医院抗菌药物临床应用管理工作实施方案

医院抗菌药物临床应用管理工作实施方案

为进一步巩固抗菌药物临床应用管理工作成效，促进抗

菌药物合理使用，有效控制细菌多重耐药菌株产生，保证医

疗质量和医疗安全，按照《关于进一步加强抗菌药物临床应

用管理工作的通知》的指导精神，制定本院实施方案。

一、工作目标

以《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通

知》及《XXXX年XX省抗菌药物临床应用专项督查专家手册

（试行）》等为标准，结合本院抗菌药物临床应用管理工

作的成效及存在问题，进一步加强抗菌药物临床应用管

理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理

应用水平，尤其是规范清洁手术预防使用抗菌药物的品种

选择与时间，有效遏制细菌多重耐药菌株产生；针对抗菌

药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加

以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作

机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提

高。

二、工作主题

降低全院抗菌药物使用率，提高治疗用抗菌药物使用前

标本送检率，规范围手术期患者抗菌药物使用的品种选择和

时间。

三、组织管理

为加强对此项工作的领导与监管，医院成立抗菌药物临

床应用管理工作领导小组和专家组。（另行下文）

四、工作内容

（一）加强监管，层层落实

1、年初与科室签订《抗菌药物临床应用责任书》，平时

加强监管，年底列入目标管理严格考核，纳入医师、药师职称

晋升、评先评优、绩效考核体系。

2、把抗菌药物临床合理应用作为院长、科室主任，医务

人员医德医风工作质量与业绩考核内容，并作为科室管理、

医师个人处方权授予和再授权考评的重要条件。

3、院长、科主任是抗菌药物临床应用院、科两级管理的

第一责任人，院长与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用

责任书。医院要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医

院管理的重要内容，统筹安排，统思想，提高认识，加强领

导，层层落实责任制，健全抗菌药物临床应用管理制度和监

督机制。

（二）对照标准，严查严控

按照《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》及《2015

年XX省抗菌药物临床应用专项督查专家手册（试行）》，药

剂科要认真总结医院在抗菌药物临床应用过程中存在的问

题，逐一排查，查明原因，继续整改，加大检查与处方点评力

度，使抗菌药物喷床应用主要指标控制在合埋范围之内.

（三）强化落实，分级管理

院药事管理委员会应按照XX省《抗菌药物临床应用分

级目录》结合本院实际情况，继续健全抗菌药物临床应用分

级管理制度与考评方案，组织开展临床医师和药师对抗菌药

物临床应用培训考核，特别对新入职临床医师和药师的培训

考核,授予合格者相应级别抗菌药物的处方权、调剂权。严格

按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，明确非限

制使用、限制使用和特殊使用抗菌药物临床应用权限和程序。

（四）合理用药，保证安全

1、按照卫计委规定，医院抗菌药物不超过35种，因特

殊感染患者治疗需求，需使用采购目录以外抗菌药物的，可

以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明

申请购入抗菌药坳名称、剂型、规格、数量、使用对象和使

用理由，经医院药事管理委员会讨论通过后，由药剂科临时

一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程

序不得超过5次°如果超过5次,应列入抗菌药物采购目录。

调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

类别要多元化，同类产品选择主流产品，经典品种头抱嗖

琳、头匏吠辛、头泡曲松、克林霉素原则上必须配备（SMZ/TMP、

唉喃妥因、青霉素G、羊星青霉素、5-氟胞喀咤可不计在品

种数内）。

2、进一步落实处方点评制度，临床药师制度、抗菌药物

分级使用管理制度，抗菌药物处方动态监测和超常预警、干

预制度。各科室要严格控制抗菌药物占药品用量的比例，住

院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物外方

比例不超过20%,急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%,抗

菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；住院患者I类切口

手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时，

时间不超过24小时。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比

例不超过30%,其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、

甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术等原则上不预防使用抗菌药

物。

3、积极开展临床药师工作，充分发挥临床药师对临床医

师合理用药的指导作用，促进全院合理用药和用药安全。

（五）定期点评，奖惩分明

医务科、药剂科、院感科要按照医院本年度工作要求，定

期开展对抗菌药物临床应用监测，每月进行抗菌药处方点评,

抽查25%具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行

点评，每名医师不少于50份处方，重点抽查外科、呼吸内

科、危重病人以及I类切口手术。对不合理使用抗菌药物前

10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和

医务人员绩效考核重要依据。对用药不合理的科室，医院对

科室负责人实行问责制。对用药不合理的医生，医院要通过

警告谈话、不良医疗行为记分、限期改正、限定处方权、取

消处方权等方法及时干预。对严重违规使用药品的医生医院

要进行处方权否决制，对在抗菌药物应用中表现突出、成绩

优异者给予表彰、奖励。

L对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情

况进行每月排名并予以医院内公布。

2.对发现药品促销、使用频率异常、连续3个月使用量

排名第一及滥用的抗菌药物停止使用。

3.医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻

微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重（两次以上），

造成不良影响者，除通报批评外，扣发当月绩效工资200元；

因不合理使用抗菌药物引发医疗纠纷造成的赔偿，按有关规

定另行处理。

4.科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不

合理使用抗菌药坳现象比较严重的科室，科主任负有管理责

任，除全院通报批评外，扣除当月科主任职务补贴200元。

5.凡受到上述处理的医师个人和科室该年度内取消评

先评优。

（六）送检菌样，科学用药

临床医生要提高对住院患者接受抗菌药物治疗前微生

物检验样本送检，其送检率分别为：使用非限制级抗菌药物

不得低于30%；使用限制级抗菌药物不得低于50%；使用特殊

级抗菌药物不得低于80%；严格根据临床微生物标本检测结

果合理选用抗菌药物。院感科、检验科、药剂科、医务科开

展细菌耐药监测工作，每季度发布细菌耐药信息，建立细菌

耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。

（七）针对问题，重点整治

根据医院抗菌药物临床应用中存在的问题，管理的重点

和目标一是切实降低全院抗菌药物总使用率，使各类指标控

制在卫计委发布方案确定的指标内；二是有效规范清洁手术

切口围手术期抗菌药物使用的品种选择和时间，严格管控手

术治疗过程的感染，摒弃逢手术必用抗菌药物的陈旧观念,

做到科学、合理、有效使用抗菌药物；三是规范特殊使用级

抗菌药物会诊人员资质认定，门诊不使用特殊使用级抗菌药

物。

五、工作方式

认真反思本院抗菌药物临床应用管理工作的成绩与问

题，各科室开展自查，由医院药事委员会和抗菌药物临床应

用管理工作领导小组牵头，全院参与，认真总结，吸取经验,

继续排查梳理抗菌药物临床应用中存在的问题，边查边改,

并将自查自纠工作贯穿始终。

按照本实施方案的精神，持续开展抗菌药物分级管理、

购用管理、医师知药师资质管理、细菌耐药监测、处方点评

工作。降低住院和门（急）诊抗菌药物使用率，降低I类切口

手术抗菌药物预防使用率，规范使用品种和时间，提高接受

抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。根据医院工

作实际，不定期对全院整治情况进行自查、小结和评估，针

对问题重点突击整治。

六、工作要求

（-）精心组织，共同参与

院长、科主任是医院抗菌药物临床应用院、科两级的第

一责任人。分管院长要具体抓好分管科室抗菌药物临床应用

与管理工作。要从维护人民群众利益的高度出发，充分提高

合理使用抗菌药物重要性和必要性的认识，切实加强组织领

导，精心组织，周密安排，强化责任，层层落实，人人参与，

切实采取有效措施，抓重点、抓难点、抓落实，确保抗菌药

物临床应用管理工作的顺利开展。

（二）强化培训，务求实效

医务科、药剂科、院感科要按照本方案提出的目标与要

求，各司其职、密切配合，仔细剖析，准确、适时掌握医院

每个时期、每个部门抗菌药物不合理应用的突出问题和环节,

通过完善、健全、落实制度，强化对临床医务人员的教育培

训和诊疗行为监管。突出难点，抓好重点，以点带面，点面结

合，务求收到实效。药剂科要把今年的临床药师工作重点放

在指导与审查临床医师合理用药上，做到抗菌药物的合理使

用。

（三）加强监管，严查问责

加大对抗菌药物不合理使用的查处力度，对存在抗菌药

物临床应用不合理问题严重的科室和医师，要视情节轻重,

给予相应处罚；拒绝整改的，要使用处方权否决制，并给予

相应经济处罚