、

器具和物品必须抵达消毒水平。

2、多种用于注射、穿刺、采血等有创操作日勺医疗器具必须一用一灭

菌，用过的医疗器材和物品应先污染、彻底清洗洁净再消毒或灭菌。

3、根据物品日勺性能，用物理或者化学措施进行消毒灭菌时应做到：

(1)耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法，手术器具及物品，多种穿

刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌：油、粉、高等首选干热灭菌，不耐

热物品如多种导管、精密仪器、人工移植等可选用化学灭菌法，如环氧

乙烷灭菌等。

(2)消毒首选物理措施，不能用物理措施消毒方可选用化学措施。

(3)化学灭菌或消毒应根据不同样状况分别选择灭菌、高效、中效、

低效、消毒剂，使用前必须理解消毒剂的性能、作用，使用措施影响灭

菌或消毒效果日勺原因等，配置时注意有效浓度，并按规定定期进行生物

和化学监测，理换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品日勺容器进行灭菌

处理。

(4)持续使用口勺氧化湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的

湿化器等器材，必须每日消毒