医院感染管理第一季度简报

XX医院

医院感染管理

工作简报

第一季度

错误!未找到引用源。

目录

一、督导日期

二、督导内容

三、督导检查结果

（一）消毒隔离

（二）无菌技术

（三）医疗废物管理

（四）手卫生

（五）防护用品管理

（六）多重耐药菌防控管理

（七）感染高风险风险评估管理

（八）院内散发病例管理

（九）院感手册记录情况

四、原因分析

五、整改措施

六、第一季度医院感染病例监测分析报告

七、第一季度手术切口感染监测报告

八、第一季度骨科手术部位感染目标性监测报告

九、第一季度ICU目标性监测结果分析报告

十、第一季度细菌耐药性监测分析报告

十一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果分析报告

十二、一次性医疗用品、消毒产品抽检情况汇总报告

十三、第一季度职业暴露汇总分析报告

十四、2020年第一季度手卫生督导检查总结报告

第一季度医院感染管理简报

一、督导日期：2020年01月01日-2020年3月31日

二、督导内容：手卫生、医疗废物、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌的管理、一次性无菌

物品及消毒产品全程管理、防护用品管理、院感散发病例管理、感染高风险风险评估管理、

院感手册记录情况

三、督导检查结果：

（一）消毒隔离：

亮点：科室配置含氯消毒液浓度均合格，能够严格按要求进行空气及物体表面的清洁消

毒。

存在问题：

1.个别科室存在使用中消毒液未注明开启时间，未及时加盖（骨二科、内分泌科、病理

科、NICU、眼科门诊、泌尿外科、普外科一区、神经内三区、针灸科）；

2.未严格进行空气及地面消毒，存在拖把未保持干燥及空气消毒机未通电消毒（供应室、

神经内一区）

3.供应室无菌物品存放间未及时关闭门窗；

4.重复使用的医疗器械消毒不规范，使用戊二醛浸泡消毒，防护用品使用后未规范清洁

消毒（口腔门诊、眼科门诊、五官科、手足显微外科）。

（二）无菌技术

亮点：无菌物品与清洁物品放置规范，无过期使用一次性医疗用品，医护人员能够严格

执行无菌操作规范c

存在问题：

1.无菌无菌操作不规范，无菌物品开启时间过期，进行静脉注射操作时未使用无菌治疗

盘及治疗巾（内镜室、口控门诊、NICU、眼科门诊、五官科）；

2.使用后的一次性无菌物品如针管未及时处置、儿科使用备皮刀存在重复使用现象（儿

科东四、眼科门诊）;

（三）医疗废物管理：

亮点：大部分科室医疗废物分类清楚、处置规范、交接记录及时。

存在问题：

1.医疗废物未使用专用桶（胸外科）；

2.医疗废物混放、超3/4满、未正确使用利器优（产房、呼吸内二区、NICU）

3.个别科室出现交接记录不及时，出现漏登记交接时间及漏签名情况（病理科、血库）;

4.使用后血袋处置不规范，未放置在医疗废物专用袋内（普外科二区、消化内科）。

（四）手卫生：

亮点：院感重点科室手卫生执行情况较前提高，查看院感管理手册，院感监控人员能够

及时进行科室内手卫生自查。

存在问题：部分科室手消毒剂存在开启时间过期现象（骨二科、普外科一区）。

（五）防护用品管理：

亮点：大部分科室配置合格防护用品并能够正确佩戴防护用品；

存在问题：使用后的防.护面罩未及时清洁消毒，存在血迹（口腔门诊）。

（六）多重耐药菌防控管理：

针对耐药菌患者科室做到加强管理，通过现场查看及提问发现均能够熟练掌握多重耐药

菌患者隔离防控措施，并能通过院感系统网络上报,仅存在心内科一区未落实部分防控措施。

（七）感染高风险风险评估管理：

通过现场提问，科室人员能够及时填写、及时评估，通过提问大部分人员能够掌握科室

高风险项目，并能够落实各项措施。

（八）院内散发病例管理：

院内散发病例较前填写完整，大部分网络上报及时，抽查医生网络上报演示正确率为

96%,科室能够及时登记、汇总、分析。

（九）院感手册记录情况

科室院感手册填写情况多数科室能够做到科室有自查、培训，对存在的问题有分析、改

进及追踪评价等；

四、原因分析:

五、整改措施：

1.院感办已给于现场反馈督导内容，限期整改，对未在限期内整改的问题，交于质控办,

联合质控办给予再次督导，发现问题按照医院千分制考核标准与绩效挂钩。

2.拟定于4月初展开院感监控医生、护士会议将上述问题给予反馈，并给与培训，将课

件放置在“0A”系统，要求科室内再次培训。

3.要求科室认真学习医院感染管理知识手册内医院消毒隔离制度及治疗室消毒隔离制

度。

4.加强医疗废物管理，严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，严密封装，严格

交接，做好登记管理工作；

5.院感办将针对以以上问题给予再次追踪。

第一季度医院感染病例监测分析报告

第一季度院感办对住院患者采取抽查的方法，由临床医师发现医院感染病例，主管医师通过

院感网络系统上报，院感办核查，确认，现将感染病例监测进行统计汇总如下：

科室名称同期感感同期住下胃手上

感感染日感染泌血

住院染染院患者呼肠术呼□其

染例次例次发尿液

患者人例住院日吸道切吸腔他

率%率%病率%n道

人数数数总数道□道

10820.7

全院合计86870.8857851.003357223521

99

ICU27610.410.45491.81

0.1

产科二650110.1527050.371

5

0.1

产科一642110.1624720.401

6

1.8

儿科西一278551.8015943.1423

0

耳鼻喉二74490

耳鼻喉一99704

0.9

妇科309330.9717031.76111

7

0.5

骨外科二173110.5818430.541

8

0.6

骨外科三149110.6715530.641

7

骨外科一1561490

呼吸内二1181169

呼吸内科5935803

2.9

急诊ICU34112.942543.941

4

1.5

急诊病房65111.543213.121

4

康复医学37952

口腔科40252

泌尿二区116803

泌尿一区79488

内分泌血1.8

164331.8316861.7812

液3

2020年第一季度各科室感染率见下图:

感染率％

8n

加

宓

S“

—

—

—

“

太o

东

必

一III

欷

llK11I欷

1|蕃

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东

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意

M搬M<

谈

枷

也

驷

叫

W-W-济

第一季度每月感染率见下图:

感染率％

第一季度医院感染部位构成比见下图:

2020年第一季度共出院病人10829人，感染人数是86人，感染率是0.79如感染例次

87例，例次率是0.8机与上季度感染率(1.1$)和去年同期感染率(0.81%)相比，感染率

下降，未发现漏报情况。

上呼吸道感染35例：下呼吸道感染35例：胃肠道感染7例：泌尿道感染3例：手术切

口感染2例；口腔感染2例；血液感染2例；其他1例，(神经内一科出现一人感染两个部

位：血液感染和泌尿道感染)：本季度呼吸道感染占首位。

原因分析：

1.在院内感染病例中，呼吸道感染共7()例，下呼吸道和上呼吸道持同等水平，多分布

在儿科、神经内科、心内科、消化内科，大部分为婴幼儿和老年病人，大多原因是自身抵抗

力下降的各种疾病情况；再者由于天气寒冷，未能做到及时开窗通风，病室内空气污浊等诱

发呼吸道感染。

2.胃肠道感染7例和口腔感染2例均发生在儿科，考虑儿童免疫机制较差;周围环境清

洁消毒不到位，造成交叉感染。

3.泌尿道感染3例中，全是插导尿管病人，与侵袭性操作，有密切关系。

控制措施：

1.要求病室内每日定时通风，保持病室内空气新鲜。加强各种管路的消毒管理，规范侵

袭性操作。

2.保持周围环境清洁，周末消毒彻底到位。

3.规范应用抗菌药物，对症治疗。

4.对病人及家属做好卫生宣教。

第一季度手术切口感染监测

2020年1—3月份院感办专职人员和临床医生相结合的方法，参照卫生部颁法的《医

院感染诊断标准》及《外科手术部位感染预防与控制技术指南》，对全院手术部位切口感染

情况进行监测。

通过观察患者的手术部位感染症状与体征，并进行的必要的辅助检查，本季度共行

手术1965例，发生手术切口感染2例，总感染率0.1%,感染的2例手术均为II类切口，II

类切口感染率0.17%o各科室手术详细情况见下表：

手术例数感染例数感染率先

总计

科室名称1IIIIIIIIIIIIIIIII

产科二区267267

产科一区239239

耳鼻喉二病

45243

区

耳鼻喉i病

532501

区

妇科2161819810.5

骨外科二病

124124

区

骨外科三病

99963

区

骨外科一病

11911()81

区

口腔科3716183

泌尿二病区521537

泌尿一病区271116

普外科二病

125732527

区

普外科三病

541

区

普外科四病

10613

区

普外科五病

221525

区

本季度感染2例手术，比上季度减少2例，通过对2例手术的访谈调查2例手术的感染

口期、手术房间、阳性菌种类未发现医院感染手术切口聚集性事件。

本季度感染率与去年同期和上季度相比见下图：

1.40%

1.20%

1.00%

0.80%

0.60%

0.40%

0.20%

去年同期2016第四季度2017年第一季度

■I0.29%0.00%0.00%

■II0.35%0.17%0.17%

■m1.00%1%0.00%

I类手术连续两个季度无感染病例发生，说明科室内通过学习预防手术切口感染措施和改

进了植入物的包装灭菌方法等，在控制感染方面取得了一定成效。

感染病例病情回顾：

患者20201454,患子宫肌瘤行阴式子宫肌瘤挖除术，术后3天，患者体温38.4℃,阴

道少量流血，有感染迹象，用头抱噗林、甲硝噗抗感染治疗两天，体温正常，腹部无压痛反

跳痛，阴道无渗血渗液，术后7天康复出院。

患者202002796,脐疝8年，嵌顿10小时，糖尿病史2年。行嵌顿性脐疝松解修补术,

术后第6天刀口稍红肿局部压痛，医生换药时见刀口下方积液并刀口感染，将局部拆线引流

出脓性渗液，给予纱布条引流，美洛西林钠抗感染治疗，术后第8天刀口感染情况好转，术

后第13天康复出院。

以上2例手术切口感染部位均为浅表切口感染，均未送手术切口分泌物微生物培养。

手术切口感染原因考虑与病人自身免疫力有关，也与医生手术时和术后换药时的操作有

密切关系。

建议：

1.重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡,贫血、蛋白血症、控制血糖等。

2.医生要定时观察手术切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报

告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。

第一季度骨科手术部位感染目标性监测

2020年1—3月通过院感办专职人员与骨科医生相结合的方法，按手术名称分类，把每

例手术的持续时间、麻醉评分（ASA）、切口类型三项分别评分，各分值相加得出该例手术的

危险指数，然后分类统计分析。共监测骨外科三个病区8类手术192例，无手术切口感染发

生。

一、调查对象

根据《外科手术部位感染监测方案》，调查了2020年第一季度所有下表中的8类手术。

收集相关信息，查阅以往手术病例复诊、随访情况资料，出院患者未发现手术切口感染情况。

二、监测反馈

（-）骨科2020年第一季度手术部位感染发病率

手术名称监测台数手术部位感染数发病率（%）

骨外科关节置换术3500

股骨骨折内固定术1300

腰椎手术1200

胫腓骨骨折内固定术1310

肱骨骨折内固定术1700

尺槎骨骨折内固定术400

锁骨骨折内固定术900

内固定物取出术8400

合计19200

（二）不同危险指数手术部位感染发病率

手术后感染

手术名称危险等级监测台数感染率（%）

例次数

02600

关节置换术

1900

01000

股骨骨折内固定术

1300

0900

腰椎手术

1300

01000

胫腓骨骨折内固定术

1300

01300

肱骨骨折内固定术

1400

0300

尺槎骨骨折内固定术

1100

01100

锁骨骨折内固定术

1300

06300

内固定物取出术

12100

（三）外科医师感染发病专率为“0”

（四）不同危险指数发病专率为“0”

（五）平均危险指数、医师调正感染发病专率:

危险指数等级、台数

医生工号平均危险指数调正感染率

01

84201119120.380

8420082260.210

122075710.250

0420091940.170

0320291430.170

962013650.450

1290221120.150

902001610.140

9920021220.140

8820051020.160

062031720.220

152073610.140

08081210.330

08002210.330

152085420.330

合计147450.26—

通过对第一季度的手术切口目标监测可以看出，本季度虽然因处于春节期间，择期手术

增多，特别是“内固定物取出术”单项手术例数接近总手术例数的一半，工作量增加的情况

下，本季度目标性监测的八类手术无一例感染，说明至三级医院达标后，我院三个骨科病区

医生在无菌操作、围手术期管理等方面都有了很大进步。

三、围手术期抗生素使用情况

100%100%

■抗菌素使用率

因骨科手术涉及到有植入物创伤较大，抗生素使用比例较高，与关节置换术大部分是

老年患者，身体基础条件差有关，一般手术时间短，损伤较小的手术使用率较低。抗生素使

用中，个别药物品种选择不正确，还有个别病例无指证情况下使用时间超过了24小时，以

上问题作为下一季度监测重点，努力做到围手术期预防使用抗生素规范化。

第一季度ICU目标性监测结果分析

重症监护病房（ICU）是发生医院感染的重点部门，为有效预防和控制ICU内医院感染，

我院感染管理专职人员与ICU兼职感控人员密切配合，对ICU开展了目标性监测，现将2020

年第一季度监测结果分析如下。

一、数据与方法

1.监测对象：2020月。1月01口-2020年3月31口所有入住ICL•的患者，并对转出ICU的患者

有专人到相应科室随诊48小时。

2.监测方法：每日对ICU进行调查，填写ICU患者日志，再将数据汇总，临床病情等级

评定，为了方便每月分4次（每周一次），对当时住在ICU的病人按ICU监测病人临床

病情分类标准及分值进行病情评定。在每次评定后记录各等级（A、R、C、D及E级）的

病人数。在评定时，按当时病人的病情进行评定，与过去的情况以及将来要出现的情况无关。

3.诊断标准：按照2coi年原卫生部颁布的《医院感染诊断标准》（试行）。

二、结果

1.第一季度住在ICU的人数254人，总住院天数为549天，平均住院2.16天，院内感染1

人，1例次。感染例次率为0.殁，其中泌尿道感染1例。

2.本季度发生泌尿道插管相关泌尿系感染1例，感染率为2%。、未发生动静脉置管相

关血流感染及呼吸机辅助呼吸引起的相关肺部感染。具体情况见下表：

日期

1月2月3月第一季度

项目

ICU病例（例次）感染率％001.30.4

ICU患者（例次）日感染率%0007.11.8

平均病情严重程度（分）3.522.773.313.22

调正率％000.390.1

总器械使用率％140.3122.9110.6126.2

尿道插管使用率％90.893.590.191.6

尿道插管泌尿道感染率%。007.82

中心静脉插管使用率％6.32.54.94.5

中心静脉插管血流感染率％00000

呼吸机使用率%43.226.915.530

呼吸机相关肺炎感染率%。0000

3.本季度ICU细菌培养标本送检总数为66份，细菌培养检出株数为35株，细菌培养阳

性检出53机标本来源具体见下图：

4.共检出6例多重耐药菌患者，标本来源于5例痰标本，1例尿标本，其中1例为医院

内感染，5例为社区感染。院内感染铜绿假单胞菌1株。具体见下表：

检出株数感染人数发现率先检率先

产超光谱B-内酰胺酶大扬埃希菌510.4100%

MASA1002于“

三、原因分析

1.调查发现本季度感染情况明显降低，通过走访临床与查看病例发现重症患者•经抢救后

愈后情况不佳者，家属放弃继续治疗情况较多，2、3月平均住院口仅为1.8天左右；

2.针对多重耐药菌患者未做到单间隔离，医疗人员及保洁人员未做到相对固定。

四、整改措施

1.院感办加强督导多重耐药菌的管理，要求科室针对多重耐药局患者做到单间、专人护

理；

2.认真落实呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染、导管相关血流感染的预防与控制措

施，严格无菌操作，做好患者口腔、呼吸道、泌尿道、皮肤等护理；

3.加强仪器物体表面及地面的清洁消毒；

4.严格执行于卫生制度，落实于卫生规范。

第一季度细菌耐药性监测分析

监测时间：2020年01月01日至202()年03月31日

监测范围：住院患者

一、2020年第一季度接收标本数量及检出病原菌的构成比

共接收标本3039份，分离到427株病原菌。其中革兰氏阳性菌193株，占比为4£.2乐

革兰氏阴性菌217株，占比为50.8机真菌17株占，比为饯。见下表

病原菌革兰阳性菌革兰阴性菌真菌

绝对数193株217株17

分离率45.2%50.8%4.0%

二、2020年第一季度病原菌检出种类、数量及构成比

排名依次是：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、表皮葡

萄球菌、肺炎链球菌等等，见下图:

三、2020年第一季度临床标本送检量及病原菌的检出率

临床送检标本仍然以痰液最多，其次为咽拭子、血液、分泌物等；病原菌检出阳性率

从高到低依次是：穿刺液、胸腹水、分泌物(含伤口分泌物)、痰、尿、咽拭子、血。具体

数据见下图:

标本类型

痰液咽拭子分泌物穿刺液尿液腹水

病原菌

大肠埃希/p>

肺炎克雷伯菌32811221

金黄色简萄球菌583372330

铜绿假单胞菌1912113

鲍曼不动杆菌517600

肺炎链球菌1431000

表皮葡萄球菌3210020

肠球菌004452

阴沟肠杆菌731300

从上表可以看出病原菌在不同的感染部位是有所不同的，感染的部位对经验性选择抗菌

药物的影响很大。我们的大夫只有全面了解我院的细菌分布和耐药情况，才能合理成功的选

择抗菌药物。

五、2020年第一季度重点科室标本送检及病原菌检出情况统计见下图:

1400

1200

1000

800/

600/

400.—______________.__

'__________________________■

200II__

0

小儿外神经外ICU儿科儿科1普肿瘤科呼吸内

科科ICU通病区科

■送检标本3413492701283101335

■病原菌检出量19720351381029

■阳性率56%54%41%13%11%10%9%

六、2020第一季度临床科室病原菌的分布统计见卜.图

病原苗佥黄色嗜麦芽案

大肠埃肺炎克铜绿假鲍曼不

葡萄球食假单胞阴沟肠

希菌雷伯菌单胞菌动杆菌

科室菌菌杆菌

1

儿科ICU177323

0

ICU544011

2

呼吸内科02101200

0

神经外科005010

0

普外科3602301

儿科普通病5

197512210

区

0

小儿外科1050200

七、2020年一季度血培养共收到590份标本，检出病原菌41株，其中革兰氏阳性球菌31

株，阴性杆菌10株,,检出最多的为人葡萄球菌13株、表皮葡萄球菌7株、溶血葡萄球菌4

株、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌各2株、嗜麦芽窄食假单胞菌和肠球菌各2株。从数据显示

阳性球菌的检出率较高，从以往经验可推出标本在采集过程中存在着污染现象，因为我们正

常皮肤的表面聚集着大量的阳性球菌，而阴性杆菌极少。所以检出的人葡萄球菌和表皮葡萄

球菌将有60-80%的污染可能。希望临床医务人员在采集血液前一定做好消毒工作。

八、2020第一季度排名前几位检出菌抗菌药物耐药性统计

1.金黄色葡萄球菌对抗菌药物耐药性统计见卜表:

抗生素总数敏感数中介数耐药数敏感为中介％耐药％

青霉素G103301003097

红霉素1031708617084

克林霉素1032008319081

苯畔西林1036713565134

四环素1027302972028

复方新诺明1037902477023

庆大霉素1037861976618

环丙沙星10388878587

莫西沙星103102019901

左旋氧氟沙星10397519451

万古霉素1031030010000

利奈喋烷1031030010000

利福平1021020010000

吠喃妥因86860010000

从上表可以看出金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率达95%以上。对红霉素、克林霉素的

耐药率＞80乳对万古霉素和利奈噗烷的敏感率为100'

2.大肠埃希菌对抗菌药物耐药性统计见下表：

抗生素总数敏感数中介数耐药数敏感先中介外耐药%

氨苇西林901107912088

头抱嗖咻843005436064

氨苇西林/舒巴坦91182152202357

头抱曲松914005144056

复方新诺明914005144056

环丙沙星914005144056

头抱他咤914304847053

头抱毗的914214846153

庆大霉素914504649051

左旋氧氟沙星904154446649

氨曲南905004056044

妥布霉素90412425462728

哌拉西林/他哇巴坦9183269127

头抱替坦9184259225

厄它培南9086139613

阿米卡星9188039703

吠喃妥因37315184143

亚胺培南9189029802

从上表看出，大肠埃希菌对氨茉西林耐药率＞75乐氨节西林/舒巴坦、复方新诺明、头

抱曲松、庆大霉素、头狗他咤、头抱咄后、环丙沙星的耐药率＞50%对左氧氟沙星、氨曲南

的耐药率〉40%.

3.肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药性统计见卜.表:

抗生素总数敏感数中介数耐药数敏感先中介％耐药％

ESBL检测483001863038

复方新诺明483()01863038

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头抱嗖咻472302449051

头抱曲松47260