医院感染监测管理制度排试

医院感染监测管理制度（试行）药物的敏感性

1.医院感染管理科必须定患者开展医进行监测。

院感染监测，5.根据医院的特点、医院感染的重点

以掌握本院医院感染发病率、多发部位、和难点开展目

多发科室、高危标性监测。

因素、病原体特点及耐药性等，为医院感6.对重点部位医院感染（呼吸机相关

染控制提供科学性肺炎、留置

依据。导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血

2.医院感染管理科应当采取前瞻性监行感染、手求部

测方法进行全位感染）制定监控流程并组织实施。

面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、7.消毒灭菌效果的监测：

分析与评估，医院必须对消毒、灭菌效果定期进行

每季度向院长，医院感染管理委员会书面监测。灭菌效果

汇报和反馈。7

3.每年应开展医院感染的现患率调

查，掌握医院感

染的现状；根据监测资料评估，开展医院

感染漏报调查，合格率必须达到100%,不合格物品不得

调查样本量应当不少于每年监测人数的进入临床使用部

10%,漏报率低于门。监测方法执行《医疗机构消毒技术规

10%o范》（2012版）。

4.对医院感染病原体分布及其抗感染凡进入人体无菌组织、器官或接触破

损皮肤、粘膜的应当及时进行监测。监测方法及卫生标准

医疗用品，应当符合《医院消毒卫生标准》。应当符合国家规

8。血液透析室：定”

必须每月对透析用水和透析液进行监8

测。当疑有透析

液污染或严重感染病例时，应当增加采样

点，如原水口、医院感染暴发报告与控制制度

软化水出口、反渗水出口、透析液配液口（试行）

等，并及时进行1.临床科室短时间内发现3例以

监测。当检查结果超过规定标准值时，须上i含3例）同种

再复查。部位、同种症状的医院感染病例，

9.环境卫生学的监测：应当立即由科主任或护

包括对空气、物体表面和医护人员手士长报告医院感染管理科，并立即

的监测。手术室、采取控制措施。

重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病2.出现医院感染暴发或疑似暴发

房、骨髓移植病时，医院感染管理

房、血液病房、血液透析室、消毒供应室科应立即报告医务部，由医务部上

灭菌物品存放区、报主管院长及医院感染

治疗室、换药室等重点部门均应当进行环管理委员会主任委员。

境卫生学监测。］3.医院感染管理委员会主任委员

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生接到报告后，应立

学因素有关时，即向相关职能科室通报，及时采取

应急处置措施。9

4.当发生5例以上疑似医院感染

暴发或3例以上医

院感染暴发时，医院应于12小时内

向自治区卫生厅及自置预案，采取有效控制措施，防止硬

治区疾病控制中心报告。延：

5.当发生10例以上的医院感染7.1查找感染源：医院感染管理

暴发、发生特殊病原科、检验科应对感染

体或者新发病原体的医院感染、可病人、接触者及可疑环境、物品等进

能造成重大公共影响或行病原学检查。

者严重后果的医院感染时，医院应7.2分析引起感染的因素：对感

丁2小时内向自治区卫染病人及相关人群进

生厅及引台区疾病控制中心报告。行详细流行病学调杳。调查感染病

6.发生的医院感染属于法定传染人及周围人群发病情

病的，按照《中华况、分布特点并进行分析，根据疾

人民共和国传染病防治法》和《国病的特点分析可能的感

家突发公共卫生事件应染途径，对感染病人、疑似病人、

急预案》的规定进行报告和处理。病原携带者及其密切接

).出现医院感染暴发或疑似暴发触者进行追踪调查，确定感染途径。

时，医院感染管理7.3对感染病人积极实施医疗救

委员会必须及时组织人员启动医院治及隔离管理，控制

感染暴发事件应急处感染源。

7.4切断感染途径：在确定感染

暴发的传播途径后，告，应及时组织相关部门协助医院感

对感染源污染的环境采取正确有效染管理科开展调查与

的消毒处置措施。控制工作，并从人力、物力和财力

7.5对易感人群实施保护措施。方面予以保证。各职能

必要时对易感病人隔部门与临床科室应当对医院感染暴

离治疗，甚至暂停接收新病人。发的调查处置工作予

7.6在调查处置结束后，书面形以积极配合，不得拒绝和阻碍，不

成调查处置报告，记得提供虚假材料，认真

录暴发经过，调查步骤和所采取的落实医院感染暴发应急处置措施。

控制措施及其效果，并附则：本制度中下列用语含义：

分析此次调查的经验与不足。及时1.医院感染：指病人在医院内获

总结经验教训，制定今得的感染，包括在

后的防范措施。住院期间发生的感染和在美院内获

日.任何科室和个人对医院感染得、出院后发生的感

暴发事件不得瞒报、染，但不包括入院前已开始或者入

缓报和谎报。院时已处于潜伏期的感

9.主管院长及医院感染管理委员染。医院工作人员在医院内获得的

会主任委员接到报感染也属于医院感染。

102.医源性感染：指在医学服务中，

因病原体传播引

起的感染。

3.特殊病原体的医院感染：指发医院感染预防与控制实用指南要

生甲类传染病或依求，将医院环境分四

照甲类传染病管理的乙类传染病的区：

医院感染。A区一一低危险区：不接触患者

4.医院感染暴发：指在医疗机构的区域，如行政管理

或其科室的患者中，部门，图书馆、家属区等。

短时间内发生3例以上同种同源感B区中等危险区：普通的病

染病例的现象。房i非感染病患者，

5.疑似医院感染暴发：指在医疗非高度易感患者的病区）、普通门诊

机构或其科室的患等，清洁的方法不能

者中，短时间内出现3例以上临床增加灰尘。不推荐干式打扫或吸尘

症候群相似、怀疑有共清洁机。去污剂使用可

同感染源的感染病例；或者3例以提高清洁的质量。若有肉眼可见的

上怀疑有共同感染源或血液、体液污染的区域

感染途径的感染病例现象。在清洁前先消毒。

11c区—高危险区：感染疾病科

（门诊、病房）等。

使用清洁剂或消毒剂溶液进行清洁，

医院消毒制度（试行）每个房间有单独的清

一、医院环境分区洁用具。

1.根据患者获得感染的危险程D区极高危险区：高度易感

度，按世界卫生组织患者的区域（保护性

隔离）或监护区域，如手术室、产房、及洁净辅助用房的等级标准（空态

重症监护病房、早或郛态）要求执行，静

产儿室、创伤病房和血液透析病房等。态空气中的细菌菌落总数14cfu/

使用清洁剂或消毒（30min•直径9cm平皿）；

液进行清洁或独立的清洁用具。物体表面菌落总数W5cfu/cm2；

B区、C区、D区的所有物体表面II类：非洁净手术部（室卜非洁净

和所有卫生间都应每骨髓移植病房、产

日清洁。房、导管室、新生儿室、器官移植

2.医院不同区域的洁净度要求：病房、烧伤病房重症监

12护病房、血液病病区空气中的细

菌苗落总数W4

cfu/（15min•直径9cm平皿）。物体

表面菌落总数W

按卫生部《医疗机构消毒技术规5cfu/cm2；

范》，（2012）要求分III类：儿科病房、母婴同室、妇

为3类：产科检查室、人流室、

I类：洁净手术部（室）和其他洁净治疗室、注射室、换药室、输血科、

场所；空气中的消毒供应室、血液透

细菌苗落总数要求应遵循G6析中心（室卜急诊室、化验室、各类

50333-2Q02《医院洁净手术普通病室、感染疾

部建筑技术规范》中洁净手术室的病科门诊及其病房空气中的细菌菌

等级标准（空态或静态）落总数W4cfu/（5min,

直径9cm平皿）。物体表面菌落总数器由高强度紫外线灯和过滤系统组

WlOcfu/cm2；成，可以有效地滤除

3、医护人员手卫生标准，卫生手空气中的尘埃，并可将进入消毒器

消毒，监测的细菌的空气中微生物杀死。

苗落总数应lOcfu/cm2：外科手消按产品说明书安装；使用并设置消

毒监测的细菌菌落总数毒时间。I【类环境均

应W5cfu/cm2。洁净手术部（室）医为有人房间，不得采用对人体有害

护人员手卫生标准应的消毒方法；空气净

W5cfu/cm2<.化设施需定期维护，保持清洁，尤

13其是过漉网的清洁。